老年人健康管理记录表.docx

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1、老年人健康管理记录表 云南省老年人中医药健康管理服务记录表 姓名：性别：年龄：岁联系电话：编号：- 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/ 从来没有) 很少 (有一点/ 偶尔) 有时 (有些/少数 时间) 经常 (相当/多数 时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳 动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低

2、沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m） 1 (BMI24) 2 (24BMI 25) 3 (25BMI 26) 4 （26BMI 28） 5 (BMI28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃

3、脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝 关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天 的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年2次 2 一年感冒2-4 次 3 一年感冒5-6 次 4 一年8次以上 5 几乎每月都感 冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次

4、 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在 没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤 的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑

5、点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围 105cm， 3.15尺 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不 喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

6、（如果自我感觉不清楚可由调 查员观察后填写） 1 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 体质 类型 气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质 体质辨识 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 倾向是 1得分 2. 是 3. 基本是 最终体质辨识的结果 中医药保健指导内容 从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位

7、保健等方面给予调理体 质为主的保健指导。 填表日期年月日医生签名 表2 体质判定标准表 体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加之和11 分 是 各条目得分相加之和为 910分 倾向是 各条目得分相加之和8 分 否 平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1

8、5，24，33，42，51）各条目得分相加之和17 分，同时其他8种体质得 分均8分 是 各条目得分相加之和17 分，同时其他8种体质得 分均10分 基本是不满足上述条件者否 2.注意事项 （1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。 （2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“”。如出现规律性选项等情况，需要核实。 （3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即15，24，33，42，51）。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他

9、8种体质得分均10分。当每种体质得分相加均8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。 （4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“-”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。 （5）健康指导方法，根据体质辨识的不同结果给予相对应的指导内容，医师在做具体指导的同时给管理对象一份纸质的健康处方（每种体质的健康指导内容）。 （6）此表结合健康档案及原来的老年人健康管理服务记录表使用，今后如果制作新的健康档时可将此表内容纳入一并制作。 用16A的纸 糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管理中医体质表200份