最新外科感染病人的护理22ppt课件.ppt

《最新外科感染病人的护理22ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新外科感染病人的护理22ppt课件.ppt（79页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、外科感染病人的护理外科感染病人的护理22第一节 概 述 【概念】 感染感染(infection)(infection)是由病原菌侵入人体内生长是由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应。繁殖所导致的局部或全身性炎症反应。 外科感染外科感染(surgical infection)(surgical infection)是指需要外科手是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。的感染。 外科感染的特点外科感染的特点： 1 1多为数种细菌引起的混合感染。多为数种细菌引起的混合感染。 2 2局部症状明显；感染灶常坏死化脓，局部症状

2、明显；感染灶常坏死化脓，愈后形成瘢痕，影响功能。愈后形成瘢痕，影响功能。 3 3常需外科手术治疗常需外科手术治疗【辅助检查】 （一）实验室检查：（一）实验室检查： 1 1、WBCWBC、NN，若，若WBCWBC低于正常，提示感染低于正常，提示感染严重。严重。 2 2、分泌物、渗出液、脓液或血液、分泌物、渗出液、脓液或血液细菌培养细菌培养( () ) 可明确致病菌，并作药物敏感试验。可明确致病菌，并作药物敏感试验。 （二）影像学检查：超声波、（二）影像学检查：超声波、X X线摄片、线摄片、CTCT等有等有助于脓肿的诊断。助于脓肿的诊断。【处理原则】 （一）局部治疗（一）局部治疗 、早期促进炎症消

3、散（制动、热敷、早期促进炎症消散（制动、热敷、 理疗、理疗、 外用药）外用药） 、后期脓肿形成时切开引流、后期脓肿形成时切开引流 （二）全身治疗（二）全身治疗 、支持疗法、支持疗法（休息、营养、补液、输血等）（休息、营养、补液、输血等） 、应用抗生素、应用抗生素 、对症处理、对症处理第二节 浅部软组织化脓性感染 一、疖一、疖 疖疖(furuncle)(furuncle)，俗称疔疮，是单个毛囊，俗称疔疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常为金葡菌所致，好发于头、面、颈、常为金葡菌所致，好发于头、面、颈、背、腋窝、会阴部。多个疖同时或反复发背、腋窝、会阴

4、部。多个疖同时或反复发生时，称生时，称疖病疖病。【临床表现】 初起红、肿、痛、热的小硬结，逐渐初起红、肿、痛、热的小硬结，逐渐隆起高出于皮肤，中央组织坏死，液化成隆起高出于皮肤，中央组织坏死，液化成脓，顶部出现脓栓，日后破溃，排出脓液脓，顶部出现脓栓，日后破溃，排出脓液后炎症消退。后炎症消退。 发生在发生在危险三角区危险三角区的疖，可引起化脓的疖，可引起化脓性性海绵窦炎海绵窦炎，出现结膜充血、水肿、眼球，出现结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔散大、伴头痛、呕吐、高热、突出、瞳孔散大、伴头痛、呕吐、高热、昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。疖【处理原则】（一）早期理疗、热敷、敷鱼石脂软膏（一）早期理疗、热敷

5、、敷鱼石脂软膏（二）有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流（二）有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流（三）应用抗生素（三）应用抗生素（四）（四）“危险三角区危险三角区”的疖严禁挤压。的疖严禁挤压。二、 痈 痈痈(carbuncle)(carbuncle)指临近的多个毛囊及其指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。中医称疖融合而成。中医称“疽疽”、“对口疮对口疮”、“搭背搭背”等。等。 多为金葡菌所致，好发于上多为金葡菌所致，好发于上唇、颈后、肩背等皮肤厚硬部。亦见于糖唇、颈后、肩背等皮肤厚硬部。亦见于糖尿病患者。尿病患者。【临床表现】 （一）局

6、部呈紫红色炎性浸润区，质硬，逐步（一）局部呈紫红色炎性浸润区，质硬，逐步出现多个脓栓，呈蜂窝状，局部发热、剧痛，进出现多个脓栓，呈蜂窝状，局部发热、剧痛，进而中央坏死、溶解成而中央坏死、溶解成“火山口火山口”状，而周围水肿。状，而周围水肿。 （二）全身中毒症状明显，（二）全身中毒症状明显，WBC NWBC N。 （三）唇痈可致颅内海绵窦感染。（三）唇痈可致颅内海绵窦感染。【处理原则】 （一）加强营养、保证体息、对症、控制糖尿病。（一）加强营养、保证体息、对症、控制糖尿病。 （二）应用有效抗生素。（二）应用有效抗生素。 （三）局部处理（三）局部处理 1 1、早期热敷、理疗。、早期热敷、理疗。 2

