广州开发区创客空间认定申请表(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1广州开发区创客空间认定申请表创客空间名称：申请单位（盖章）：联系人：联系电话：申报日期： 年 月 日广州开发区科技创新和知识产权局二一六年四月制申请单位创客空间名称创客空间地址单位注册地址申报类别广州开发区创客空间 广州开发区创客空间试点法人代表联系电话联系人联系手机固定电话传真电子邮箱邮政编码创客空间面积服务团队人数可提供的创客服务正在培育的创客项目数量1年内培育的创客项目数量1年内引入天使投资的创客项目数量国家、省、市创客空间认定或登记情况认定为国家、省、市创客空间登记为广州市众创空间众创空间简介（简述200字以内）单位意见： 本单位承诺所提供的申报材料真实

2、、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。 单位法定代表人（签字或法人章）： （单位公章） 年 月 日以下内容由开发区管委会相关部门填写广州火炬高新技术创业服务中心初审、初核和复审：火炬中心孵化器管理部经办人（签名）： 日期：上环节是否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正火炬中心孵化器管理部负责人（签名）： 日期：上环节是否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正火炬中心主要负责人（签名）： 日期：办结情况签名： 日期：专心-专注-专业附件2服务团队名册序号姓名学历专业职务负责管理的事项手机创始人简介（简述200字以内）可自行增加表格，需提供聘用合同、学历证书

3、等证明材料。附件3所提供的创客服务清单设施设备序号设施设备名称服务时间段设施设备地点使用的创客项目数设施设备负责人联系电话服务活动序号服务名称服务时间服务地点服务的创客项目数服务简介服务负责人联系电话可自行增加表格。设施设备：需提供设施设备图片、创客项目使用证明等。服务活动：需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。附件41年内培育的创客项目名录序号创客项目名称成立时间入驻时间段创客项目简介创客团队人数项目负责人联系电话12345可自行增加表格，需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书等。附件5正在培育的创客项目名录序号创客项目名称入驻时间段项目负责人联系电话12345附件61年内引入天使投资的创客项目名录序号创客项目名称引入天使投资时间投资额度(万元)天使投资个人或机构名称天使投资联系人天使投资联系方式12345可自行增加表格，需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等。