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\ 第二十四章 颅内压增高和脑疝 颅内压 颅内压（intracranial pressure，ICP）：成人 80～180mmH2O 儿童 50～100mmH2O 1. 病因：脑体积增加、颅内血容量增加、脑脊液量增加、颅内占位病变、颅腔体积缩小 相关因素：年龄（婴幼儿和老人出现症状晚）、病变速度（类似指数关系）、部位、伴发脑水肿程度和病人全身情况 2.机体调节与代偿： （1）脑脊液增减的调节：脑脊液被挤入椎管、吸收加快、分泌减少 （2）脑血流量调节：脑血流量=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）/ 脑血管阻力 ①全身血管加压反应（库欣Cushing反应）：升高脉压伴心率减慢、心搏出量增加和呼吸深慢，晚期血压下降而心率升高 ②脑血管自动调节：收缩或舒张血管 3. 颅内压增高的分期和临床表现： （1） 代偿期 （2）早期：颅内压200～480mmH2O （3） 高峰期：头痛、呕吐、视盘水肿 （4）衰竭期 4. 诊断：头痛、呕吐、视盘水肿诊断即可成立，辅助检查包括头颅X片、腰穿等 5. 治疗： （1） 病因治疗：最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除血肿、穿刺引流等 （2） 对症治疗：脱水（静脉快速滴注甘露醇）、激素、低温 脑疝 脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位 1.脑疝的分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等 2.小脑幕切迹疝：头痛、呕吐、意识障碍、病变侧（收缩核麻痹）瞳孔散大、对侧肢体瘫痪 3.枕骨大孔疝：头痛、呕吐、颈强直、早期呼吸障碍、意识障碍出现较晚 第二十五章 颅脑损伤 1.颅脑损伤：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤（可72h内处理） 2.头皮损伤：皮下血肿（误诊为凹陷性骨折）和骨膜下血肿较局限，小血肿多能自行吸收，头皮裂伤可24h内处理，着重检查有无颅骨和脑损伤 3.颅骨骨折：可单独发生，也可合并脑损伤，诊断主要依据临床表现 （1）颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏 （2）颅中窝骨折：耳鼻出血、脑脊液鼻漏、面神经和听神经损伤 （3）颅后窝骨折：迟发性乳突和枕下皮下淤血 4.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤 （1）脑震荡：一过性脑功能障碍，一般不超过30min，检查多无明显阳性体征 （2）脑挫裂伤：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、严重时生命体征改变、局部体征、CT显示局部脑组织内有高地密度混杂影、继发脑水肿和血肿 并发症处理：脑脊液漏（取头高位降低颅内压）、视神经损伤 5.颅内血肿：脑损伤中最常见和最严重的继发病变，意识障碍、颅压增高、瞳孔和体征改变 （1）硬脑膜外血肿：多来源于于脑膜中动脉，多见于颞部，典型者有“中间清醒期”，CT可见双凸形或弓形高密度影 （2）硬脑膜下血肿：多来源于脑皮质血管，CT可见新月形高密度、混杂密度或等密度影 第二十六章 颅内肿瘤和椎管内肿瘤 1. 颅内肿瘤：20～50岁常见，颅内压增高和局灶性症状和体征，CT （1） 神经上皮组织肿瘤（胶质瘤）：胶质母细胞瘤恶性程度最高 ①星形细胞瘤：颅内最常见的胶质瘤 ②少突胶质细胞瘤：常钙化 （2） 脑膜瘤：常见于矢状窦旁 （3） 颅咽管瘤：多见于儿童，钙化 （4） 鞍区肿瘤：视力和视野改变、原发性视神经萎缩、内分泌功能紊乱 （5） 听神经瘤：位于桥小脑角内，听力损害、压迫小脑引起共济失调 2.椎管内肿瘤：常见于胸段，室管膜瘤常见，神经根痛表现为夜间疼痛或平卧痛加重，MRI （1）临床分期：根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截痪期和截瘫期 （2）脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome)：病变节段以下，同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失 （3）颈交感神经麻痹综合征（Horner 综合征）：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征 第二十八章 颅内和椎管内血管性疾病 1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血、局部压迫、癫痫、迟发性缺血、脑积水 2.颅内动静脉畸形：颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损 第三十一章 颈部疾病 1. 甲状腺功能亢进：原发性甲亢最常见（85%～90%），20～40岁，女性多见 （1） 原发性甲亢临床表现：甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出 （2） 继发性甲亢临床表现：继发结节性甲状腺肿，不对称，无突眼，心肌损害 2. 