最新医院内获得性肺炎的经验性治疗ppt课件.ppt

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1、2定义定义：医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia, HAP），或：或：医院内肺炎医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院时不存在、也不处于感指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院染潜伏期，于入院 48 小时后在医小时后在医院内发生的肺炎。故诊断院内发生的肺炎。故诊断HAP要排要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。9(2)存在危险因素存在危险因素l对存在危险因素的早期重度对存在危险因素的早期重度 HAP 患者：患者：l引起金葡菌感染的因素：年龄引起金葡菌感染的因素：年龄

2、35% 以维以维持持 SaO2 90%l影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞l严重低血压性脓毒血症和严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭或晚期脏器功能衰竭l休克（收缩压休克（收缩压90mmHg，或舒张压，或舒张压 4小时小时l尿量尿量20ml/小时或小时或4小时内尿量小时内尿量 80ml（除非另（除非另有原因）有原因） l 需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭 11 HAP 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特殊病原体，特殊病原体，HAP发生时间等来选择。

3、发生时间等来选择。121、原则、原则：*确诊确诊HAP后根据严重程度，发病时间，危后根据严重程度，发病时间，危险因素等按表给予相应抗生素。险因素等按表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。l-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环酶烯类、单环-内酰胺类内酰胺类)和万古霉素为杀和万古霉素为杀菌药物，并与时间相关。菌药物，并与时间相关。l-氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但属于浓度

4、依赖性药物，高浓度的情况下，属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病原体。能迅速杀灭病原体。13l*杀菌性抗生素有抗生素后效应杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE)，抗，抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。繁殖。l* 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。l*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素。要的一个因素。l*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度度血浆浓度，而

5、氨基糖甙类就差些。血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。l*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。一般不会单独使用氨基糖甙类药物。14 2特异的治疗方案特异的治疗方案：15表表- 1- 1：轻：轻 - - 中度中度HAPHAP，无特殊危险因素，发病时间不定，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的或早期严重的HAPHAP核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科革兰氏肠杆菌科革兰氏-阴性细菌阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素菌素-头孢呋辛头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8

6、 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄西氨苄西林林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌克拉维酸、哌拉西林拉西林-他唑巴坦他唑巴坦, 特治星特治星)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏对甲氧西林敏感的金黄色葡萄对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星菌，选用环丙沙星)肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲

7、南联合用药16l如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林如：哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦(特治特治星星)、泰能、美洛培南等、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌或加用特异的抗厌氧菌药物药物(如林可霉素如林可霉素)。* 金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至古霉素直至MRSA被排除为止。被

8、排除为止。* 对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。素。 17表表 - 2: - 2: 轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险因素，发病时间，伴有危险因素，发病时间不限不限核心病原菌核心病原菌 + 核心抗生素核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）内容物吸入）林可霉素林可霉素

9、600mg,IV q 8 h 或或 -内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 ( 特治特治星星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用单用)金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/- 万古霉素万古霉素 （直至（直至MRSA被排被排除）除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素） 红霉素红霉素+/利福平（确诊时应用利福平（确诊时应用加利福平）加利福平）绿脓杆菌（长期住绿脓杆菌（长期住ICU，大量，大量使用糖皮质激素和抗生素、肺使用糖皮质激素和抗生素、肺实质疾

10、病）实质疾病）按重度按重度HAP处理处理18表表-3-3：严重：严重HAPHAP伴危险因素和早期发病、或严重伴危险因素和早期发病、或严重HAPHAP晚期疾晚期疾病病核心致病菌核心致病菌 + 核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨基糖甙类氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、庆大霉素、托布霉素、阿米卡星阿米卡星)或：环丙沙星或：环丙沙星 400 mg, IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素： -哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 (特治星特治星 4.5g, IV Q 6h - Q 8h 或或 -泰能泰能 500 mg, IV Q 6 h 或或 -美洛培南美洛培南 1

11、.0 g, IV Q 8 h 或或 -凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0 g, IV Q 8 h 或或 -头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)12g,IV Q 12 h 或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)2.0g,IV Q 12 h19当有表当有表33情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。生素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、-内酰胺内酰胺 -内酰

12、胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*联合用药时，应避免二种联合用药时，应避免二种-内酰胺类药物合用，内酰胺类药物合用，因这不会起到协同作用，还会易于引起因这不会起到协同作用，还会易于引起-内酰胺内酰胺酶的产生。酶的产生。*-内酰胺十氨基糖甙类比较合适。内酰胺十氨基糖甙类比较合适。*-内酰胺内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及还可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应，的效应，喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有诱发诱发-内酰胺酶的作用内酰胺

13、酶的作用20l特治星特治星成份：哌拉西林成份：哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦 l成份比例：成份比例：8:1l英文名称：英文名称：Tazocin （Piperacillin/tazobactam）l他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂。制剂。特治星是杀菌剂特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：抗菌谱涵盖： 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 厌氧菌厌氧菌适应症：适应症： 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染严重腹腔感染 多种细菌混合感染多种细菌混合感染针对多次提到的特治星针对多次提到的特治星再做

14、一介绍、推荐再做一介绍、推荐：21致病菌对特治星的敏感性大肠杆菌96肺炎链球菌100肺炎克雷伯氏菌94阴沟肠杆菌73绿脓杆菌91*醋酸不动杆菌81金黄色葡萄球菌97脆弱类杆菌100MIC 9016g/ml*MIC90 64g/ml不含不含MRSA22l特治星特治星是对目前产生是对目前产生 ESBL的病菌最有效的的病菌最有效的-内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。l 新的耐药细菌，如产新的耐药细菌，如产ESBL菌，耐万古霉素肠菌，耐万古霉素肠球菌球菌(VRE)，难辨梭状芽胞杆菌，难辨梭状芽胞杆菌，(CDAD）的）的不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。l 国

15、外特治星国外特治星 干预性试验（减少头孢他啶，泰干预性试验（减少头孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星能，克林霉素的使用，增加特治星的使用），的使用），这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用。耐药细菌的出现有极其重要的作用。23l特治星规格：特治星规格：4.5g/支，粉针剂含哌拉西林支，粉针剂含哌拉西林4g,他他佐巴坦佐巴坦0.5g。推荐剂量推荐剂量 必要时特治星必要时特治星的剂量可加大至的剂量可加大至4.5g Q6H 静静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。l禁忌症：禁忌症：哌拉西林哌拉西林/他佐巴坦禁用于对任一他佐巴坦禁用于对任一青霉素类和青霉素类和/或头孢菌素类药物或或头孢菌素类药物或-内酰胺内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。酶抑制剂有过敏史的病人。l副作用发生率极低。副作用发生率极低。24l广泛的抗菌谱。广泛的抗菌谱。l他佐巴坦与哌拉西林的协同他佐巴坦与哌拉西林的协同作用。作用。l优良的临床疗效。优良的临床疗效。l控制耐药细菌的爆发。控制耐药细菌的爆发。l副作用小。副作用小。25 结束语结束语