2022年2022年科室功能任务 .pdf

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1、第一章科室功能任务一、科室设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）科室的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、 多发病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。（三）科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进临床路径管理

2、和病种质量控制，作为规范诊疗行为、推动医疗质量持续改进的重点工作。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 44 页 - - - - - - - - - 处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）科室不开展特需服务。三、承担指令性任务（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件

3、应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、 、预防等任务。（二）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立科室应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善科室应急管理机制。（三）科室有明确的应对主要突发事件策略，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提

4、高各级、各类人员的应急素质和科室整应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 44 页 - - - - - - - - - （六）建立科室管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育及科研（一）承担医院分配的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务。（三）有制度支持开展卫生技术人员的继续医学教育工作情况。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见

5、病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。第二章科室的服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与社区预转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

6、理 - - - - - - - 第 3 页，共 44 页 - - - - - - - - - （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、急诊管理（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与社区机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院的“绿色通道”，建立急性

7、心肌梗死、急性心衰、 急性呼吸衰竭等病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训, 实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 44 页 - - - - - - - - - （二）急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（

8、三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。（二）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（三）在国家基本医疗保障服务（新型农村合作医疗）制度框架内，科室与实施双向转诊制度与相关服务流程。六、保障患者的合法权益（一）科室有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言向患者或其家属说明病情

9、及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。，并履行书面同意手续。（三）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 44 页 - - - - - - - - - （五）科室组织与开展维护患者合法权益的理念教育与技能培训，相关员工能够知晓与遵循。七、投诉管理（一）贯彻落实 医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制”

10、，设立或指定专人统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五） 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）落实创建“平安医院”九点要求有措施

11、，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全目标名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 44 页 - - - - - - - - - 一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如，医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）

12、完善关键流程（急诊、病房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是新生儿室，抢救室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职控小组落实督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

13、 - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 44 页 - - - - - - - - - （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫

14、生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存要求。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 44 页 - - - - - - - - - （二）处方或用药医嘱在转抄和

15、执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值” 项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医

16、务人员充分知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 44 页 - - - - - - - - - 重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如

17、身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）科室有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有科室的医疗质量管理责任体系，科主任为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（三）科主任及护士长组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价

18、医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 44 页 - - - - - - - - - （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南文件发至临床科室，并能遵照执行。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核; 每一月一次组织医师考核。（四）建立医疗

19、风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）

20、医疗技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 44 页 - - - - - - - - - 新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的

21、知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（一）将开展临床路径、单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本科医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件、遵照循证医学原则，制定本科执行文件。（三）科室对相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台

22、，监控临床名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 44 页 - - - - - - - - - 路径应用与变异情况。（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。（六）科室定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。（七）开展单病种质量指标的监测工作，具体内容见第七章第三节。五、住院

23、诊疗管理与持续改进（一）由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术 / 介入治疗等）计划/ 方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 44

24、 页 - - - - - - - - - 见。（六）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则” ，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（七）开展新生儿诊疗活动，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。六、心脏介入管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二

25、）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 44 页 - - - - - - - - - （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程

26、情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作, 并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理， 保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程

27、必须记录于病历/ 麻醉单中。（五）全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 44 页 - - - - - - - - - 施到位；二级甲等医院宜设臵麻醉复苏室。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用

28、麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。八、重症医学管理与持续改进（一）抢救室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）患者入住、 出科符合指征。 实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，施实重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药品配臵达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，

29、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 44 页 - - - - - - - - - 能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，

30、定期评价质量，促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（二）传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施, 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技

31、能的培训。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 44 页 - - - - - - - - - 十、康复治疗管理与持续改进（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。（三）记录功能康复的过程与训练的效果。（四）评估康复治疗效果。十一、药事和药物使用管理与持续改进（一）建立科室药事管理与药物治疗组织。（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地

32、贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则、 糖皮质激素类药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制，采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 -

33、- - - - - - 第 18 页，共 44 页 - - - - - - - - - （七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（八）配合临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报科室药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十二、输血管理与持续改进（一）落实中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。（二）设立输

34、血科或血库，具备为临床提供24 小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 44 页 - -

35、- - - - - - - 续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（八）具备资质的质量控制人员组成的输血质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或地区级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。十三、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按

36、照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（五）有多重耐药菌（MDR ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 44 页 - - - - - - - - - 菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、 医院消毒供应中

37、心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合 医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（八）医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。十四、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、 病历书写基本规范 和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

38、（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 44 页 - - - - - - - - - （ 五 ） 采 用 疾 病 分 类ICD-10与 手 术 操 作 分 类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）

39、推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范 。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）科主任负领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院- 科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求名师资料总结 -

40、- -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 44 页 - - - - - - - - - 和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士

41、积极性。（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据护士条例 、 护士守则、 综合医院分级护理指导原则 、 基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -

42、 - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 44 页 - - - - - - - - - 和病情变化， 护理措施到位， 患者安全措施有效，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十）用临床路径与六个单病种质量的监控标准，按流程提供符合规范的护理服务。（十一）按照病历书写基本规范书写护理文件。（十二）

43、建立护理查房、 护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/ 坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 44 页 - - - - - - - - - （六）有紧急意外情况的应急

44、预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（二）有消毒护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。第六章科室管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具备法定资质的业经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

45、（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 44 页 - - - - - - - - - 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实施科主任负责制，对重大决策、大额资金使用等事项须经集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策

46、执行机制，履行职责， 实行管理问责制。（三）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。三、依据医院的功能任务，确定科室的发展目标和中长期发展规划（一）科室的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）科室规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（四）科室的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（五）有科学的科室总体发展建设规划并经相关部门批准，科室建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为

47、主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 44 页 - - - - - - - - - 需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急

48、预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理（一）有以信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。（二）信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（三）信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推名师资料总结 - - -精

49、品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 44 页 - - - - - - - - - 动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（六）建立运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。六、财务与价

50、格管理（一）执行会计法 、 预算法、 审计法、 医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -