2022年原发性高血压完整病历终稿 .pdf

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1、XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 1 页入院记录姓名： XXXXXX 职业：农民性别：男住址： XXXXXX 年龄： 60 岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间： 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分籍贯： XXXXXXXX 记录时间： 2012 年 10 月 09 日 13 时 30 分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸 1 天。现病史： 20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当

2、地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。体格检查T 36.5P

3、60次/分R 22 次/分BP 150/90mmHg。发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无

4、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 2 页隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5 肋间隙，心界无扩大，心率60 次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣

5、音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：窦性心律，正常心电图。入院诊断：1、原发性高血压2、高血压性心脏病（代偿期）医师签字：医 患 沟 通 记 录姓名： XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXXXXXX 年龄： 60 岁籍贯：重庆铜梁婚姻：未婚民族：汉谈话在场人员： XXXXXX 医师及患者家人入院时间： 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分记录时间： 2012 年 10 月 09 日 11 时 00 分告知患者家人：1、患

6、者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1) 、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载

7、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 3 页医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012 年 10 月 09 日 12 时 20 分XXX ，男， 60 岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1 天，于 2012 年 10月 09 日 10 时 30分一病例特点如下：（

8、一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。（二）现病史： 20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，

9、无输血史。（四）入院查体： T 36.5、P60次/分、R 22 次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊

10、呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5 肋间隙，心界无扩大，心率60 次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 4 页界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫

11、，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 辅助检查：窦性心律，正常心电图。二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：（一）诊断： 1原发性高血压有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。（二）鉴别诊断：1.TIA ：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临

12、床症状一般持续1020 分钟，多在1 小时内缓解，最长不超过24 小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT 常见因反复出血形成的钙化，MRI 常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1 小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。 X线可以相鉴别。本病人不支持。3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。三、诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案医师签字：2012 年 10

13、月 10 日 09 时 20 分XXX主任查房记录今日 XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1 天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：T 36.2、 P72 次/分、 R20 次/分、BP 150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - -

14、- - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 5 页瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏

15、动在左锁骨中线内4-5 肋间隙，心界无扩大，心率60 次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5.41 109/L ；LY#1.53109/L ；GR%64.9% ；LM%28.3% ；RBC 5.73 1012/L;HGB 182g/L; PLT

16、270 109/L ； 乙 肝 表 面 抗 原（+），乙肝核心抗体（ +），血糖： 6.2mmol/L，血沉： 10mm/L ，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。治疗

17、上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年，应严密观察。医师签字：2012 年 10 月 11 日 10 时 33 分患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体： T 36.6、P68次/分、R19 次/分、BP 168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68 次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心

18、整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 6 页2012 年 10 月 12 日 09 时 20 分患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体： T 36.9、P70次/分、R20 次/分、BP 138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素 B1片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012

19、年 10 月 12 日 17 时 20 分患者 15 时突发高热，T 38.3，即给予复方氨林巴比妥注射液2ml 肌注，抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于17 时 10 分给予柴胡针 4ml 肌注，利巴韦林注射液0.6 静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012 年 10 月 13 日 09 时 20 分患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体：T 37.9、P68 次/分、R21 次/分、 BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴

20、韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012 年 10 月 14 日 08 时 40 分今晨 3 时许，患者述发热，T 38.8，即给予柴胡 4ml 肌肉注射后缓解，今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体：37.2、 P76 次/分、 R21 次/分、 BP 150/88mmHg,因患者反复发热，出汗较多，给予维生素C、氯化钾以维持水电解质平衡，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012 年 10 月 16 日 09 时 10 分患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T 37.36.5、P80 次/分、R20次

21、/分，晨测BP 154/96mmHg，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - XXXXXX 医院病历姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号： 2012000223 第 7 页请上级医师查看患者病情后准予今日出院。医师签字：出 院 记 录入院日期 2012年 10月 09日 10

22、 时 30 分出院日期 2012年 10月 16 日 09 时 20 特殊检查号： X 片：XY1210100036 B超：1101028 胃镜其他入院诊断： 1、原发性高血压， 2、高血压性心脏病。出院诊断： 1、原发性高血压， 2、高血压性心脏病， 3、急性上呼吸道感染。住院经过：患者因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 时30 分入院，查体： T 36.5、P60次/分、R 22 次/分、BP 150/90mmHg；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率60

23、 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水 肿 。 余查 体未 见 异 常。 辅助 检 查 ：血 常规 ： WBC5.41 109/L ； LY#1.53 109/L ；GR%64.9% ；LM%28.3% ；RBC 5.73 1012/L;HGB 182g/L; PLT270 109/L ； 乙 肝 表 面 抗 原（+），乙肝核心抗体（ +），血糖： 6.2mmol/L，血沉： 10mm/L ，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。入院后给予降压、改善

24、循环等对症支持治疗，13 日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺充血，轻度肿胀，以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定，生命体征平稳，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。出院医嘱： 1、出院带药：连花清瘟胶囊24Sx2 盒，用法： 4s tid，酒石酸美托洛尔片：25mgX1 盒，用法： 25mg Bid； 2、低脂、低盐饮食；3、门诊随访。医师签字：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -