诊疗机构设置申请表.doc

*. 申请设置医疗机构申报材料 申请设置人： 联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 申报材料目录 一、《设置医疗机构申请书》 二、设置可行性研究报告 三、选址报告 四、建筑设计平面图及方位图 五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式） 六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书； 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。 资料1 设置医疗机构申请书 被申请机关： XX市卫生局 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申请核定项目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额：100万 其 他： 提交文件目录： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置可行性研究报告 （3）建筑设计平面图 （4）选址报告 （5） （6） （7） （8） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个） a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个） a.社会 b.内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 资料2 医疗机构设置可行性研究报告 医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容： 　　（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； 　　（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； 　　（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 　　（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； 　　（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 　　（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 　　（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 　　（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； 　　（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； 　　（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； 　　（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 　　（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； 　　（十三）拟设医疗机构的投资预算； 　　（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 资料3 选址报告应包括以下内容: 1、选址的依据； 2、选址所在地区的环境和公用设施情况； 3、选址与周围托幼机构，中小学校，食品生产经营单位布局的关系， 4、占地和建筑面积。 资料4 建筑设计平面图及方位图（电脑打印，画出房屋布局并标识科室名称） 资料5 拟设医疗机构所在地卫生行政部门出具设置意见（红头文件形式） 资料6 合作协议书 医疗机构卫生技术人员汇总表 年 月 日 序号 姓名 性别 职称 从事专业 执业范围 医师/护士执业证书号码