甲状腺功能亢进的外科治疗 （1） 手术适应症： ①继发性甲亢或高功能腺瘤 ②中度以上的原发性甲亢 ③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ④抗甲状腺药物或I131治疗后复发 ⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不终止妊娠 （2） 手术禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 （3） 手术并发症： ①术后呼吸困难和窒息：最严重的并发症，出血、喉头水肿、气管塌陷 ②喉返神经损伤：声音嘶哑 ③喉上神经损伤：音调降低，饮水呛咳 ④甲状旁腺功能减退：低钙血症、手足抽搐 ⑤甲状腺危象：高热、脉快以及神经、循环和消化系统等功能紊乱 3.掌握甲状腺肿瘤的病理分型及其临床特点、临床表现及诊治。 （1） 甲状腺腺瘤：滤泡状和乳头状，前者多见，40岁以下妇女 （2） 甲状腺癌：乳头状、滤泡状、未分化、髓样癌 第三十二章 乳房疾病 1. 乳房的淋巴引流四个途径： （1） 大部分淋巴液经胸大肌外侧缘回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结 （2） 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴液 （3） 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧 （4） 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝 2. 乳房的正确检查方法 （1） 视诊：形状、大小、平整、有无红肿、水肿或橘皮样改变、乳头 （2） 触诊：外上、外下、内下、内上、中央区 （3） 钼靶X线检查、超声、活组织病理检查 3. 急性乳房炎的病因、临床表现、预防和治疗要求 （1） 病因：乳汁淤积和细菌入侵所致，多见于产后哺乳的妇女 （2） 临床表现：红、肿、痛、热 （3） 治疗：消除感染、排空乳汁、早期抗生素、脓肿需切开排脓 4.乳腺癌的病理分型、临床表现、分期、诊断和治疗 （1）病理分型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌 （2）转移(肺、骨、肝)：局部扩展、淋巴转移、血运转移 （3）临床表现：乳房无痛、单发的肿块、常用局部隆起或凹陷、外上象限居多 ①侵及Cooper韧带：乳房皮肤凹陷，酒窝征 ②乳头肿块侵入乳管：乳头凹陷 ③癌细胞堵塞皮下淋巴管：橘皮样改变 ④炎性乳癌：红肿、刺痒、增厚、粗糙 （4）治疗：手术治疗、化疗、内分泌治疗、放疗和生物治疗 第三十三章 胸部损伤和胸壁胸膜疾病 1.胸部急救处理原则 （1）判断伤情：①稳定→完成体检和辅助检查 ②不稳定→低血压和呼吸窘迫 （2）低血压： ①CVP↓、对扩容反应不佳→进行性血胸→胸腔引流>300ml/h→开胸手术 ②CVP↑、颈静脉怒张、心音遥远→心脏压塞→心包穿刺探查→开胸手术 （3）低血压和呼吸窘迫： 气管移位、颈静脉怒张→张力性气胸→穿刺减压→胸腔引流 （4）呼吸窘迫： ①胸壁反常运动、低氧血症→严重连枷胸（多处多根肋骨骨折）→气管插管 ②颈部创伤、喘鸣、吸气困难→急性气道梗阻→环甲膜切开 ③胸部吸吮伤→开放性气胸→封闭伤口、闭式胸腔引流 2.急症开胸探查的指征 （1）胸膜腔进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）肺裂伤或气管、支气管损伤 （4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损 （7）胸内存留较大的异物 3.肋骨骨折的治疗原则：止痛、止咳、制动和固定、防治并发症和感染 4.气胸：闭合性（胸内压<大气压）、开放性（胸腔内压力=大气压）、张力性气胸 正常胸腔负压：吸气相8～10cmH2O 呼气相3～5cmH2O 5.张力性气胸的诊断和治疗：穿刺减压、闭合性胸腔引流 （1）极度呼吸困难、端坐呼吸、缺氧 （2）可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿 （3）叩诊呈高度鼓音、听诊呼吸音消失、伤侧正压、健侧负压减低 （4）胸部X线检查胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧 6.闭式胸腔引流术：水封瓶 （1）引流管放置：入胸2～3cm、瓶内端入水3～4cm、胸壁引流口距离水封瓶液面应有60cm落差防止倒吸 （2）适用证：中大量、开放性、闭合性或张力性气胸，血气胸，剖胸手术后等 （3）拔出引流管的依据：①胸内气液无残留，肺扩张良好，引流管通畅 ②胸内气液少量残留，肺扩张好，引流管不通畅 7.进行性血胸的诊断： （1）持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定 （2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 （3）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近 8.创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害 临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑、视力和听力损害 9.心包填塞：贝克三联征（Beck）颈静脉压升高、心音微弱、动脉压降低 10.脓胸：指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 （1）急性脓胸：6周内，继发于肺部感染，耐药性金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和链球菌多见 ①临床表现：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、甚至发绀和休克；体检患侧语颤减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱、纵膈移向健侧；X线显示有积液所致的致密阴影；B超能明确定位 ②治疗：控制感染、脓胸穿刺或闭式引流排净脓液、控制原发感染 （2）慢性脓胸：急性脓胸治疗不当或不及时、脓腔内有异物残留、合并支气管胸膜瘘等 ①临床表现：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒症状；体检可见胸廓塌陷、呼吸运动减弱、叩诊浊音；X片可见胸膜增厚气管和纵膈移向患侧（胸膜纤维化，瘢痕收缩） ②治疗：改善营养、去除病因、脓腔引流、手术治疗 第三十五章 肺部疾病 1.肺癌的病因：吸烟、长期接触致癌物质、遗传因素、人体内在因素等 2.肺癌的病理和转移：直接扩散、淋巴转移、血行转移 （1）非小细胞肺癌NSCLC： ①鳞状细胞癌：50岁以上、男性多见、中央型肺癌、生长速度较缓慢 ②腺癌：发病年龄较小、女性多见、周围型肺癌、生长较慢 ③大细胞癌：起源于大支气管、脑转移 （2）小细胞肺癌SCLC：发病率比鳞癌低、发病年龄较轻、男性多见、中央型肺癌、生长快 3.肺癌的临床表现：与肿瘤的部位、大小、是否压迫邻近器官、有无转移等有关 （1）早期：往往无任何症状、多在胸部X线检查时发现 （2）中期：血痰、咳嗽、胸闷等 （3）晚期压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移： ①压迫或侵犯膈神经，同侧膈神经麻痹 ②压迫或侵犯喉返神经，声带麻痹、声音嘶哑 ③侵犯胸膜，胸腔积液持续性胸痛 ④压迫上腔静脉，面颈、上肢和上胸部静脉怒张 ⑤侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难 ⑥上叶顶肺癌（Pancoast tumor）:侵入纵膈和压迫位于胸廓上的器官和组织，剧烈胸肩痛、水肿、臂痛和上肢运动障碍、Horner综合征 4.肺癌的诊断：早期诊断具有重要意义，中年以上久咳不愈或出现血痰，X线和CT检查，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查、纵膈镜检查、PET/CT、穿刺活检、转移灶活检、剖胸探查 5.肺癌的鉴别诊断：肺结核、肺部炎症、肺部其他肿瘤、纵膈淋巴肉瘤 6.肺癌的治疗原则：手术为主的综合治疗 （1）非小细胞肺癌：T1或T2N0M0以完全性切除手术为主；Ⅱ期和Ⅲ期病人则加做手术前后放疗和化疗等综合治疗；Ⅲ B期和Ⅳ期以非手术为主 （2）小细胞肺癌： 化疗→手术→化疗 、 化疗→放疗→手术→化疗 、 化疗→放疗→化疗 7.肺癌手术的适应证和禁忌证 （1）适应证： ①病灶小 ②局限在支气管和肺内 ③尚未远处转移 ④全身状况良好 ⑤心肺功能可耐受 （2）禁忌证： ①远处转移 ②心、肺、肝、肾功能不全 ③广泛肺门、纵膈淋巴结转移 ④严重侵犯周围器官及组织 ⑤胸外淋巴结转移 第三十六、七章 食管疾病和纵膈疾病 1.食管癌的病因：化学因素（亚硝胺）、生物性因素、缺乏微量元素和维生素、烟酒、遗传 2.食管癌的病理：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型 3.食管癌的临床表现： （1）早期：症状常不明显、吞咽不适感 （2）中晚期：进行性吞咽困难，逐渐消瘦、脱水、乏力，以及转移压迫症状 4.食管癌的诊断和鉴别诊断：食管吞稀钡X线造影 （1）诊断：食管粘膜紊乱粗糙、充盈缺损、局限性管壁僵硬、小龛影 （2）鉴别诊断：食管炎、食管憩室、食管良性肿瘤、良性狭窄、食管静脉曲张 5.食管癌的治疗原则：首选手术治疗，结合放疗、化疗等 6.食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤最常见，食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑正常 7.原发性纵隔肿瘤的各类肿瘤的特点 （1）神经源性肿瘤：常起源交感神经，多位于后纵膈 （2）畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵膈，其内可见表皮、头发、骨等组织 （3）胸腺瘤：前上纵膈，多良性，易合并重症肌无力 （4）纵膈囊肿：支气管、食管和心包等囊肿，良性 （5）胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿，可随吞咽上下移动 （6）胸内淋巴源性肿瘤：多恶性，不易手术治疗 第三十八、九章 心脏疾病、胸主动脉瘤 一、 熟悉常见先天性心脏病的病理生理特点、临床表现、诊断和外科治疗原则 房间隔缺损 ASD 室间隔缺损 VSD 动脉导管未闭 PDA 法洛四联症 TOF 血流动力学变化 左向右分流 左向右分流 左向右分流 右向左分流 临床症状 轻者可无症状、右心室超负荷、肺循环充血：易感冒、反复肺部感染 