7、 2、已破可在局麻或氯胺酮下行、已破可在局麻或氯胺酮下行“”“”“”切开，填入双氧水或优锁溶液的纱条止血，切开，填入双氧水或优锁溶液的纱条止血，术后术后 2 23 3 天起，逐日换药。天起，逐日换药。 3 3、创面大者待肉芽组织生长后，植皮处理。、创面大者待肉芽组织生长后，植皮处理。 4 4、唇痈溃烂可湿敷，但切勿手术。、唇痈溃烂可湿敷，但切勿手术。三、急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎(acute cellulitis)(acute cellulitis) 指发生在皮指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染。织的急性感染。【临床表现】 （

8、一）浅表者：局部红、肿、痛、热，并迅速（一）浅表者：局部红、肿、痛、热，并迅速向周围扩大，进而中心向周围扩大，进而中心 缺血、坏死，触之波缺血、坏死，触之波动感。深部者：局部水肿、压痛明显。动感。深部者：局部水肿、压痛明显。 （二）全身感染征象。（二）全身感染征象。 （三）（三）WBC N WBC N 。 （四）颌下蜂窝织炎可致喉头水肿，引起呼吸（四）颌下蜂窝织炎可致喉头水肿，引起呼吸困难、窒息。困难、窒息。 （五）产气性皮下蜂窝织炎：脓液恶臭，皮下（五）产气性皮下蜂窝织炎：脓液恶臭，皮下有捻发音。有捻发音。 （六）新生儿皮下坏疽（六）新生儿皮下坏疽 多见于新生儿背、多见于新生儿背、臀部等经常

9、受压的部位。臀部等经常受压的部位。【处理原则】 （一）局部制动，抬高患肢。（一）局部制动，抬高患肢。 （二）休息、支持、对症。（二）休息、支持、对症。 （三）抗感染。（三）抗感染。 （四）已成脓应及早切开引流。（四）已成脓应及早切开引流。四、急性淋巴管炎和淋巴结炎 急性淋巴管炎急性淋巴管炎(acute 1ymphangitis)(acute 1ymphangitis)指致病菌经破损指致病菌经破损的皮肤、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起的皮肤、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。淋巴管及其周围组织的急性炎症。 急性淋巴管炎分：网状淋巴管炎（即丹毒）急性淋巴管炎分：网状淋

10、巴管炎（即丹毒） 管状淋巴管炎管状淋巴管炎 急性淋巴结炎急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)(acute lymphadenitis)指急性淋巴管炎指急性淋巴管炎波及所属淋巴结，引起淋巴结炎症时波及所属淋巴结，引起淋巴结炎症时。【临床表现】 （一）网状淋巴管炎：又称丹毒（一）网状淋巴管炎：又称丹毒(erysipelas)(erysipelas) 好发于下肢和面部。表现：好发于下肢和面部。表现： 1 1、局部皮肤片状微隆起的红疹（鲜红色），、局部皮肤片状微隆起的红疹（鲜红色），边界清楚，中央较淡红，随之转为棕黄色。有烧边界清楚，中央较淡红，随之转为棕黄色。有烧灼样疼痛，周围淋巴

11、结常肿大、触痛。一般不化灼样疼痛，周围淋巴结常肿大、触痛。一般不化脓，下肢丹毒可因淋巴水肿，发展为脓，下肢丹毒可因淋巴水肿，发展为“象皮肿象皮肿”。 2 2、伴畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等全、伴畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等全身症状。身症状。 3 3、化验：、化验： WBCWBC、NN下肢丹下肢丹毒毒【临床表现】 （二）管状淋巴管炎：下肢最多见，常因足癣所（二）管状淋巴管炎：下肢最多见，常因足癣所致。表现：致。表现： 1 1、皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条、皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条或多条红线，中医称红丝疔，触之硬且有压痛。或多条红线，中医称红丝疔，触之硬且有压痛。 2 2、

12、深层急性淋巴管炎则无表面红线，但患、深层急性淋巴管炎则无表面红线，但患肢肿胀，局部有条形触痛区。肢肿胀，局部有条形触痛区。 3 3、重者伴全身感染征、重者伴全身感染征 4 4、 化验：化验：WBCWBC、NN【临床表现】 （三）急性淋巴结炎：表现：（三）急性淋巴结炎：表现： 1 1、有原发感染病灶、有原发感染病灶 2 2、所属淋巴结肿大、疼痛和触痛，早期分、所属淋巴结肿大、疼痛和触痛，早期分界清楚；随后多个淋巴结肿大，可融合成片，界清楚；随后多个淋巴结肿大，可融合成片，表面红、肿、痛、热；脓肿形成时有波动感，表面红、肿、痛、热；脓肿形成时有波动感，少数可破溃流脓。少数可破溃流脓。 3 3、常伴

