麻醉分级授权管理制度守则.docx

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1、麻醉分级授权管理制度守则 麻醉医师资格分级授权管理制度 （一）麻醉的分级与分类 1参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I级 ASA分级标准： 级：体格健康，各器官功能正常，无精神疾病等。 级：除外科疾病外，有轻度系统性病（如轻度哮喘），功能代偿健全。 级：有明显或严重的系统性疾病（如充血性心力衰竭），体力活动受限，但尚能应付日常活动。 级：严重的系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。 级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术 急诊手术加“E”表示 2麻醉分类标准 麻醉权限分类分为I至IV级，具体麻醉权限说明如下。 麻醉权限说

2、明 I级麻醉权限：在上级医师指导下实施ASA级择期及急诊普外科、骨科、妇产科、泌尿科、耳鼻喉科普通手术的麻醉（适用于3年以下住院医师）。 II级麻醉权限：在上级医师指导下实施ASAIII级择期普外科、妇产科、骨科、泌尿科、耳鼻喉科普通手术病人的麻醉及ASA级各科急诊病人的麻醉（适用于3年及以上住院医师）。 III级麻醉权限：可独立实施择期ASA级病人的麻醉、小儿麻醉、脑肿瘤手术的麻醉、显微颅脑外科手术的麻醉、胸科手术的麻醉。在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉，如：控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，合并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。参加疼痛治疗的工作（适用

3、于主治医师）。 IV级麻醉权限：独立实施特殊病人的麻醉，如：控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，心血管手术麻醉，新生儿麻醉，合并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。熟练掌握各项麻醉操作和穿刺技术，着重急、危、重、疑难病例的抢救处理工作，根据具体情况侧重临床专科麻醉、疼痛治疗、ICU的工作（适用于副主任及以上医师）。 3特殊手术的麻醉 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑复苏等。 4新

4、开展的项目、科研手术的麻醉。 （二）麻醉医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。 2主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内

5、，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。 4主任医师:受聘主任医师岗位任务者。 （三）各级麻醉医师权限 1低年资住院医师 在上级医师指导下可展开ASA分级级病人的麻醉，一、二级手术的麻醉，部分能力突出的低年资住院医师可在上级医师指导下可展开ASA分级级、或三级手术的麻醉。 2高年资住院医师 在上级医师指导下可展开ASA分级-级病人的麻醉、一至四

6、级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑复苏等。 3低年资主治医师 可独立展开ASA分级-级手术病人的麻醉、一至四级手术麻醉、初步掌握并可独立开展心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，肾移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑复苏等，并可

7、开展疼痛门诊和麻醉门诊。 4高年资主治医师 可独立展开ASA分级-级手术病人的麻醉、一至四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，肝、肾移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，心肺脑复苏等，并开展疼痛门诊和麻醉门诊。 5低年资副主任医师 可独立展开ASA分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。 6高年资副主任医师 指导下级医师实施疑难病人的麻醉及处置下级医师导致的麻醉意外、疼痛门诊疑难病人的诊治等。 7主任医师 指导各级

8、医师实施疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。 （四）麻醉排班安排 1每日择期手术安排由排班组长完成，按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单，需要全科会诊的，至少提前2天交科主任组织全科会诊并审批。 2急诊手术、夜班及节假日手术由值班组长安排、协调。 3病人选择麻醉医师时，应以执行麻醉医师分级的制度为前提。 （五）特殊麻醉的审批权限 1资格准入麻醉与疼痛的诊治 资格准入麻醉与镇痛是指市级或市级以上卫生行政主管部门按规定，专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准

9、入证书或授权证明。已取得某种类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持相应的麻醉与镇痛的权限。 2高风险麻醉 高风险麻醉须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。 3急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医师麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医师在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。 4新技术、新项目 1

10、）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照相关程序进行审批备案。 2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报新区卫生主管部门审批。必要时由市卫生主管部门委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 （六）麻醉医师资格分级授权程序 科室成立麻醉授权管理小组负责本科室医师的麻醉权限管理，管理小组由科主任及（或）2-3名副主任医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室麻醉权限管理的第一责任人。授权管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。 1麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担高一

11、级的麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任； 2凡申报高年资经治或低年资经治级别的，科主任根据科室晋级考核指标签批，科内公示。 3凡申报低年资主治级别或以上的，符合科室晋级考核指标，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科签批，医务科备案，院内公示。 （七）监督管理 1医务科履行管理、监督、检查职责； 2按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理； 3不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； 4对违反本规范超权限麻醉的一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发

12、的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉的权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的根本目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。 （一）麻醉医师能力评价： 1麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。 2评价标准： （1）对本级别麻醉种类完成100%者，并达到科室规定的数量者，可视为能力评价合格，可授予同级别麻醉权限；对某些种类麻醉数量不足，但其他麻醉的数量充足者，也可视为能力评价合格。 （2）预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

13、 1?符合受聘卫生技术资格，对资格准入麻醉，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者； 2?在参与高一级别麻醉中，依次从副麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者； 3?承担本级别麻醉时间满两年度； 4?承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。 3麻醉医师权限的动态管理。 （1）根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。 （2）一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。 （3）对德才兼备、业务能力较强的麻醉

14、医师，经科室麻醉管理小组、医务科、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。 4当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉权限： （1）达不到能力许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其麻醉并发症的发生率超过标准规定的范围者； （3）在医疗过程中明显或屡次违反操作规程的。 （二）工作程序： 1科主任组织科内专家小组，根据上述规定，确定各级麻醉医师麻醉分级，填写“浦东新区公利医院麻醉医师资格准入申请表”，提交医务科。 2医务科复核认定后，提交医院专家委员会讨论通过。 3符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“浦东新区公利医院麻醉

15、医师资格准入申请表”，交本科室主任。 4科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。 5医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院专家委员会讨论通过。 6对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科提交医院专家委员会讨论通过并签批； 7麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示； 8医务科备案。 （三）监督管理 1医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； 2对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。 （四）麻醉医师麻醉权限的再授权机制。 1被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 2考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。 3根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写麻醉医师权限再授权申请表，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务科。 4医务科对再授权申请进行审核，并提请医院专家管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。