体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活动后气促、潜伏发绀 轻者可无症状 肺循环充血和体循环缺血表现 潜伏发绀 轻者无症状 咳嗽、气急、喂养困难、发育落后等 青紫：呈中央性，活动或气急加重 蹲踞、杵状指（趾）、阵发性缺氧发作、发育落后、呼吸困难 杂音部位 第2、3肋间 第3、4肋间 第2肋间 第2、3肋间 杂音性质 收缩期吹风样杂音 粗糙全收缩期杂音 连续性机器样杂音 喷射性收缩期杂音 P2 增强 增强 增强 减低 X线表现 房室 右房、右室大 左、右室大 左室大 右室大 肺动脉段 凸出 凸出 凸出 凹陷 肺野 充血 充血 充血 清晰 肺门舞蹈 有 有 有 无 常见并发症 肺动脉高压、房性心律失常、三尖瓣或二尖瓣的关闭不全、心力衰竭 支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎 充血性心力衰竭、心内膜炎、动脉炎 由红细胞增多引起的栓塞 治疗 经皮穿刺球囊封堵术及直视修补 无症状、无心脏长大者可观察；有症状或心脏扩大（排除艾森曼格综合征）尽早手术 介入行PDA封堵、PDA结扎、钳闭或切断缝合 姑息手术后一年左右行矫正手术 （1）肺动脉口狭窄：胸骨左缘第2肋间收缩期震颤和响亮强烈的喷射样收缩期杂音 （2）主动脉缩窄狭窄：上肢血压高于下肢，主动脉峡部凹陷呈“3形影”，左心肥厚 二、 熟悉常见后天性心脏病的病理生理特点、临床表现、诊断和外科治疗原则 后天性心脏病 体征 辅助检查 治疗 慢性缩窄性心包炎 静脉压升高、动脉压降低、心音遥远 心影外形改变、心缘平直钙化 择期手术剥离切除心包 二尖瓣狭窄 二尖瓣面容、心尖区S1亢进和舒张期隆隆样杂音 肺淤血、左心房右心室增大 经皮穿刺球囊扩张术、闭式二尖瓣交界分离术、直视二尖瓣成形术、人工瓣膜置换 二尖瓣关闭不全 心尖区收缩期杂音 左心室增大 二尖瓣成形术、置换术 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区收缩期杂音伴震颤 左心室肥厚劳损、主动脉瓣狭窄 人工瓣膜置换术、经皮穿刺球囊扩张术 主动脉瓣关闭不全 心界向左下扩大，主动脉瓣听诊区舒张期杂音和周围血管征阳性 左心室增大 尽早人工瓣膜置换 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛、心率失常、心源性休克、心力衰竭 冠脉造影可确诊 冠脉旁路移植术 心脏粘液瘤 多位于左心室，可阻塞二尖瓣口造成狭窄与关闭不全 超声心动图确诊 局部切除术、主动脉瘤切除术等 第四十章 腹外疝 1.腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成 （1）病因：腹壁强度降低、腹内压力增高 （2）病理：疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成 （3）临床类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝等 ①嵌顿性疝: 指在腹内压力突然增高时，疝内容物（主要为肠管）通过疝环，经疝囊颈进入疝囊，同时又因疝环或疝囊颈的收缩，使疝出的内容物不能回纳至腹腔内，处于嵌顿状态 Richter疝（肠管壁疝）：肠管嵌顿或绞窄时，导致急性机械性肠梗阻，有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁和系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻 Littre疝：如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室) ②绞窄性疝：嵌顿不及时解除，肠管及其系膜受压不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，肠系膜动脉搏动消失、肠壁失去光泽和弹性、最终变黑和坏死 2.腹股沟区的解剖 （1）腹股沟管: 位于腹股沟韧带内侧1/2的上方由外向内下斜行的肌肉筋膜间裂隙,长4～5cm，有精索或子宫圆韧带通过，腹股沟管有4个壁及内外两个口。 前壁为腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部，后壁为腹横筋膜，在内侧1/3处有联合腱，上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带，内口为腹环，外口为皮下环 （2）直疝三角（Hesselbach三角)：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧边缘，底边为腹股沟韧带，此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，因此易发生疝，腹股沟直疝在此由后向前突出 （3）股管: 为股鞘内侧份漏斗状的筋膜间隙，平均长约1.3cm，有上、下两口及前、后、内、外四壁，上口即股环，下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉 3.腹股沟斜疝与直疝的鉴别 腹股沟斜疝 腹股沟直疝 发病年龄 儿童、成年人 老年人 突出途经 经腹股沟管突出，可进入阴囊 经直疝三角突出，不进入阴囊 疝块外形 椭圆形或梨形 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 4.