NCCN成人癌痛指南解读沈教授郑州.ppt

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1、生生 死死自然的过程提高生命末期品质，积极生活到最后一提高生命末期品质，积极生活到最后一 刻刻不加速，不延不加速，不延 长长陪伴病人，给予陪伴病人，给予 身体的照身体的照 顾顾症状的控症状的控 制制协助家协助家 属属解决照顾的技巧，压力与情绪解决照顾的技巧，压力与情绪 鼓励，藉由生命的回鼓励，藉由生命的回 顾顾生命意义之探生命意义之探 索索缓缓和性治和性治疗疗 最常见的肿瘤相关症状之一，最常见的肿瘤相关症状之一，癌症癌症疼疼痛痛筛筛查查l 强度静息时/运动时l 位置l 病理生理学躯体性/内脏性 /神经病理性l 时间因素持续性/间断性 /爆发的l 疼痛史l 病因l 病史l 社会心理因素l 治疗不

2、充分的 危险因素患者目标患者目标/ /期望：期望： 舒适度舒适度/ /功能需求功能需求l 确定疼确定疼痛强度和痛强度和性质性质l 要求患要求患者描述疼者描述疼痛性质痛性质( (例例如，钝痛、如，钝痛、烧灼样痛烧灼样痛等等) )l 见疼痛见疼痛强度评分强度评分疼痛评疼痛评分分0 0疼痛评疼痛评分分 = 0= 0每次后续随访时每次后续随访时重新筛查重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛治疗未控疼痛治疗评估评估与的疼痛与的疼痛：未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行+如有临床指征进行(例如：手术、激素、放疗、抗生素)1= behavior

3、 occuured even briefy1= behavior occuured even briefy0= behavior not occurred0= behavior not occurredWith movementWith movementAt restAt restVocal complainsVocal complains： non- verbalnon- verbal Expression of pain: not in words, but moms, groans, cries, gasps.2. Facial grimaces/ winces2. Facial gri

4、maces/ winces： Furrowed blows, tightened lips, jaw drops, decreased expressions3. Bracing3. Bracing：4. Restlessness:4. Restlessness:5. Rubbing5. Rubbing： 6. Expressed vocal complains6. Expressed vocal complains：verbaleverbaleTotal Score =Total Score = 对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达

5、30余种，但无公认可信的评余种，但无公认可信的评估工具估工具( Stolee et al, JAGS, 2005，Herr K et al, JPSM, 2006)未曾使用阿片类药物的患者未曾使用阿片类药物的患者疼痛评分7-10(疼痛急症)疼痛评分1-3疼痛评分4-6l l 识别和治疗副作用cl 如有指征，可加用非阿片类镇痛药l 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用cl 如有指征，可用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或l 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用

6、非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24-4824-48小时内小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见见后后续续治治疗疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效强调疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象未使用阿片类药物由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛静滴i1-5 mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降疼痛评分降至至4-64-6使用阿片类药物给药后再评估疗效和副作用计算前24 小时所需总量，转换为等效

7、的静滴总剂量，并增加10%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0-3给药60 分钟后再评估l 按需给予当前 有效剂量l 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量l 随访24小时l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4-6疼痛评分降至0-3剂量加倍给药15 分钟后再评估如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量

8、l 按需给予当前 有效剂量l 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量修改修改修改修改n 我国适合的滴定方法和策略我国适合的滴定方法和策略口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日 以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。度冷丁与美施康定比较表度冷丁美施康定剂型针剂控释片作用时间2.5-3.512镇痛强度1/8-1/101/3副作用(与等量吗啡针比)+代谢产物副作用+日诊疗费15-20元/天19.5元/天成瘾性较高

9、极低病人顺从性反复肌注痛苦一日二次方便无痛度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应会产生较严重不良反应l 再评估后调整治疗方案，以最大限度 地降低副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 继续阿片类药物滴定bl 考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710710疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分4646每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标l 再评估阿片类药物滴定bl 再次评估初步诊断 l 考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊h如未达到患者目标/期望：l 舒适度l 功能需求在24小时

10、内全面再评估在2448小时内全面再评估见后续随访如达到患者目标/期望：l 舒适度l 功能需求A talk on TPN, IV or NG tube feeding5-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists ：NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists ：Dexamethasone Dexamethasone Palliative RadiationPalliative Radiation1 Dex 2 Metoclopramide 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting3 PPI 4 Stenting

11、阿片类药物：阿片类药物：预防原则（预防原则（2 2点）：止吐药的用法点）：止吐药的用法治疗要点（治疗要点（2 2）：导致加重的其它因素）：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、 NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性剂量、最大耐受性（举例（举例

12、: : 胃复安胃复安) )联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannaboid CannaboidDexamethasoneDexamethasone持续皮下给药或静脉给持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量

13、养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措施分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-tid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！粪石阻塞时：粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安 10-20mg po qid专科专科会诊会诊 便秘的防治药物分类便秘的防治药物分类-1-1