医疗技术风险预警管理制度1.docx

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1、医疗技术风险预警管理制度1.doc （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 （3）违反职业道德和医疗保护原则，泄露患者隐私。 （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 （5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定。 （6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。 2、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定。 （2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 （3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊。 （4）会诊时，医师未在规定时限内到达，或未诊查患者只

2、看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 （5）门急诊医师不见患者即开具“住院通知单”。 （6）病房医师不查患者即开写医嘱。 （7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不 规范、不及时。 （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 （9）疑难病例未及时提请科内、科间、院级或院外会诊。 （10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 （11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 （13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 （14）手术科室对重大手术未按

3、手术分级管理权限履行报批手续。 （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。 （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉。 （17）因择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求准时开展手术。 （18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果。 （19）护理环节未正确执行医嘱。 （20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验。 （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果。 （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报。 （23）患者转科治疗过程中，转

4、出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符。 （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用。 （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真。 （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 （5）遗失检查检验标本。 （6）特殊标本保存时间不符合上级规定。 （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。 （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险。 （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服

5、等特殊处理的药物未单包注明。 （10）调配中草药不使用计量器具。 （11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求。 （12）划价收费错误，导致患方投诉。 （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 4、诊疗记录缺陷 （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历。 （2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料。 （4）对转科、转院患者，未书写转科、转院记录。 （5）对意外死亡病例，未及时报告医政处或总值班。 （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记

6、录。 （7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书。 （8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患。 （9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明。 （10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签。 （11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 （12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 （二）二级预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉。 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警。 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失金额5000元人民币以下。 （三）三级

7、预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警。 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5000元人民币。 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉。 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 第六条医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等。 （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈。 （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累。 （四）义务监督员提供。 （五）卫生

8、行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报。 （六）患方反映、投诉、举报。 医疗技术管理制度1 医疗技术准入临床应用管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，特制定XXX市人民医院医疗技术临床应用管理制度。 一、本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 开展医疗技

9、术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 三、分类：医疗技术分为三类 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批） 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（省卫生厅审批） 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：（一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （

10、五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院根据医院功能、任务、技术能力负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作，对第一类医疗技术实施严格管理。依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，开展卫生部公布的准予开展的临床检验项目。 五、组织领导 1、成立医院医疗技术临床应用管理领导小组,由业务副院长任组长,医务科长任副组长,临床科室主任为组员的领导小组。 小组办公室设在医务科，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理。各科室成立由科室主任及专家3-5人组成的医疗技术临床应用管理小组，负责科室诊疗技术项目的资质准入审批与管理。2、医院医疗技术临床应用管理领导小组职责（1）依据法律法规

11、和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。 （2）负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。 （3）对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。 （4）对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。 （5）定期监督所授权人

12、员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。 （6）实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。 （7）因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。 六、资质审批 医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情 况评估。 1、普通有

13、创诊疗操作技术资质审批，普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科审核、分管院长审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。 2、高风险诊疗技术资质审批。 （1）各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核和分管院长审批，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。 （2）各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术

14、的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成15例以上的一助，和在上级医师，或有经验医师，指导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上 报医务科审核、分管院长审批，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。 （3）危重患者进行高风险诊疗操作管理，危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少 操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利

15、弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下(但不限于:有正当理由的紧急情况下):中央静脉置管术,三腔管气囊填塞术,经皮气管切开置管术,腹膜置管透析术,机械通气,持续动静脉血滤和透析,主动脉内球囊反搏,支气管镜检查及治疗,心包穿刺术,肺穿刺术,肾脏穿刺术,肝脏穿刺术等。 （4）建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 、一类手术：手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术； 、二类手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 、三类手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 、四类手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。