见证取样记录材料表-示列.doc

+\ 目录 1、水泥取样 2、砂取样 3、碎石取样 4、混凝土速凝剂取样 5、混凝土用水取样 6、喷射混凝土试块取样 7、混凝土试块取样 8、砂浆试块取样 9、砖、砌块取样 10、防水材料取样 11、锚杆取样 12、混凝土用钢筋取样 13、锚索取样 14、锚固剂取样 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 水泥 取样地点 取样部位 水泥堆放地不同部位共20个采样点 取样数量 12kg 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地仓库同一编号的水泥（20袋）中采集样品20个，共计12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 砂 取样地点 工地料场 取样部位 砂子堆放地上、中、下不同部位 取样数量 40kg 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品为5kg，共采集样品40kg搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 碎石 取样地点 工地料场 取样部位 碎石堆放地分上、中、下不同部位取样 取样数量 80kg 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品为10kg，共采集样品80kg搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土速凝剂 取样地点 工地仓库 取样部位 速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样 取样数量 4000g 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16个点抽取等量样品16份，每份样品为250g，共采集样品4000g混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土用水 取样地点 井底水仓 取样部位 水仓抽取 取样数量 5kg 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区水源地抽取样品，取样5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 喷射混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 巷道200~250m段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区辅助运输巷200~250m段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格100100100mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 50~100m段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区辅助运输巷50~10m段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150150150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 砂浆 取样地点 回风巷风桥工程 取样部位 风桥砌墙 取样数量 一组3块 取样日期 见证记录: 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验:一组六块；规格150150600mm；抗渗试验：每组6块，规格顶直径175mm，底直径185mm，高150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 砖、砌块 取样地点 回风巷风桥 取样部位 工地料场 取样数量 砖15块、砌块5块 取样日期 见证记录: 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块15块（代表批量3.5~15万块）（或砌块5块，代表批量10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 防水材料 取样地点 工地仓库 取样部位 取样数量 1000mm 取样日期 见证记录: 年 月 日在3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同部位随机抽取样品 卷（要求：总量大于1000卷时取5卷，总量500~1000卷时取4卷，总量100~500卷时取3卷，总量小于100卷时取2卷），去掉300mm端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 锚杆 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 3套 取样日期 见证记录: 年 月 日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不同部位抽取锚杆3根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土用钢筋 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 2根 取样日期 见证记录: 年 月 日在3#楼施工过程中，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在6.5~20mm时，抗拉200~400mm；弯曲250mm。试样直径大于22~32mm时，抗拉350~450mm；弯曲300mm；盘圆钢筋去掉1m以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 锚索 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 2根 取样日期 见证记录: 年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取1m样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 锚固剂 取样地点 工地仓库 取样部位 随机抽样 取样数量 3根 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不同部位抽箱取样3根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 取样地点 取样部位 取样数量 取样日期 见证记录: 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 取样地点 取样部位 取样数量 取样日期 见证记录: 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注