13、有全身感染症状。、常伴有全身感染症状。 4 4、化验：、化验：WBCWBC、NN，脓液细菌培养（，脓液细菌培养（+ +）淋巴结炎【处理原则】 （一）网状淋巴管炎（丹毒）（一）网状淋巴管炎（丹毒）有传染、应隔离，有传染、应隔离，全身应用抗菌素。全身应用抗菌素。 （二）管状淋巴管炎伴有红线条时（二）管状淋巴管炎伴有红线条时局部外敷黄局部外敷黄金散、玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷。全身应金散、玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷。全身应用抗菌素。用抗菌素。 （二）急性淋巴结炎时（二）急性淋巴结炎时全身应用抗菌素、早期全身应用抗菌素、早期局部热敷、理疗、敷中草药。已形成脓肿局部热敷、理疗、敷中草药。已形成脓肿穿

14、刺穿刺抽脓或切开引流。抽脓或切开引流。【护理诊断问题】 【护理目标】 1 1体温过高体温过高 控制感染，维持正常体控制感染，维持正常体温温 2 2疼痛疼痛 病人疼痛减轻病人疼痛减轻 3 3潜在并发症：潜在并发症： 及时预防、发现和处理并及时预防、发现和处理并（脓毒症、海绵窦炎、窒息、（脓毒症、海绵窦炎、窒息、 发症。发症。 血栓性静脉炎）血栓性静脉炎） 4 4、知识缺乏：、知识缺乏： 提供预防感染的相关知提供预防感染的相关知识识 【护理措施】 （一）（一）控制感染，维持正常体温控制感染，维持正常体温 1 1、观察并记录病变范围、局部皮肤颜色、温、观察并记录病变范围、局部皮肤颜色、温度及脓液性状

15、改变等。度及脓液性状改变等。 2 2、防止感染扩散：保持病变周围皮肤清洁、防止感染扩散：保持病变周围皮肤清洁、干燥、及时清除坏死组织，无菌操作下换药。干燥、及时清除坏死组织，无菌操作下换药。 3 3、合理应用抗生素：根据细菌培养和药物敏、合理应用抗生素：根据细菌培养和药物敏感试验选用。感试验选用。 4 4、维持正常体温：高热者给物理或药物降温，、维持正常体温：高热者给物理或药物降温，鼓励病人多饮水，必要时予以静脉输液，并监测鼓励病人多饮水，必要时予以静脉输液，并监测2424小时出入量。小时出入量。【护理措施】 5 5、注意休息和营养：严重全身反应的病人，、注意休息和营养：严重全身反应的病人，嘱

16、休息，加强营养，鼓励丰富蛋白质、能量及维生嘱休息，加强营养，鼓励丰富蛋白质、能量及维生素的饮食。素的饮食。 （二）（二）控制疼痛控制疼痛 疼痛严重者，按医嘱给予镇痛剂。疼痛严重者，按医嘱给予镇痛剂。 （三）（三）预防并发症预防并发症 观察病情变化，注意病人有无观察病情变化，注意病人有无突发寒战、高热、头痛头晕、意识障碍及血白细胞突发寒战、高热、头痛头晕、意识障碍及血白细胞计数增加、血液细菌培养阳性等脓毒症表现；疖警计数增加、血液细菌培养阳性等脓毒症表现；疖警惕发生海棉窦炎；颌下痈或蜂窝织炎注意有无呼吸惕发生海棉窦炎；颌下痈或蜂窝织炎注意有无呼吸困难、窒息现象，作好气管插管等急救准备。困难、窒息

17、现象，作好气管插管等急救准备。【护理措施】 （四）（四）提供预防感染的相关知识提供预防感染的相关知识 1 1、注意保持个人卫生和皮肤清洁。、注意保持个人卫生和皮肤清洁。 2 2、积极预防和治疗原发病灶，如扁桃体炎、积极预防和治疗原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手癣和足癣、皮肤损伤及各种皮皮下化脓龋齿、手癣和足癣、皮肤损伤及各种皮皮下化脓性感染等。性感染等。 3 3、丹毒病人应隔离，防止传染。、丹毒病人应隔离，防止传染。第三节 手部急性化脓性感染一、甲沟炎一、甲沟炎 甲沟炎是指甲沟或其周围组织的感染。多因手甲沟炎是指甲沟或其周围组织的感染。多因手指的轻微外伤，如刺伤、剪指甲过深和逆剥皮刺等指的轻微外

18、伤，如刺伤、剪指甲过深和逆剥皮刺等引起。引起。 临床表现临床表现：初起时，一侧甲沟皮肤出现红肿、：初起时，一侧甲沟皮肤出现红肿、疼痛，一般无全身症状，可迅速发展形成脓肿。红疼痛，一般无全身症状，可迅速发展形成脓肿。红肿区有波动，但不易破溃流脓。感染可发展至甲根肿区有波动，但不易破溃流脓。感染可发展至甲根部或对侧甲沟，形成半环形脓肿。若未及时切开排部或对侧甲沟，形成半环形脓肿。若未及时切开排脓，感染向深层蔓延可形成脓性指头炎、指甲下脓脓，感染向深层蔓延可形成脓性指头炎、指甲下脓肿或指骨骨髓炎。肿或指骨骨髓炎。 处理原则处理原则：局部热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏：局部热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏及金黄

19、散等。尽早行脓肿切开引流。甲下积脓，行及金黄散等。尽早行脓肿切开引流。甲下积脓，行拔除甲术。拔除甲术。二、脓性指头炎 脓性指头炎是末节手指掌面皮下组织的化脓性指头炎是末节手指掌面皮下组织的化脓性感染。多由甲沟炎扩展、蔓延或手指末节脓性感染。多由甲沟炎扩展、蔓延或手指末节皮肤受伤后感染所致。皮肤受伤后感染所致。 临床表现临床表现：未节指头发红、肿胀、剧烈跳：未节指头发红、肿胀、剧烈跳痛；多伴寒战、发热等全身症状。重者引起指痛；多伴寒战、发热等全身症状。重者引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。化验：愈。化验：WBCWBC、NN，X X线摄片：可

20、明确有无线摄片：可明确有无指骨坏死。指骨坏死。 处理原则处理原则：患手与前臂保持平置位，患指：患手与前臂保持平置位，患指向上，避免下垂加重疼痛。予以鱼石脂软膏及向上，避免下垂加重疼痛。予以鱼石脂软膏及金黄散等中、西药敷贴指头。一旦出现指头明金黄散等中、西药敷贴指头。一旦出现指头明显肿胀和跳痛，应立即切开引流。显肿胀和跳痛，应立即切开引流。三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染 化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均为手掌深部的化脓性感染，多因手指染均为手掌深部的化脓性感染，多因手指掌面刺伤或邻近组织的感染蔓延所致。掌面刺伤或邻近组织的感染蔓延所致。

21、【临床表现】 ( (一一) )局部表现：局部表现：1 1、化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎：患指肿胀、疼痛，尤以中、：患指肿胀、疼痛，尤以中、近指节为甚。皮肤张力明显增加，指关节仅能轻近指节为甚。皮肤张力明显增加，指关节仅能轻微弯曲，任何伸指运动或触及肌腱处均可加剧疼微弯曲，任何伸指运动或触及肌腱处均可加剧疼痛。痛。2 2、化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎： （1 1）桡侧化脓性滑囊炎桡侧化脓性滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎，常继发于拇指腱鞘炎，表现为：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇表现为：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指中节及大鱼际肿胀、明显压痛。指中节及大鱼际肿胀、明显压痛。 （2 2）尺侧滑囊炎尺侧滑

22、囊炎多继发于小指腱鞘炎，表多继发于小指腱鞘炎，表现为小指及环指呈半屈状，小指和小鱼际处肿现为小指及环指呈半屈状，小指和小鱼际处肿胀、压痛。胀、压痛。 3 3、掌中间隙感染掌中间隙感染：掌心凹陷消失，呈肿：掌心凹陷消失，呈肿胀、隆起状。皮肤紧张、发白，背和指蹼明显胀、隆起状。皮肤紧张、发白，背和指蹼明显水肿；中指、环指和小指处于半屈位。水肿；中指、环指和小指处于半屈位。 4 4、鱼际间隙感染鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼：掌心凹陷存在，大鱼际和际和“虎口虎口”明显肿痛和压痛；屈、活动受限，明显肿痛和压痛；屈、活动受限，拇指不能对掌；被动伸指可致剧痛。压痛明显；拇指不能对掌；被动伸指可致剧痛。压

23、痛明显；掌示指与拇指微屈。掌示指与拇指微屈。（二）全身症状：常伴寒战、发热、脉搏快和（二）全身症状：常伴寒战、发热、脉搏快和全身不适等；可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛。全身不适等；可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛。WBCWBC及及N N 。手掌的超声波检查可显示肿胀腱。手掌的超声波检查可显示肿胀腱鞘和积存的液体。鞘和积存的液体。【处理原则】 （一）早期局部外敷鱼石脂及金黄散等糊（一）早期局部外敷鱼石脂及金黄散等糊剂、理疗、患肢前臂和手平置。剂、理疗、患肢前臂和手平置。 （二）感染严重者，尽早切开引流，（二）感染严重者，尽早切开引流， （三）应用有效抗生素。（三）应用有效抗生素。【护理诊断问题】 【护理目

24、标】 1 1疼痛疼痛 病人疼痛缓解或消失病人疼痛缓解或消失 2 2体温过高体温过高 控制感染，维持正常体温控制感染，维持正常体温3 3潜在并发症潜在并发症 及时预防、发现和处理及时预防、发现和处理 （指骨、肌腱坏死，手功能障碍）（指骨、肌腱坏死，手功能障碍）并发症并发症 4 4知识缺乏：知识缺乏： 提供预防手部感染的相关提供预防手部感染的相关 知识知识 【护理措施】 （一）（一）缓解疼痛缓解疼痛： 1 1、患指制动并抬高，可减轻疼痛、患指制动并抬高，可减轻疼痛 2 2、促进创面愈合：保持创面干燥无菌，定时、促进创面愈合：保持创面干燥无菌，定时换药；换药； （二）（二）控制感染，维持正常体温控制

25、感染，维持正常体温 1 1、严密监测体温、脉搏等变化，必要时予以、严密监测体温、脉搏等变化，必要时予以物理降温或应用退热药物理降温或应用退热药 2 2、按医嘱及时、合理应用抗生素。、按医嘱及时、合理应用抗生素。 3 3、及时处理局部病灶：早期给热敷、理、及时处理局部病灶：早期给热敷、理疗药等，以促进炎症消退。成脓后应切开引流，疗药等，以促进炎症消退。成脓后应切开引流，并保持引流通畅，观察引流物性状、颜色之量并保持引流通畅，观察引流物性状、颜色之量的变化。保持敷料清洁、干燥，及时更换浸湿的变化。保持敷料清洁、干燥，及时更换浸湿的敷料。的敷料。 （三）（三）预防并发症预防并发症：密切观察有无指骨坏

26、死、：密切观察有无指骨坏死、肌腱坏死，手功能障碍等并发症，及时报告医肌腱坏死，手功能障碍等并发症，及时报告医师处理。师处理。 （四）（四）提供相关知识提供相关知识 保持手部清洁，预防手保持手部清洁，预防手损伤，有损伤者应及时处理，以防发生感染。损伤，有损伤者应及时处理，以防发生感染。第四节 全身感染 全身性感染全身性感染(systematicinfection)(systematicinfection)是指致病菌是指致病菌侵人人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生侵人人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症通

27、常指脓毒症(sepsis)(sepsis)和菌血症和菌血症 (bacteremia)(bacteremia)。 脓毒症脓毒症是伴有全身性炎症反应，如体温、是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称；此循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称；此基础上，血培养检出致病菌者，称为基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症菌血症。【病因】 全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤创面的感染、急性种化脓性感染如大面积烧伤创面的感染、急性弥漫性腹膜炎等。弥漫性腹膜炎等。 致致病菌数量多病菌数量多、毒力强毒力强和和( (或或) )

28、机体抵抗力低机体抵抗力低是引起全身性感染的主要因素。是引起全身性感染的主要因素。 常见细菌有革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、常见细菌有革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、无芽孢厌氧菌、真菌等无芽孢厌氧菌、真菌等【病理生理】 致病菌侵入机体并繁殖，产生多种酶与毒素，激致病菌侵入机体并繁殖，产生多种酶与毒素，激活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，导致活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，导致炎炎症介质症介质（包括（包括: :肿瘤坏死因子、白细胞介素肿瘤坏死因子、白细胞介素-1.6.8-1.6.8和氧和氧自由基）自由基）生成，引起血管扩张和通透性增加，引生成，引起血管扩张和通透性增加，引发局部和全身炎症反应。局部

29、出现红、肿、热、发局部和全身炎症反应。局部出现红、肿、热、痛痛, , 全身出现全身出现全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征，最终引起微，最终引起微循环障碍，器官灌注不足，感染性休克和多器官循环障碍，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障碍。功能障碍。 【临床表现】 全身性感染的共性表现：全身性感染的共性表现： （一）病人突发寒战、高热（一）病人突发寒战、高热( (可达可达404041)41)或体或体温不升；起病急、病情重、发展快。温不升；起病急、病情重、发展快。 （二）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍（二）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。白或潮红、出冷汗。 （三）烦躁

30、或神志淡漠、谵妄甚至昏迷。（三）烦躁或神志淡漠、谵妄甚至昏迷。 （四）心率加快、脉搏细速，呼吸急促，严重者（四）心率加快、脉搏细速，呼吸急促，严重者呼吸困难。呼吸困难。【临床表现】 （五）代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒。（五）代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒。 （六）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍（六）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍或衰竭、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑。或衰竭、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑。（七）可有原发感染病灶的表现（七）可有原发感染病灶的表现 （八）血常规：（八）血常规：WBC NWBC N（2020303010109 9/L/L） （九）血细菌或真菌培养

31、和药物敏感试验（九）血细菌或真菌培养和药物敏感试验 ( (在病人寒战时采血，更易发现致病菌在病人寒战时采血，更易发现致病菌) )。【处理原则】 （一）处理原发感染灶处理原发感染灶（清除坏死组织和异物、（清除坏死组织和异物、消灭死整、充分引流脓肿等）。消灭死整、充分引流脓肿等）。 （二）（二）应用抗菌药应用抗菌药 根据感染特点、脓液性状或根据感染特点、脓液性状或细菌培养及药物敏感试验结果，细菌培养及药物敏感试验结果，尽早尽早、足量足量、联合联合应用两种以上的抗菌药。应用两种以上的抗菌药。 （三）（三）支持治疗支持治疗 高能量、高蛋白质和主维生素高能量、高蛋白质和主维生素的易消化饮食，必要时提供肠

