一例脑出血 高血压病人的护理查房.ppt

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1、一例脑出血 高血压病人的护理查房 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date病史 张春梅 女 56岁 因突发视物模糊伴右侧肢体无力5小时于2013年4月22日23时47分入院

2、 患者于5小时前活动中突发视物不清伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物伴有头痛 右侧肢体活动差 既往有高血压病史20年 近10年口服尼群地平降压治疗 有白癜风病史多年 入院诊断 ：脑出血 高血压病（极高危）入院体检及辅助检查 神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反应灵敏 T：36.2 P：82次/分R：20次/分 BP：167/112Hg 双眼多向左侧凝视，右侧视野缺损 右侧肢体肌力3级 ， 左侧肢体肌力正常 头颅CT检查：左侧枕顶叶出血灶 颅脑CT胸部CT平扫：左侧颞顶叶脑出血 ，右侧胸膜增厚 血糖：7.71ol/L 糖类抗原153U/ML (025.0)护理风险评估 ADL: 2

3、0分 Brander: 16分 Morse: 70分 管道滑脱评分：4分入院治疗 病危通知 吸氧 心电监护 甘露醇 125mlQ8H 甘油果糖250mlQ12H 脱水降颅压 氨甲环酸2Ns100mlQD止血 泮托拉唑40mNs250mlQD保护胃粘膜及给予补液 尼莫地平50ml 以5ml/h微泵入QD 超声雾化吸入化痰治疗BID病情变化及治疗 4.24患者意识加重 神志恍惚 呼之不应 胡言乱语 对答不切题 小便不能自主 医嘱予以保留导尿术 甘露醇125mlQ8H改Q6H 呋塞米20mQ12H 4.25患者呈昏睡状态 头痛明显 答不切题 不能自主经口进食 医嘱予以鼻饲术 4.26患者神志恍惚 呼

4、之点头 答不切题 CT示出血量约30ml没有明显增加 有手术指正 告知家属 建议行颅内血肿微创清除手术病情变化及治疗 4.28患者家属知情同意微创手术 行头颅CT定位 10：00 在局麻下行颅内血肿微创清除手术 术程顺利 夹毕引流管4小时 治疗上予以哌拉西林4.5Ns250mlBID 4.28 11：30患者烦躁 医嘱予以地西泮10m静脉注射 4.29 12：30拔出引流管 患者神志清楚 病情稳定 医嘱予以停病危 改下病重 尼莫地平以1.5ml/h泵入静脉 甘露醇125mlQ6H改Q12H重点介绍 颅内血肿微创清除术：是治疗颅内血肿的一种新方法。该法应用直径3毫米的颅内血肿粉碎穿刺针，在CT定

5、为后的相应部位，通过电钻动力驱动，直接钻颅进入血肿腔，快速建立起清除血肿的硬通道，将药物注入血肿，使之液化，经针腔排出颅脑外，以此代替开颅手术，达到清除血肿的目的。 护理常规：1.术前告知， 剃发备皮 ， 观察生命体征心电监护 ，对于烦躁不安的要用镇静剂 ， 备好手术器械及各种抢救药品。 重点介绍 2.术中持续吸氧 ，心电监护 ，严格无菌操作 ，严密观察病人并做好记录 ，保持静脉通道及 排尿通畅。 3.术后严密观察病人 ，监护生命体征，保持大小便通畅 4.术后均需从留置的硬通道三通针侧管处接无菌引流袋，这个护理是微创手术成败至关重要的环节。术后头部留置硬通道引流管的特殊护理： 1.引流袋低于1

6、520并固定，过高压力高引流不畅，过低引流过快出现低颅压 2.关闭引流管4小时 ，防止再出血 3.做好头部固定， 防止管道脱落拔出 4.观察引流量，颜色，性质，并做好记录 5.术后常规做头部CT检查，运送前夹毕引流管防止返流导致颅内感 染 6.体位引流，尽可能使患侧头部低些 便于引流充分目前病情 神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反映灵敏 生命体征在正常范围 复查头颅CT示：左侧枕叶脑出血微创术后 心电监护 吸氧 鼻饲 导尿 生活自理缺陷肢体活动障碍有发生褥疮的危险头痛潜在并发症：脑疝 便秘护理问题护理措施 生活自理缺陷：指导和协助患者完成进食，洗漱，大小便，更换衣裤及个人卫生

7、等日常生活，满足患者基本生活需求，ADL每日动态评估 肢体活动障碍：加强右侧肢体刺激与保护，坚持每日功能锻炼，按摩。在病情许可时指导患者做抱腹式操，床上练习翻身坐起等循序渐进。 有压疮发生的危险：Brander每日动态评估，使用气垫床，建立翻身卡Q2H翻身避免一侧长期受压，保持床单元整洁干燥，衣着清洁干燥，早晚温水擦浴，增加舒适。护理措施 头痛：1.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 2.指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，安慰病人消除其紧张心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心等。 3.观察微创术后伤口愈合情况，各项护理操作动作应轻柔以免加重病人疼痛。 4.减少

8、探视人员，保证病人充足的休息时间。护理措施 5.必要时通知医生，使用止痛药。 并发症：A)观察是否有脑疝的先兆如头痛呕吐，视盘水肿，血压升高，脉搏变慢，呼吸不规则，瞳孔不等大。一旦发生脑疝及时通知医生参加抢救，避免一切增加颅内压的诱因（剧烈咳嗽，过度用力，情绪激动，便秘） 护理措施 B)给予充分的液体，根据病情每天饮水15002000ml。早餐前半小时鼻饲温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。在病情允许的范围内适当增加活动量。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食中添加少许麻油和坚持锻炼循序渐进活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。健康指导1.疾病知识宣教 告诉患者脑出血的病因及诱因，按医嘱服药，避免过分喜怒，保持情绪稳定，生活规律保证充足睡眠。2.饮食指导 以低盐、低脂、低胆固醇饮食为宜，忌暴饮暴食，以清淡饮食为主。3.控制高血压 遵医嘱正确服用降压药，保持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。3.康复训练指导 制定康复训练计划，尽量使患者能做到日常生活自理，康复训练时防止急于求成，做到循环渐进，持之以恒。4.学会自我监测 如再出现剧烈头疼、呕吐、偏瘫、失语时及时就医。谢谢!