腹股沟疝治疗的基本原则：尽早施行手术修补 （1）传统的疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 （2）无张力修补术：无张力的情况下修补，使用合成纤维网 （3）经腹腔镜疝修补术：加强腹壁的缺损和缩小内环 5.嵌顿性疝的诊断和复位指征： （1）嵌顿性疝的诊断：多发生于斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增引起，临床表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使肿块回纳 （2）嵌顿性疝的复位指征： ①嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者 ②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者 6.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： （1）嵌顿性疝的处理：满足复位指征可先行手法复位，复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现应尽早剖腹探查，复位后并未根治，需手术修补 （2）绞窄性疝的处理：术前做好准备，手术时判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理的方法 第四十一章 腹部损伤 1.剖腹探查指征：未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况，中止观察 （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩张 （2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 （3）全身情况有恶化趋势，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升 （4）膈下有游离气体表现 （5）细胞计数进行性下降 （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降 （7）胃肠出血 （8）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物 （9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 2.腹部闭合性损伤 （1）临床表现： ①持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤的一般表现 　　 ②腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱，体征最明显处，常为损伤所在 　 ③实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征　 ④空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征 （2）诊断： ①腹部有直接或间接暴力伤史　　②明显的腹痛，伴有恶心、呕吐，可出现休克 ③可有压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱 ④X线检查，膈下可有游离气体　 ⑤诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果　　 ⑥Ｂ型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊 ⑦腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果　 ⑧剖腹探查明确诊断 （3）治疗： ①防治休克 　 　②抗生素治疗 　　 ③纠正水电解质紊乱 　　 ④腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，应尽快剖腹探查 ⑤注意清洗腹腔，并根据情况放置引流 ⑥术后营养维持及对症治疗 三、掌握常见腹腔脏器损伤的临床特点和治疗 （1）肝破裂：右侧多见、右侧膈肌升高、胆汁可溢入腹腔（腹痛和腹膜刺激征 重）、血液经胆管进入十二指肠（呕血或黑便） 处理：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流 （2）脾脏破裂：最常见，大部分为真性破裂、出血 处理：保命第一、保脾第二、控制出血、防治休克 （3）胰腺损伤：位置深而隐蔽、早期不易发现、上腹压痛和肌紧张、B超、CT 处理：止血、清创、控制胰腺外分泌、处理合并伤 第四十二章 急性化脓性腹膜炎 1.急性弥漫性腹膜炎的病因 （1）继发性腹膜炎：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、最常见为急性阑尾炎坏疽穿孔、细菌（大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌） （2）原发性腹膜炎：腹腔内无原发性病灶、少见、儿童好发、溶血性链球菌和肺炎双球菌 2.急性弥漫性腹膜炎的诊断 （1）症状：腹痛、恶心、呕吐、体温和脉搏、感染中毒症状 （2）体征：明显腹胀、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛 （3）辅助检查：白细胞数升高、X线（腹部胀气、多个小液平的肠麻痹） （4）B超：腹内不等量液体、B超定位腹腔穿刺 ①结核性腹膜炎：草绿色透明腹水 ②急性重症胰腺炎：血性、胰淀粉酶含量高 ③胃十二指肠穿孔：黄色、浑浊、含胆汁、无臭气 ④急性阑尾炎：稀脓、臭气 （5）CT：提供定位和病理信息 3.急性腹膜炎的治疗： （1）非手术治疗：半卧位、禁食、胃肠减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧 （2）手术治疗：处理原发病、彻底清理腹腔、充分引流、继续非手术治疗 （3）手术适应证： ①经上述非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状和体征加重者 ②腹腔内原发病严重：胃肠道或胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器破裂等 ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状 ④腹膜炎病因不明，无局限趋势 4.腹腔脓肿的诊断： （1）急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应考虑本病 （2）X线：患侧膈肌升高、肋膈角模糊和积液、胸膜反应、胸腔积液 （3）B超：诊断性穿刺 （4）CT检查：定位和提供病理信息 5.腹腔脓肿的治疗：经皮穿刺插管引流、切开引流 第四十三章 胃十二指肠疾病 1.胃十二指肠溃疡：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，又称消化性溃疡 并发症：穿孔、出血、幽门梗阻、癌变 2.胃十二指肠溃疡好发部位：胃溃疡→胃小弯（胃角）、十二指肠溃疡→球部 3.胃溃疡的手术适应症： ① 经内科系统治疗3个月以上无效的顽固性溃疡、溃疡不愈合或短期内复发者 ② 并发溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔 ③ 经X线或胃镜检查溃疡直径≥2.5cm巨大溃疡或高位溃疡 ④ 不能除外恶变者或已经恶变者 4.胃溃疡的手术治疗：远端胃大部切除，胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ式） （1）Ⅰ型采用远端胃大部切除术（50%），行胃十二指肠吻合术 （2）Ⅱ、Ⅲ型采用远端胃大部切除术+迷走神经干切断术，BillrothⅠ式吻合 5.十二指肠溃疡的外科手术适应证： （1）经正规内科治疗无效的顽固性溃疡 （2）出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻 6.十二指肠溃疡的手术治疗：胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术 7.胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现： ① 多数病人既往有溃疡病史，穿孔前有溃疡症状加重表现 ②诱发因素：情绪波动、过度劳累、刺激性饮食或服用皮质激素药物 ③穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速 波及全腹，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等 ④消化道症状、恶心、呕吐、可出现右下腹痛 ⑤全腹肌紧张呈“木板状”、压痛、反跳痛，以右上腹明显 ⑥肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失 ⑦X线膈下有新月状游离气体 8.胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗： （1）单纯修补缝合术 （2）根治性手术：胃大部切除术、选择性迷走神经切断术+胃窦切除术等 9.胃十二指肠溃疡大出血：胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起 血红蛋白和红细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克 （1）治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并有效止血 （2）胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血：在出血48h内进行 ① 溃疡在内的胃大部切除术 ②十二指肠后壁穿透性溃疡出血 ③止血后迷走神经干切断+胃窦切除或幽门成形术 10.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛性水肿可以造成幽门梗阻 （1）溃疡病引起幽门梗阻的原因：① 痉挛性 ②水肿性 ③ 瘢痕性 （2）瘢痕性幽门梗阻常见部位：十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡 11.胃大部分切除术后并发症： （1）术后出血 （2）十二指肠残端破裂 （3）吻合口破裂或瘘 （4）术后梗阻 （5）手术后急性胆囊炎 （6）营养性并发症 （7）残胃癌 （8）碱性反流性胃炎 （9）吻合口溃疡 （10）手术后急性重症胰腺炎（SAP） （11）倾倒综合征和低血糖综合征 胃癌 1.