2022年整体护理查房 .pdf

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1、整体护理查房一、 病史介绍姓名：李 * 床号： 29 性别：男主管医生：诊断：右膝前交叉韧带损伤右膝内侧半月板损伤右膝外侧半月板损伤现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。当即送往医院，行MRI 示：内外侧半月板损伤。于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。 2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL 断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以“ 右膝 ACL损伤” 收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限） ，疼痛分为 1 分，属轻

2、度疼痛，华西心情指数问卷评分为1 分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。二、 专科情况查体：36，P：66 次/分，R：20 次/分，BP：127/78mmHg 生命体征正常。体格检查：动量：右膝关节活动：0-130，屈曲疼痛，外侧麦氏征（），Lachman征（）阳性检查结果：行MRI 示：右膝 ACL损伤，内外侧半月板损伤。三、治疗情况术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页

3、- - - - - - - - - 查，患者于 8 月 31 日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建 +内外侧半月板修整成形或缝合术。术后：患者术毕于13:10 返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3 升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为35 分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3 分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml 静滴补液， NS100ml+ 头孢唑林钠 2g 静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml （qid ） ，无不良反应。患者 2

4、0:35 时自诉患肢疼痛，行疼痛评分5 分，告知医生，遵医嘱予特耐 40mg肌肉注射镇痛，密切观察。22:00 患者自诉疼痛较之前缓解，行疼痛评分为3 分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿，未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评分为 55 分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，四、 观察要点 1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，是否在在正常范围内。） 2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否清洁） 3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。 4

5、、疼痛。 5、肢端循环，感觉运动（神经功能） 。五、 护理程序的运用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在1-3分。护理措施：患者疼痛评分为5 分，遵医嘱予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安静，各项操作集中，患肢避免负重，膝关节支具固定稳妥，松紧适宜，予软枕抬高，术后切口冰敷等方法可缓解疼痛。还可以观看电视剧或者与病人聊天来转

6、移注意力。密切观察患者的疼痛情况，告知患者若疼痛影响其睡眠，请及时告知医护人员。护理评价：目前患者在静息状态下疼痛较之前缓解，舒适度增加，疼痛评分为 3 分。2、护理诊断：躯体移动障碍：与术后活动受限，术后自理能力（床椅转移 0 分）有关。护理目标：患者能在病情允许的情况下活动。护理措施：术后协助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教会患者做踝泵运动，肌肉锻炼。护理评价：患者能够下床，借助拐杖自由活动。3、护理诊断：自理能力下降；与术后体位受限有关。护理目标：患者自理能力提高护理措施：术前训练患者在床上喝水，吃饭及大小便，并告知其重要性，术后第一天患者自理能力评分为35 分，属重度依赖，跌倒

7、危险因素评分为3 分。医护人员告知患者24 小时留陪护一人，拉起床档，防止坠床和帮助患者接受必要的辅助，对患者主动活动给予积极鼓励。将用物放置易于拿取之处，便于使用。护理评价：术后第二天，患者自理能力评分为55 分，属中度依名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，并办理了出院手续。4、护理诊断：知识缺乏：缺乏有

8、关疾病形成原因及预防疾病复发的健康知识。护理目标：患者对疾病有一定的了解并积极配合我们的治疗。护理措施：患者在9+月前第一次扭伤，在保守治疗后自觉走路无力、弹响、不稳。在2+月前依然再次打球受伤。入院后，医护人员细心讲解疾病形成原因、加重原因及术前健康宣教，包括饮食体位运动等，术后，指导患者行踝泵运动，肌肉收缩等功能锻炼方法。5、护理诊断：潜在并发症： （a）有伤口感染的危险。护理目标：减少感染的发生。护理措施：术后观察患者伤口敷料是否干燥固定，有渗血渗液立即通知医生更换，检测体温，警惕因伤口感染引起的体温升高。护理评价：患者无感染发生。（b）有静脉血栓形成的危险。护理目标：无静脉血栓形成。护

9、理措施：在床上做踝泵运动及适度按摩腿部，减轻患肢水肿，加快血液回流。遵医嘱予皮下注射克赛0.4ml （qid ） ，预防静脉血栓。护理评价：患者行腿部彩超未见明显血栓。（c）有跌倒坠床的危险。护理目标：患者无跌倒坠床。护理措施：术后拉起床栏，患者下床活动时家属需全程陪伴，行预防跌倒坠床健康宣教。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 护理评价：患者无跌倒坠床。6、护理诊断：焦虑：与术前因病情偶尔责怪自己有关。护理目标：减轻焦虑。护理措施：因患者热爱篮球，跟患者多聊一些他有兴趣的事情，讲清楚他的病情加重原因和适度运动等。护理评价：患者焦虑减轻。总体评价：患者目前生命体征平稳，能配合康复师积极行康复锻炼，疼痛评分为轻度疼痛，自理能力自理评分为100 分，无需依赖。无伤口感染，无静脉血栓形成，无跌倒坠床，患者焦虑减轻。患者已达到出院指针，患者及家属知晓出院后复诊时间及相关事项。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -