2022年贫困户入户调查表 .pdf

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1、 1 贫困户入户调查表市镇村表号： W - 501 表制表机关：文号：有效期至： 2016年 月 日问题户主联系家庭人口数人是否知道自己是贫困户1. 是 2. 否是否知道贫困户是怎么确定的 1. 是 2. 否确定贫困户的时间 ( 年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)主要致贫原因1. 因病 2. 因残 3. 因学 4. 因灾 5. 缺土地 6.缺水 7. 缺技术 8. 缺劳力 9. 缺资金 10. 交通条件落后 11.自身发展动力不足 12. 其它请注明是否低保户 1. 是 2. 否家庭全年总收入元家庭全年总支出元帮扶人帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式1. 有 2

2、. 无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1. 扶贫小额信贷 2. 雨露计划培训 3. 易地扶贫搬迁 4. 产业发展 5. 其它请注明 6. 无对帮扶效果的满意程度1. 很满意 2. 满意 3. 基本满意 4. 不满意调查员签名：调查时间：联系：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页 2 低保户入户调查表辉县县赵固 乡镇村表号 ：W - 502 表制表机关：文号：有效期至： 2016年 6 月 30 日问题户主联系家庭人口数人是否知道自己是低保户1. 是 2. 否是否知道低保户是怎么确定的 1. 是 2. 否家庭

3、享受低保补贴人数人人均享受低保政策补贴标准元确定低保户的时间 ( 年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)享受低保政策时间 ( 年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)纳入低保的主要原因1. 因病 2. 因残 3. 因学 4. 因灾 5. 缺土地 6. 缺水 7. 缺技术 8. 缺劳力 9. 缺资金 10. 交通条件落后 11. 自身发展动力不足 12. 其它请注明家庭全年总收入元家庭全年总支出元是否参加新型农村合作医疗1. 是 2. 否是否参与大病医疗保险 1. 是 2. 否是否有因贫辍学的学生 1. 是 2. 否是否危房户 1. 是

4、2. 否调查员签名：调查时间：联系：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页 3 驻村第一书记情况调查表县乡镇村表号： W - 503 表制表机关：文号：有效期至： 2016年 6 月 30 日一、基本信息: 性别: 年龄: 文化程度 : 派驻单位 : 二、驻村工作情况每月驻村时间 : 1. 无天以下天天以上是否贫困户帮扶责任人 : 1. 是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 : 1. 是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1. 是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划: 1. 是 2. 否是否指导村“两委

5、”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设 : 1. 是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度: 1. 很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意被调查人签名：调查员签名：调查时间：联系：联系：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页 4 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页5 扶贫项目开展情况调查表县乡镇村表号： W - 504 表制表机关：文号：有效期至： 2016年 6 月 30 日项目名称实施时间资金到位时间主要建设内容投资额到位资金万元项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数个受益人数人户均增收元被调查人签名：调查员签名：调查时间：联系：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页