胃癌的癌前病变：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃酸缺乏症 2.胃癌分型：Ⅰ型：息肉型 Ⅱ型：无浸润溃疡型 Ⅲ型：有浸润溃疡型 Ⅳ型：弥漫浸润型 3.胃癌的转移与扩散： ① 直接浸润 ②血行转移：常见的有肝、肺、胰、骨骼等 ② 腹膜种植转移： Krukenberg瘤：女性病人胃癌可形成卵巢转移肿瘤 ③ 淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，循序逐步转移或跳跃式转移，终末期胃癌 经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部 4.胃癌的诊断：胃镜和X线钡餐检查，对可疑病灶进行活检 5.胃癌的手术治疗： （1）根治性手术：充分切除原发癌灶、彻底清除胃周淋巴结、完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶 （2）姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术 第四十四章 小肠疾病 1.肠梗阻的病因和分类 （1）按梗阻发生的原因分类 ①机械性肠梗阻：肠粘连、肿瘤压迫、肠套叠、肠扭转、蛔虫梗阻、异物、粪块 ②动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性 ③血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍 ④原因不明性肠梗阻：慢性疾病，反复发作的肠梗阻症状 （2）按肠壁血运有无障碍分类 ①单纯性肠梗阻：无血运障碍 ②绞窄性肠梗阻 （3）按梗阻部位分类：高位、低位和结肠梗阻 （4）按梗阻程度分类：完全性和不完全性 2.肠梗阻的病理生理 （1）局部变化： ①梗阻以上的肠蠕动增强，肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀 ②梗阻以下的肠管塌陷、空虚或仅存少量粪便 （2）全身变化：水、电解质酸碱失衡、血容量下降、休克、呼吸和心功能障碍 3.肠梗阻的临床表现 四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便 4.肠梗阻的诊断： （1）明确是否存在肠梗阻：根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进、结合实验室检查和X线 （2）是机械性肠梗阻还是动力性肠梗阻 ①机械性具有典型的四大症状 ②麻痹性肠蠕动减弱、肠鸣音消失 （3）梗阻的性质：单纯性或绞窄性 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 发病 较缓慢，阵发性腹痛为主 发病急，腹痛剧烈，持续性绞痛 腹胀 均匀全腹胀 不对称，晚期出现麻痹性梗阻 肠鸣音 气过水音、金属音 气过水音 压痛 轻，部位不固定 固定压痛 腹膜刺激征 无 压痛、反跳痛、肌紧张 一般情况 良好 中毒症状、白细胞升高 休克 无 中毒性休克，进行性加重 腹腔穿刺 阴性 血性液体或炎性渗出液 血性大便 无 可有 X线 小肠襻扩张呈梯形排列 可见孤立、位置和形态不变的肠襻 （4）梗阻部位：高位or低位，腹部X线片、胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT （5）完全性还是不完全性梗阻：不完全梗阻呕吐和腹胀较轻 （6）梗阻的病因：粘连性最常见、嵌顿性和绞窄性腹外疝是常见的原因 ①肠套叠：2岁以内 ②蛔虫梗阻：儿童 ③肿瘤和粪块堵塞：老年人 5.肠梗阻的治疗原则 （1）基础治疗：胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱失衡、抗感染 （2）手术治疗：单纯性解除梗阻、肠切除、肠短路吻合、肠造口和肠外置 肠管无生机标准： ①肠壁呈紫黑色、塌陷 ②相应的肠系膜终末小动脉无搏动 ③肠壁失去张力和蠕动能力、肠管扩大、对刺激无反应 6.短肠综合症：各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群，由于残余肠管过短，营养物质吸收消化障碍，可表现为腹泻、脂肪泻、体重下降，严重者甚至会危及生命 阑尾疾病 1.阑尾尖端指向有6种类型： ① 回肠前位 ②盆位 ③盲肠下位 ④盲肠外侧位 ⑤盲肠后位 ⑥回肠后位 2.急性阑尾炎的病因： （1）阑尾官腔阻塞：最常见病因，淋巴滤泡的明显增生、粪石、异物、肿瘤、蛔虫 （2）细菌入侵：致病菌多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌 3.急性阑尾炎临床病理分型： ① 急性单纯性阑尾炎 ②急性化脓性阑尾炎 ① 坏疽性及穿孔性阑尾炎 ④阑尾周围脓肿 4.