药品生产许可证申请表(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上药品生产许可证申请表(变更一)申请企业名称：（公章）填表日期：江西省食品药品监督管理局制填表说明一、表一企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写，须保持一致。企业负责人、质量负责人、生产负责人、质量受权人按食品药品监管部门核准或备案的情况填写。二、根据国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知（国发201533号），自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。相关申请单位在按规定取得社会信用代码之前，本表中可暂时填写组织机构代码。三、生产地址应按企业药品生产车间的实际地址填写。生产范围应按照药

2、品生产许可证生产范围填写规则，结合相应的药品GMP认证范围填写。四、生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、千克等。五、药品生产许可证申请表(变更一)适应于药品生产许可证登记事项和企业负责人、质量负责人变更。六、本表一式一份，内容应准确完整，必须使用计算机打印，并提交与之一致的电子文件。电子表格可在国家总局或省局网站下载最新版本。表一 企业基本情况（变更前）企业名称？注册地址？社会信用代码？注册地址邮编？原药品生产许可证编号？企业类型三资企业外方国别或地区及名称？企业始建时间？最近更名时间？隶属企业集团是口否口企业集团名称？社会信用代码？法定代表人？职称？所学专业毕业院校身份证号企业负

3、责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号质量负责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号生产负责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号质量受权人职称所学专业毕业院校身份证号职工人数(人)？其中：技术人员（人）？高级职称（人）？初中级职称（人）？研究生学历（人）？本科专科学历（人）？固定资产原值（万元）？固定资产净值（万元）？厂区占地面积（平米）？建筑面积（平米）？上年度产值（万元）？上年度利润（万元）？原料药注册品种数？制剂注册品种数？其他类注册产品数？常年生产品种数？联系人？手机传真固定电话？e-mail备注？表二 企业基本情况（变更后）企业名称？注册地址？社会信用代码？注册地址邮编？原药品生产许可

4、证编号？企业类型三资企业外方国别或地区及名称？企业始建时间？最近更名时间？隶属企业集团是口否口企业集团名称？社会信用代码？法定代表人？职称？所学专业毕业院校身份证号企业负责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号质量负责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号生产负责人？职称？所学专业？毕业院校身份证号质量受权人职称所学专业毕业院校身份证号职工人数(人)？其中：技术人员（人）？高级职称（人）？初中级职称（人）？研究生学历（人）？本科专科学历（人）？固定资产原值（万元）？固定资产净值（万元）？厂区占地面积（平米）？建筑面积（平米）？上年度产值（万元）？上年度利润（万元）？原料药注册品种数？制剂注册品种数？其他类注册产品数？常年生产品种数？联系人？手机传真固定电话？e-mail备注？注：请在备注栏注明变更事项，并在变更的相应栏目字体加粗。表三： 变更药品生产许可证有关事项审查意见表企业县级局审查意见变更事项变更前变更后单位(公章)年 月 日市局审查意见变更事项变更前变更后单位(公章) 年 月 日注：1、本表由药品监管部门填写。明确资料是否齐全，如有缺项须罗列。2、本表涉及的各市、县局填写栏目，根据市、县局职责划分确定，由县级局提出建议，市局进行确认。如不涉及县级局，县级局可不填写。3、如填写空间不够，可另加附页。专心-专注-专业