2022年医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载35 岁以上病人首 诊测血压工作制度、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压,以提高高血压病人 的检出率；2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病治理室、中医 门诊等科室,把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内 容,并在门诊日志和病历中记录血压值；3、发觉高血压病人,门诊医生应填写慢性病患者报告 卡,交给该公共卫生治理科医生,并向患者进行面对面的健康指导,发放健康训练处方,指导正规治疗,宣扬高血压防 治学问；4、责任医生将高血压病人依据规范服务要求纳入随访 治理；5、卫生院公卫科定期对各科室35 岁以上病人首诊测量血压的落

2、实情形, 进行督导检查, 并列入院内工作考核范畴；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载慢性病双向转诊制度、组织领导 建立健全组织领导体系,加强双向转诊治理,高度重视 双向转诊工作,将其作为工作的重点任务之一；二、转诊原就 确保病人的安全,最大限度发挥基层医生和专科医生的 优势及二者的协同作用；三、乡镇卫生院转向综合医院 /糖尿病患 对有以下情形之一者,填写乡镇卫生院高血压 者转诊单,乡镇卫生院综合医院,将病人转到综合医院进 行处置；1、高血压、糖尿病患者对连续两次显现血压或者血糖控 制不中意者；

3、2、高血压、糖尿病患者显现新的并发症或原有并发症加 重的患者；3、高血压、糖尿病患者服药后显现不能说明或处理的不名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载良反应者；4、高血压、糖尿病患者显现急、慢性并发症,需要调整治疗方案患者；5、高血压、糖尿病患者显现新的严峻临床情形或靶器官损害患者；四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情形者,填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单,综合医院乡镇卫生院,将病人转回乡镇卫生院连续 治疗；1、诊断明确；2、治疗方案确定；3、血压、血糖和临床情形已经掌握稳固；名师归纳

4、总结 - - - - - - -第 3 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载性病随访制度、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导,对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压,对确诊高血压和糖尿病患者进行登记治理,定期进行随访；、高血压患者每年随访不少于4 次,并进行相应的健康指导,每次供应服务后准时将相关信息记入档案；、糖尿病患者每年至少4 次随访,对糖尿病患者要每年至少测量 4 次空腹血糖,并进行相应的健康指导,每次供应服务 后准时将相关信息记入档案；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 32 页精选学习资料 - - - -

5、 - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载慢性病患者体检制度、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检,内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴 结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判定,据实填写体检表；、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检,体检内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判定,据实填写体检表；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范

6、文 欢迎下载、体检时要娴熟把握血压测量、足背动脉触摸等操作要领,精确把握各项检查、化验指标的临床意义和临界点,正确理解各项检查指标,据实填写；因定期考核评比通报制度1、实行定期与不定期考核相结合原就；2、实行分级考核检查与上级抽查相结合原就；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载3、依据实情针对不同机构制定具有可操作性的考核标准；每年至少对各村及相关科室考核一次；不定期考核依据详细 情形而定；4、考核要作好考核记录以备查；5、对检查中发觉重大问题的要准时向同级或上级相关部门 汇报；6、全年考核完成

7、后应当准时向上级汇报结果；勉励在辖区 内实时进行通报；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载亡信息核实补充制度. 审核过程中发觉不明缘由死亡病例,要依据全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）的要求办理；.对不明缘由死亡病例要准时进行调查核实；.定期与户籍治理部门核对数据,准时进行查漏补报；、定期与殡葬治理部门核对数据,准时进行查漏补报；、定期与妇幼治理部门核对数据,准时进行查漏补报；、每年对医疗机构进行死亡漏报调查,如发觉漏报,准时进行查漏补报；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页

8、,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载因登记报告治理制度、要准时、精确、完整地填写死亡医学证明书,指定专门人员审核并按程序完成网络上报；、做好死亡医学证明书的日常治理与原始凭证储存；、参与疾控中心召开的例会和培训,不断提高自身业务素养；、帮助疾控中心和妇幼保健机构开展死因登记信息的质量控 制和相关调查；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载、对辖区内需要进行调查的死亡个案进行入户调查,填报死 亡医学证明书、定期与公安、民政等治理部门核对诞生、死亡资料

9、,发觉 漏报和错报,应准时组织进行入户调查,并准时依据程序补 报和订正；瘤监测登记报告制度全面把握辖区内肿瘤发病、死亡情形,特制定肿瘤监测登记 报告制度如下；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载、登记报告范畴区内内常住居民中全部恶性肿瘤和神经系统的良性肿瘤的新发病例和死亡病例；、责任报告人行职务的全部医务人员和乡村医生为肿瘤登记报告的责任人；、报告要求、凡本市常住人口,在各级医疗机构门诊、病房就诊和健康体检、疾病普查发觉,经临床、病理、X 线或 CT 等检查,首次确诊的新发病例,或是我市居民在