32、内外营养支持，少量的易消化饮食，必要时提供肠内外营养支持，少量多次输新鲜血及输液，以纠正贫血、低蛋白血症和多次输新鲜血及输液，以纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡。水电解质失衡。 （四）（四）对症治疗对症治疗 （ 高热、抗休克及糖尿病等）高热、抗休克及糖尿病等）【护理评估】 （一）健康史及相关因素（一般情况、感染的（一）健康史及相关因素（一般情况、感染的发生情况、既往有无免疫缺陷、营养不良病史）发生情况、既往有无免疫缺陷、营养不良病史） （二）身体状况（局部感染征、全身感染征、（二）身体状况（局部感染征、全身感染征、WBC NWBC N等）等） （三）心理和社会支持状况（焦虑、恐惧等）（三）心

33、理和社会支持状况（焦虑、恐惧等）【护理诊断问题】 【护理目标】 （一）体温过高（一）体温过高 病人体温恢复正常病人体温恢复正常 （二）潜在并发症（二）潜在并发症 病人未发生并发症，病人未发生并发症，（休克、水电紊乱）（休克、水电紊乱） 或并发症发生后能及或并发症发生后能及 时发现、处理和护理时发现、处理和护理 （三）焦虑（三）焦虑 病人自述焦虑程度减病人自述焦虑程度减 轻或缓解轻或缓解 【护理措施】 （一）（一）防治感染，维持正常体温防治感染，维持正常体温 1 1、密切观察：注意病人的体温、脉搏变化及、密切观察：注意病人的体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果等。原发感染灶的处理效果等。 2 2

34、、加强静脉留置导管的护理：严格无菌操作，、加强静脉留置导管的护理：严格无菌操作，避免并发导管性感染。避免并发导管性感染。 3 3、根据医嘱及时、准确应用抗生素。、根据医嘱及时、准确应用抗生素。 4 4、加强营养支持：、加强营养支持： 5 5、维持正常体温：高热病人，给予物理降温、维持正常体温：高热病人，给予物理降温或按医嘱应用降温药。或按医嘱应用降温药。 6 6、及时做血培养及药敏试验、及时做血培养及药敏试验：（寒战高热时，采集：（寒战高热时，采集血，阳性率高）血，阳性率高）【护理措施】 （二）（二）观察和防治并发症观察和防治并发症 1 1、感染性休克：密切观察病情，积极配合、感染性休克：密切

35、观察病情，积极配合抢救（包括置病人于合适的体位、建立输液通道、抢救（包括置病人于合适的体位、建立输液通道、输液和应用抗菌素等）。输液和应用抗菌素等）。 2 2、水电解质代谢紊乱：注意观察脱水表现，、水电解质代谢紊乱：注意观察脱水表现，定时监测血电解质水平，遵医嘱及时补充水和电定时监测血电解质水平，遵医嘱及时补充水和电解质。解质。（三）（三）心理护理心理护理 关心和体贴病人。多交流，解关心和体贴病人。多交流，解释和安慰，缓解其焦虑情绪。释和安慰，缓解其焦虑情绪。（四）（四）其他其他 提供病人安静、舒适的休息环境，提供病人安静、舒适的休息环境，保证病人充分休息和睡眠。保证病人充分休息和睡眠。【护理

36、评价】 （一）病人体温是否维持正常。病人体温是否维持正常。 （二）病人是否发生感染性休克等并发症，或并（二）病人是否发生感染性休克等并发症，或并发症发生后被及时发现和处理。发症发生后被及时发现和处理。 （三）病人是否自述焦虑程度减轻或缓解。（三）病人是否自述焦虑程度减轻或缓解。【健康教育】 （一）注意个人卫生。（一）注意个人卫生。 （二）积极治疗糖尿病、氮质血症等全身性（二）积极治疗糖尿病、氮质血症等全身性疾病。疾病。 （三）加强营养、锻炼身体，提高机体抵抗（三）加强营养、锻炼身体，提高机体抵抗力。力。 第五节特异性感染一、破 伤 风 破伤风破伤风(tetanus)(tetanus)是由破伤风

37、杆菌侵入人体伤口是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种特异性感染。并生长繁殖、产生毒素所引起的一种特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。娩的产妇和新生儿。【病因病理】 破伤风杆菌是破伤风杆菌是G+G+厌氧梭状芽胞杆菌，分布广，厌氧梭状芽胞杆菌，分布广，生命力强生命力强伤口伤口（小而深）（小而深）无氧无氧生长繁殖生长繁殖产生产生外毒素外毒素( (高神经亲和力）高神经亲和力）入血（附合于血入血（附合于血清球蛋白）清球蛋白）脊髓前角灰质和运动核脊髓前角灰质和运动核使抑制使抑制性递质不能释放性递质不能释放致

38、骨骼肌致骨骼肌强直收缩和阵发性痉强直收缩和阵发性痉挛挛。同时影响交感，引起大汗，心率增快，血。同时影响交感，引起大汗，心率增快，血压不稳压不稳。【临床表现】 分三期：潜伏期、前驱期和发作期。分三期：潜伏期、前驱期和发作期。 （一）（一）潜伏期潜伏期 一般为一般为6 61212天，个别病人可天，个别病人可于伤后于伤后1 12 2天发病，最长可迟达数月。潜伏期越天发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。短，预后越差。 （二）（二）前驱期前驱期 无特征性表现，病人感全身无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续哈欠等

39、；常持续12122424小时。小时。【临床表现】 （三）（三）发作期发作期 病程病程4 4周，前一周最危险，周，前一周最危险， 典型症状为：典型症状为： 、抽搐抽搐：咬肌：咬肌面表情肌面表情肌项肌项肌胸肌胸肌背背腹肌腹肌四肢肌四肢肌呼吸肌。病人呈现：牙关紧闭呼吸肌。病人呈现：牙关紧闭苦笑面容苦笑面容颈项强直颈项强直角弓反张、板状腹角弓反张、板状腹上肢上肢屈曲、下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐。屈曲、下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐。 、低热低热 一般一般 38C38C0 0左右，合并感染可增高。左右，合并感染可增高。 、大汗淋漓大汗淋漓 重者紫绀、口吐白沫、呼吸急重者紫绀、口吐白沫、呼吸急促等

40、。促等。 、神志始终清楚神志始终清楚 。【并发症】 （一）（一）窒息窒息（主要死亡原因）（主要死亡原因） （二）肺不张与肺部感染（二）肺不张与肺部感染 （三）脱水、酸中毒（三）脱水、酸中毒 （四）循环衰竭（四）循环衰竭 （五）其他（尿潴留、肌断裂、骨折等）（五）其他（尿潴留、肌断裂、骨折等）【处理原则】 （一）（一）清除毒素来源清除毒素来源 彻底的清创术。清除坏死彻底的清创术。清除坏死组织和异物，并用组织和异物，并用3 3过氧化氢溶液冲洗。伤口过氧化氢溶液冲洗。伤口完全敝开，并充分引流。完全敝开，并充分引流。 （二）（二）中和游离毒素中和游离毒素1 1、注射、注射TATTAT：目的是中和游离毒

41、素，：目的是中和游离毒素，一般用量为一般用量为1 16 6万万U U，肌内或加入，肌内或加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液5005001000ml1000ml缓慢静脉滴注。缓慢静脉滴注。 2 2、注射破伤风人体免疫球蛋白（、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIGTIG）：剂）：剂量为量为300030006000U6000U。一般只用一次。一般只用一次。【处理原则】 （三）（三）控制并解除肌痉挛控制并解除肌痉挛（降低死亡率的关键措施）（降低死亡率的关键措施） 、地西泮、地西泮 101020mg/kg/20mg/kg/日分日分4 48 8次静滴，使次静滴，使其处于浅睡眠状，病好后逐步减量。其处于浅睡眠状，病

42、好后逐步减量。 、苯巴比妥、苯巴比妥 0.1g0.1g肌注肌注 2 23 3次次/ /日。日。 、1010水合氯醛水合氯醛 15ml15ml口服或口服或30ml30ml灌肠。灌肠。 、冬眠号、冬眠号 量加入量加入1010葡萄糖液中滴。葡萄糖液中滴。 、硫喷妥纳、硫喷妥纳 0.5g0.5g加注射用水加注射用水20ml 20ml 慢静注至慢静注至抽搐停止。抽搐停止。 、新生儿破伤风时慎用镇静解痉药，应酌情、新生儿破伤风时慎用镇静解痉药，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。使用洛贝林、尼可刹米等。【处理原则】 （四）（四）防治并发症防治并发症 1 1、防治呼吸道并发症防治呼吸道并发症：保持呼吸道通畅，：保

43、持呼吸道通畅，有效清除呼吸道分泌物，预防窒息、肺不张、肺有效清除呼吸道分泌物，预防窒息、肺不张、肺部感染等。对于抽搐频繁，药物不易控制者，尽部感染等。对于抽搐频繁，药物不易控制者，尽早行气管切开术，必要时行人工辅助呼吸。早行气管切开术，必要时行人工辅助呼吸。 2 2、防治水电解质代谢紊乱和营养不良防治水电解质代谢紊乱和营养不良： 补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡、补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡、给予给予TPNTPN营养支持营养支持 3 3、防治感染防治感染：青霉素和甲硝唑对抑制破伤：青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效。有其他混合感染者，则选用相风杆菌最为有效。有其他混合感染者，则

44、选用相对应的敏感抗菌药。对应的敏感抗菌药。【预防】 （一）（一）加强劳动保护加强劳动保护，减少损伤，伤后及时清创。，减少损伤，伤后及时清创。（二）（二）自动免疫自动免疫破伤风类毒素破伤风类毒素 效果可靠。效果可靠。 基础注射基础注射：次：次 每次之间隔每次之间隔3 36 6周，第周，第一次注一次注0. 5ml 0. 5ml ， 以后二次每次注以后二次每次注 1ml1ml。 强化注射强化注射：一年后注：一年后注 1ml1ml， 以后每隔五年以后每隔五年注一次每次注注一次每次注 1ml 1ml ，受伤后注，受伤后注0.70.71ml1ml。（三）（三）被动免疫被动免疫 破伤风抗毒素破伤风抗毒素（T

