诊疗质量与安全管理计划小组工作记录材料本.doc

\ 医疗质量与安全管理小组 工作记录本 科 室：___________ 年 度：___________ 要 求 一、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并设有副组长、质控员与其他组员，全体小组成员分工明确，各有职责，共同抓好科室质量与安全工作。 二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，医疗质量控制指标要细化到每个月。 三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议，全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患，查找自身管理漏洞、薄弱环节，并做好相应记录及整改措施。 四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范及临床操作规范为质量评价标准。 五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查的反馈，科室要制定针对性整改措施，并将整改后情况记录在记录本上。 六、医务科及质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进行监督、检查。检查结果纳入科室绩效考核评分及年度考核内容。 科室质量与安全管理小组名单及职责 姓名 职务、职称 职责 组长 全面负责本科室质量与安全管理工作。  副组长 协助组长做好本科室质量与安全管理工作，对本科室质量与安全进行实时监控。  质控员 1.协助组长（副组长）做好本科室各项质量与安全相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。 2.协助组长（副组长）做好医院各职能科室、本科室的质量与安全检查工作、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。 3.将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题及时反馈给组长（副组长）及医院相关职能部门。 4.参与医院相关职能部门组织的有关质量与安全的工作检查。 组员1 1、 医疗质量管理（包括住院超30天患者管理，30天内再入院患者管理，非计划再次手术，医疗安全（不良）事件管理），病历环节和终末质控。 2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。 组员2 1、 抗菌药物应用与管理；特殊药品管理；处方、医嘱点评情况；各类费用管理（住院人均费用、药占比、医保费用比例等） 2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。 组员3 组员3 1、核心制度落实（包括医师交接，三级查房，疑难危重病例讨论，危急值管理）；临床路径、单病种质量管理；新技术、新项目管理；业务学习与培训；“三基三严”培训考核管理。 2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。 组员4 1、医院感染管理、手卫生管理。 2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。 组员5 1、护理质量管理。 2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。 组员6 1、 科室实习、进修、规培生管理，科研、论文管理。 2、 科室物资、医疗设备管理。 科室质量与安全管理小组工作计划 科主任签名： 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 月科室医疗质量与安全管理指标情况 项目指标 实际数值 项目指标 实际数值 每门诊人次费用（元） 均费 临床路径相关指标（入组率≥70%，完成率≥90%） 入组率 药费 完成率 每住院人次费用（元） 均费 手术安全核查率（100%） 药费 麻醉术前、术后访视率（100%） 出院患者平均住院日（≤11天） 麻醉死亡率（≤0.02％） 病床使用率（75%-93%） 甲级病案率（≥90％） 床位周转次数 治愈好转率（≥95％） 平均每张床位工作日 住院病历在2个工作日之内回归病案室（≥95％） 住院急疑危重转出例数 住院患者随访率（≥80％） 住院患者自动出院例数 出院患者满意度（≥90%） 住院危重皮肤病患者抢救例数 医院感染发生率（同比下降或合理） 择期手术患者术前平均住院天数（≤3天） 手卫生依从性（100%） 医疗安全不良事件发生例数 住院超30天患者病情分析率（100%） 住院患者死亡例数 门诊处方合格率（≥99％） 重返类指标 15天内再入院 （年）入院与出院诊断符合率（≥95％） 16-30天再入院 （年）门诊与出院诊断符合率（≥90％） 非计划再次手术人次 （年）手术前后诊断符合率（≥95％） 抗生素使用相关指标 抗菌药物使用率 （年）术前诊断与术后病理诊断符合率（≥90％） 抗菌药物使用强度 （年）门诊手术例数； 病原学送检率 （年）住院手术例数 月医疗质量与安全管理持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 医院职能、后勤部门检查反馈 科室质量与安全管理小组工作年度总结 科主任签名：