三基理论培训ppt课件.ppt

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泸西县中医医院 李能芳一、入院记录书写一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录 (3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录 首次入院记录首次入院记录 书写内容：书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。 注意事项：注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”， 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。红笔标明过敏药物名。 上级医师查房记录上级医师查房记录谢 谢！