45、ATTAT）：适于未用过类毒素）：适于未用过类毒素者者 一般一般 1500U 24hm1500U 24hm内皮下内皮下 注射注射（成人、小儿同量）（成人、小儿同量）必要时重复。必要时重复。（注：须做皮试，过敏者行脱敏注射）（注：须做皮试，过敏者行脱敏注射） 破伤风免疫球蛋白破伤风免疫球蛋白（TIGTIG）：无过敏反应，）：无过敏反应，作用比前者强作用比前者强1010倍。倍。 一般用一般用250-500U 250-500U 深部肌注深部肌注 免疫能维持免疫能维持4-54-5周。周。【护理评估】 （一）健康史与相关因素（受伤史、发病情况、（一）健康史与相关因素（受伤史、发病情况、了解破伤风预防接种

46、史等）。了解破伤风预防接种史等）。 （二）身体状况（二）身体状况 1 1、局部：有无损伤、刺伤、扎伤或骨折等，、局部：有无损伤、刺伤、扎伤或骨折等，损伤的部位、范围，有无红肿、污染等。新生儿损伤的部位、范围，有无红肿、污染等。新生儿应注意脐带残端有无红肿等感染现象。应注意脐带残端有无红肿等感染现象。 2 2、全身：注意病人有无呼吸困难、窒息或、全身：注意病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症。肺部感染等并发症。 （三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况 【护理诊断问题】 【护理目标】 1 1、有窒息的危险、有窒息的危险 病人呼吸道通畅，呼病人呼吸道通畅，呼 吸平稳吸平稳2 2、有体液

47、不足的危险、有体液不足的危险 病人体液维持平衡，病人体液维持平衡， 生命体征及尿量正常。生命体征及尿量正常。3 3、有受伤的危险、有受伤的危险 病人未发生坠床、舌病人未发生坠床、舌 咬伤及骨折等意外伤害咬伤及骨折等意外伤害4 4、尿潴留尿潴留 病人能正常排尿。病人能正常排尿。5 5、营养失调（低）、营养失调（低） 病人营养摄人能满足机病人营养摄人能满足机 体代谢需要，恢复饮食体代谢需要，恢复饮食 【护理措施】 （一）（一）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1 1、急救准备：床旁常规备好气管切开包及、急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸人装置、急救药品和物品准备等。氧气吸人装置、急救药品和物品准

48、备等。 2 2、有效排出呼吸道分泌物：吸出呼吸道分、有效排出呼吸道分泌物：吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧。开并供氧。 3 3、饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以、饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。防误吸。 4 4、加强观察：详细记录抽搐发作的症状、加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等，以便及时调整药量，控持续时间和间隔时间等，以便及时调整药量，控制痉挛发作。制痉挛发作。【护理措施】 （二）（二）维持体液平衡维持体液平衡：保持输液通畅，抽搐发作：保持输液通畅，抽搐发作时，防止输液管堵塞或脱落。密切

49、观察病人的生时，防止输液管堵塞或脱落。密切观察病人的生命体征功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。命体征功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。 （三）（三）防止意外损伤防止意外损伤：抽搐时，应用牙垫防止舌：抽搐时，应用牙垫防止舌咬伤，使用带护栏的病床或加用约束带，防止坠咬伤，使用带护栏的病床或加用约束带，防止坠床和自我伤害。床和自我伤害。 【护理措施】 （四）（四）排尿和导尿管的护理排尿和导尿管的护理 对有尿潴留的病人，对有尿潴留的病人，应留置导尿管，保持尿液通畅。应留置导尿管，保持尿液通畅。 （五）（五）保证营养素的摄入保证营养素的摄入 从鼻饲管给饮食，应从鼻饲管给饮食，应少量多餐，避免呛咳和误吸。

50、必要时予以全胃肠少量多餐，避免呛咳和误吸。必要时予以全胃肠外营养（外营养（TPNTPN）治疗。）治疗。 【护理措施】 （六）（六）其他其他 1 1、将病人置于单人隔离病室，保持安静、将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内遮光。一切治疗要集中，治疗前用镇静剂。室内遮光。一切治疗要集中，治疗前用镇静剂。 2 2、严格消毒隔离、严格消毒隔离 接触应穿隔离衣，用接触应穿隔离衣，用物严格消毒灭菌，物严格消毒灭菌， 敷料须焚烧。敷料须焚烧。 3 3、用药护理：按医嘱准确、及时使用各种、用药护理：按医嘱准确、及时使用各种治疗药物，并观察和记录用药后的效果。治疗药物，并观察和记录用药后的效果。【护理评价】 （