10、外地医疗机构确诊的 新发病例,按肿瘤发病登记报告；、经各级医疗机构确诊的肿瘤死亡病例按肿瘤死亡登记报 告；、报告程序名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的肿瘤新发病例和死亡病例报告卡的填写,于每月5 日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负责本镇肿瘤报告资料的审 核,剔重后登记在肿瘤病例登记册上,并于每月 10 日 前将上月肿瘤发病和死亡病例全部录入到治理系统,并将报告卡报市疾控中心；次年1 月底前将上年度所在镇的全部肿瘤发病患者完成一次随访,并准时

11、上报随访结果；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载瘤登记报告工作档案治理制度1、肿瘤报告卡至少储存5 年,尽可能长期储存；2、各种纸质数据报表、分析长期储存；3、电子数据（个案、报表、分析等）长期储存,并至少有 两处备份；4、全部发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份,自动存档至少一份；5、有指定的安全牢靠的地方储存文档和电子数据；6、未经单位领导同意,不得私自向外供应数据；7、涉及国家另有规定的内容时,按保密法执行治理；8、治理做到科学、分类化治理；名师归纳总结 - - - - - -

12、-第 13 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载9、实行分级指导,上级抽查指导制度；瘤登记报告工作网络直报制度1、配备特地的运算机及至少一名专兼职网络直报人员；2、直报人员负责收卡、录入、初审工作；3、网络直报人员要妥当保管好用户编码及密码,确保直报系统处于正常、安全的运行状态；4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据,至少保留三年备查；5、各单位网络直报人员原就上短期内（至少 换,如需更换上报至卫生局备案；2 年）不能更名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优

13、秀办公范文 欢迎下载瘤登记报告培训工作制度1、准时举办新学问新技术培训班,实行分级负责培训制,市-镇-村分级培训；2、对新上岗人员实时进行培训或辅导,全部新参与工作人员或新替换人员必需接受培训,可实行集中培训或个别辅导；3、勉励在日常工作中以会代训,长抓不懈；名师归纳总结 4、单位有接受上级单位培训的权益和义务; 第 15 页,共 32 页5、各种培训要作好记录和登记以备查. - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载卒中、冠心病记报告工作档案治理制度1、脑卒中、冠心病报告卡至少储存5 年,尽可能长期储存；2、各种纸质数据报表、分析长期储

14、存；3、电子数据（个案、报表、分析等）长期储存,并至少有名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载两处备份；4、全部发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份,自存留档至少一份；5、有指定的安全牢靠的地方储存文档和电子数据；6、未经单位领导同意,不得私自向外供应数据；7、涉及国家另有规定的内容时,按保密法执行治理；8、治理做到科学、分类化治理；9、实行分级指导,上级抽查指导制度；卒中、冠心病记报告培训工作制度名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 32 页精选学习资料 - - -

15、- - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载1、准时举办新学问新技术培训班,实行分级负责培训制,市-镇-村分级培训；2、各级对新上岗人员实时进行培训或辅导,全部新参与工作人员或新替换人员必需接受培训,可实行集中培训或个别辅导；3、勉励在日常工作中以会代训,长抓不懈；名师归纳总结 4、单位有接受上级单位培训的权益和义务; 第 18 页,共 32 页5、各种培训要作好记录和登记以备查. - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载卒中、冠心病登记报告工作络直报制度1、配备特地的运算机及至少一名专兼职网络直报人员；2、直报人员负责收卡、录入、初

16、审工作；3、网络直报人员要妥当保管好用户编码及密码,确保直报 系统处于正常、安全的运行状态；4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据,至少保 留三年备查；5、各单位网络直报人员原就上短期内（至少 换,如需更换上报至卫生局备案；2 年）不能更名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载卒中、冠心病监测登记报告制度全面把握全市脑卒中、冠心病发病、死亡情形,特制定脑卒 中、冠心病监测登记报告制度如下；、登记报告范畴镇范畴内常住居民中脑卒中、冠心病的新发病例和死亡病 例；、责任报告人行职务的全部医务人员和

17、乡村医生为脑卒中、冠心病登记报 告的责任人；、报告要求名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载、凡本市常住人口,在各级医疗机构门诊、病房就诊发觉,经临床、病理、X 线或 CT 等检查,首次确诊的新发病例,或是我市居民在外地医疗机构确诊的新发病例,按脑卒中、冠心病发病登记报告；、经各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病死亡登记报告；、报告程序冠心病死亡病例按脑卒中、卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病新发病例和死亡病例报告卡的填写,于每月5 日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负

18、责本镇脑卒中、冠 心病报告资料的审核,剔重后登记在脑卒中、冠心病病例登记册上,并于每月10 日前将上月脑卒中、冠心病发病和死亡病例全部录入到治理系统,并将报告卡报市疾控中 心；次年 1 月底前将上年度所在镇的全部脑卒中、冠心病发 病患者完成一次随访,并准时上报随访结果；名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 优秀办公范文欢迎下载第 22 页,共 32 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载附件 8 名师归纳总结 - - - - - - -第 2