急性阑尾炎的临床诊断： （1）症状： ①典型转移性右下腹痛：始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹 ②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、里急后重、麻痹性肠梗阻 ③ 全身症状：乏力、心率增快，体温升高等 （2）体征： ①右下腹压痛：常见的压痛部位有麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）、Lanz点(左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上)，或Morris点(右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点) ②腹膜刺激症状：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等（化脓、坏疽或穿孔） ③右下腹部包块：压痛、固定、边界不清（阑尾炎性肿块或周围脓肿） （3）辅助诊断： ① 结肠充气试验 ② 腰大肌试验：阳性说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变 ③ 闭孔内肌试验：阳性提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎 ④ 直肠指检：压痛常在直肠的右前方，阑尾穿孔时，直肠前壁广泛压痛，阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块 （4）鉴别诊断： ①胃十二指肠溃疡穿孔 ②妇产科疾病：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等 ③右侧输尿管结石 ④急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童 ⑤其它：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病 （5）并发症： ①腹腔脓肿：阑尾周围脓肿 ②内、外瘘形成 ③门静脉炎 6.急性阑尾炎的手术适应症： ① 化脓性或坏疽性阑尾炎 ② 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎 ③ 慢性阑尾炎急性发作 ④ 老年人、小儿、孕妇 7.阑尾切除术的并发症： ①出血 ②切口感染 ③粘连性肠梗阻 ④阑尾残端炎 ⑤粪瘘 结、直肠与肛管疾病 1.肛管直肠环：即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部分，长约3～4cm （1）构成:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌浅部、深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，包绕肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到 （2）功能:此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁 2.齿状线：直肠和肛管的交界线 齿状线上 齿状线下 神经 粘膜，受自主神经支配，无疼痛感 皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐 血管 直肠上、下动脉供应 肛管动脉供应 静脉回流 回流至门静脉 肛管静脉回流至腔静脉 淋巴回流 入腹主动脉旁或髂内淋巴结 入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结 3.结直肠息肉： （1）新生物性息肉：腺瘤性息肉（癌前病变） （2）非肿瘤性息肉：幼年性息肉、炎性息肉 4.结直肠息肉病： （1）家族性腺瘤病：为常染色体显性遗传性疾病，结直肠内常布满息肉状腺瘤 （2）黑斑息肉病(Pentz-Jeghers综合征)：一种少见的家族性疾病，为错构瘤，可发生于胃肠道任何部位，本病特点为口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着并伴胃肠道多发息肉，为一显性遗传病 5.结直肠癌的病因： 饮食和致癌物质、慢性炎症、遗传因素、癌前病变（正常上皮→腺瘤→癌变） 6.结直肠癌的病理分型 （1）根据结肠癌的大体形态：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型 （2）组织学分类：腺癌、腺鳞癌 7.结直肠癌的临床病理分期： A期：癌仅限于肠壁内，无淋巴结转移 B期：穿透肠壁侵入浆膜层，或浆膜层外组织，但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者 D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 8.结直肠癌的诊断 （1）根据病史、临床表现（2）大便潜血检查（3）肿瘤标志物：CEA （4）直肠指检 （5）内镜检查 （6）X线、B超、CT、MRI 右半结肠癌 左半结肠癌 直肠癌 病理 隆起、局限溃疡型 浸润型 临床表现 腹痛、贫血、腹部肿块 便血、粘液血便、腹痛、腹部肿块 直肠刺激症状（便意频繁、排便习惯改变）、肠腔狭窄症状、癌肿破溃感染症状 手术范围 部分末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠右半部、大网膜 横结肠左半、降结肠、乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜 癌肿、足够的两端肠段、受侵犯邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织、全直肠系膜 手术方式 右半结肠切除术 左半结肠切