老年人中医体质辨识服务记录表.docx

《老年人中医体质辨识服务记录表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人中医体质辨识服务记录表.docx（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、老年人中医体质辨识服务记录表 老年人中医体质辨识服务记录表 姓名: 编号：- 老年人中医体质辨识表 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从 来没有) 很少 (有一点/偶 尔) 有时 (有些/少数 时间) 经常 (相当/多数 时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于 做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否 稍微活动一下或做一点家务劳动就感到 累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气 吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有 力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐

2、、情绪低沉吗?（指心 情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇 事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、 失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m） 1 (BMI24) 2 (24BMI 25) 3 (25BMI 26) 4 （26BMI 28） 5 (BMI28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低 或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4

3、5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ （指上腹部、背部、腰部或膝关节等， 有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比 别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、 电扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年2次 2 一年感冒2-4 次 3 一年感冒5-6 次 4 一年8次以上 5 几乎每月都感 冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1 从来没有 2 一年1、2

4、 次 3 一年3、4 次 4 一年5、6 次 5 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括 风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫 瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤 的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? （指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感 觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发 光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您

5、面色或目眶晦黯，或出现褐色斑 块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口 苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围 105cm， 3.15尺 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者 怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的 食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉 吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5

6、 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? （如果自我感觉不清楚可由调查员观察 后填写） 1 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由 调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 计算结果： 体质判定标准表 体质类型及对应条目条件判定结果体质类型 气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29） 阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加11分是各条目得分相加910分倾向是各条目得分相加8分否 平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即15，24，33，42，51）各条目得分相加17分，同时其他8种 体质得分都8分 是 各条目得分相加17分，同时其他8种 体质得分都10分 基本是不满足上述条件者否 老年人中医体质辨识服务记录表 姓名: 编号：-中医体质辨识中医药健康指导 体质类型得分判定结果 情志 调摄饮食 调养 起居 调摄 运动 保健 腧穴 调养 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质 下次体质辨识服务日期 年月日 填表日期 年月日医生签名