19、3 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载附件 9 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载附件 10 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载*镇卫生院014 年慢性病防治工作方案随着经济的进展,生活方式的转变和老龄化的加速,高 血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和死亡 率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严峻影响患者的身 心健康并给个人

20、、家庭和社会带来繁重的负担,因此,慢性 病的防治尤为重要；慢性病的防治重心在基层,基层预防是 慢性病防治最有效的手段,基层基本公共卫生服务的好坏直接关系到慢性病防治的成效；*卫生院充分熟悉到慢性病防治的重要性,以指派专人治理,成立慢性病工作领导小组等 多种方法进行规范治理,将高血压、糖尿病的防治 纳入基 本公共卫生服务工作的重点；依据上级慢性病防治相关文件 的要求,特制定今年慢性病治理工作方案；一、主要工作目标 1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和 高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病治理 工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人；我院支配 专人每季度对慢性病工作进行

21、检查、督导；名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式,早期发觉高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病 的早诊率和早治率；3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本 信息、门诊 35 岁以上首诊测血压制度等,加强邵庄镇辖区 内高血压、糖尿病患者的随访治理,提高高血压、糖尿病的 规范治理率和掌握率,提高高血压和糖尿病患者的自我治理 学问和技能,削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生；4、加强健康训练和健康促进,定期绽开高血压、糖尿 病专题学问讲

22、座及大众宣扬,普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问,掌握各种危急因素,进步人群的健康意识；5、以卫生院和村卫生室为基础,从群体防治着眼,个 体防治入手,探究建立卫生院负责治理、评判,综合性医院 帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持,各村卫生室随访管 理高血压、糖尿病的治理模式和机制；6、进一步建立规范高血压、糖尿病的电子档案信息管 理系统；7、对辖区内高血压、糖尿病人进行一年一次的免费体 检,并做好纸质体检表的归档及电子档案的录入工作；二、居民健康档案的建档工作目标 1、建立居民健康电子档案,高血压、糖尿病患者电子 档案录入率达到 100% ；2、发觉并积极登记高血压、糖尿病患者,健康治理率 达

23、到 60% 以上；名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载3、对高血压、糖尿病患者进行规范治理,每年至少提 供 4 次随访,并且每年进行一次健康体检,规范治理率达到 80% 以上；三、实施方案 建立并健全慢病工作制度,成立慢性病工作领导小组,对辖区内人群开展高血压和糖尿病患者预防掌握工作,建立 综合防治机制；一）建立慢性病工作报告制度,责任落实到人；对今年新发 的高血压、糖尿病患者进行登记建档和治理；（二）高血压、糖尿病患者的治理、高血压、糖尿病的检出用建立基层居民健康档案,健康体检,村卫生室和社

24、区卫生 服务站的诊疗、免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压 等方式发觉高血压、糖尿病患者；、高血压、糖尿病的登记检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病治理系统,信息录入 数据库,进行规范化治理；、高血压、糖尿病患者的随访治理和转诊名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载检出的高血压、糖尿病患者依据患者的临床情形判定患者需 要的治理种别进行随访和治理,对高血压、糖尿病患者实行 药物和非药物治疗；当患者显现符合转诊情形的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳固后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访；、高

25、血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出；照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过平常诊疗、健 康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿 病高危人群；、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法,绽开健康 训练以转变不良的生活方式,通过健康训练提高高危人群对 高血压、糖尿病相关学问及危急因素的明白,健康方式的指 导,定期测量血压,血糖；、辖区内一般人群的健康促进据辖区人群的健康需求,在辖区广泛绽开高血压、糖尿病防 治学问宣扬,提倡健康的生活方式,勉励辖区内人群转变不名师归纳总结 - - - - - - -第 29

26、页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载良的生活方式,削减危急因素,预防和削减高血压、糖尿病的发生；、在我院及村卫生室建立宣扬栏更换制度,必需包括高血压、糖尿病防治学问宣扬,每两个月更换一次内容,制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单,通过村委会、卫生所发放给基层人 群；、在辖区内每两个月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健 康生活方式讲座、义诊等活动；、在辖区各村绽开免费测血压、血糖活动；六、培训 定期依据国家基本公共卫生服务规范（2022 年版）对村卫生所的乡村医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病 的治理质量；在上级部门的正确领导下,我们将努力工作,

27、脚踏实地 的干好本职工作,为邵庄镇慢性病工作再上新台阶而奋斗；*卫生院014 年 1 月 5 日名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载附件 12单位填报单位：健 康 管高血压患者随 访 血年月 慢性病患者汇总表脑卒中患者一 年 四治理数冠心病患者填报时间：糖尿病患者辖区人口健 康 管规 范 管规 范 管血 压 控健 康 管健 康 管规 范 管规 范 管随 访 血血 糖 控治理数一 年 四一 年 四一 年 四村 数压 达 标糖 达 标治理率次 随 访次 随 访治理率次 随 访次 随 访名师归纳总结 理数理率理数理率制率理数理率理数理率制率数数数率数率第 31 页,共 32 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 优秀办公范文欢迎下载第 32 页,共 32 页- - - - - - -