2022年器官移植麻醉 .pdf

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1、器官移植麻醉第 1 节 总论近 40 年来，同种异体器官移植的发展非常迅速，移植后的死亡率显著降低，存活率则明显提高，现在它已成为各种生命器官终末期功能衰竭的有效治疗方法。究其原因， 主要应归功于免疫学研究的日益深入，高效免疫抑制剂的广泛应用以及手术、麻醉技术的不断改进。一、移植免疫学引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原或组织相容性抗原，其中能引起强烈排斥反应的抗原称为主要组织相容性抗原（MHC 抗原） ，引起较弱排斥反应的抗原称为次要组织相容性抗原（mH 抗原） 。人类主要组织相容性抗原称为人白细胞抗原（ human leucocyte antigen , HLA） ，分布在人体所有有核细胞表

2、面，供、受者间 HLA 型别的差异是发生移植排斥反应的主要原因。此外，人类ABO 血型抗原在诱导排斥反应中也起着重要作用，供体、受体ABO 血型不合也可引起移植排斥反应。（一）移植排斥反应的免疫学机制 1超急性排斥反应的免疫学机制超急性排斥反应是排斥反应中最剧烈的一种类型，常发生在移植物血液循环恢复后数分钟至12 天内。其机制是典型的体液免疫反应，但亦有细胞免疫的参与。主要由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，这些预存抗体来自：天然血型抗体；受者多次妊娠、反复输血或血液制品；接受过异体移植，或某些细菌、病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA 抗体或其他针对组织细胞的抗体。2加速性排斥反应的免疫

3、学机制一般发生于移植术后35 天内，主要病理变化为小血管炎症和纤维素样坏死。临床表现较急性排斥反应剧烈。一般认为是一种较典型的体液免疫反应。与超急性排斥反应一样， 临床尚无有效的治疗措施， 明确诊断后应及时切除移植物，以免危及病人的生命安全。3急性排斥反应的免疫学机制常发生在移植后 1 周至 6 个月内，是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应。若能及时诊断治疗，大多数可缓解。其机制主要是细胞免疫，经过名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 16 页 - - -

4、- - - - - - CD4+ 迟发型超敏反应 T 细胞（delayed type hypersensitivity T lymphocyte,TDTH）和 CD8+ 细胞毒性 T 细胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL) 细胞介导的免疫应答，最终导致移植器官的损伤。近年来发现体液免疫也参与了急性排斥反应的发生。4慢性排斥反应的免疫学机制一般发生于移植术后数月或数年之后，是目前国内外公认的影响移植物长期存活的主要因素。 其机制较复杂， 一般认为是免疫性和非免疫性的机制共同作用的结果。临床上尚无有效的防治措施。（二）常用免疫抑制剂1 硫唑嘌呤（azathioprine,

5、Aza ） Aza 是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子结合形成的6-MP 衍生物。 6-MP 在细胞内转化为硫代次黄嘌呤核苷酸，后者假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，从而阻断 DNA 的合成，导致细胞死亡。 Aza 的主要作用是阻滞S 晚期或 G2 早期的发展，减低细胞增殖速度。它抑制细胞免疫比抑制体液免疫的作用强，但只能在免疫应答的早期起抑制作用，过早或过晚都无效。主要的毒副作用包括骨髓抑制、感染、肝功能损害及致癌作用等。与肌肉松弛剂同时应用时，可以拮抗箭毒、d-筒箭毒碱和潘库溴铵一类非去极化肌肉松弛剂。 临床上一般在移植前12 天或手术当日按每日34mg/kg 给

6、药，口服或静脉注射，术后1 周内减至每日 12mg/kg 维持，肝、肾功能异常者应尽早减量。2 环孢素 （Cyclosporin A， CsA） CsA 是从真菌属 Tolypocladium inflatum gams中提取的抗真菌代谢物，是一个含11 个氨基酸的环多肽。它的临床应用大大提高了各种器官移植的成功率， 使器官移植进入了一个划时代的新时期。CsA 通过干扰淋巴细胞活性， 阻断参与排斥反应的细胞和体液效应机制，从而防止排斥反应。除了抑制巨噬细胞功能外，对T 和 B 细胞的活性都有抑制作用，但它突出的作用是干扰辅助性T 细胞（TH）合成、释放白细胞介素2（IL-2）和某些淋巴因子。主

7、要的毒副作用包括肾毒性、肝毒性、感染、高血压、恶性病变、神经系统并发症和内分泌并发症等。CsA 可口服或静脉给药，移植术前412h 及术后第 12 天静脉滴注 45mg/kgd，每天一次单剂量持续使用至术后可口服CsA为止。口服首次剂量为814 mg/kgd，持续使用 12 周后根据病人的血肌酐和血液 CsA 浓度减量，每周减少5%直至维持量为 26mg/kgd。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 16 页 - - - - - - - - - 3肾上腺皮质激素

8、器官移植中最常用的是强的松（prednisone ，Pred） 、强的 松 龙 （ prednisolone） 、 氢 化 可 的 松 （ hydrocortisone） 和 甲 基 强 的 松 龙（methylprednisolone ，MP） 。激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，包括影响巨噬细胞吞噬及处理抗原、 破坏参与免疫活动的淋巴细胞、 干扰补体参与免疫反应，抑制免疫反应引起的炎症反应等。主要不良反应包括， 类肾上腺皮质功能亢进综合征、 诱发或加重感染及消化道溃疡、影响伤口愈合、 影响生长发育和神经精神症状等。 激素易于静脉或口服应用， 是抗排斥反应治疗的第一线药物。抗排斥反应冲击

9、治疗时， 每日静脉滴注 MP5001000mg， 连续使用 3 天。 常与 Aza、CsA 联合应用，形成免疫抑制“三联疗法”4 Prograf （Tacrolimus， FK506） FK506 是从土壤真菌 Streptomyces tsukubaensis的肉汤培养基中分离出的一种大环内酯抗生素，有极强的免疫抑制作用。 它能抑制 TH 释放 IL-2 和细胞毒性 T 细胞（ CTL）增殖，抑制细胞和体液免疫反应及移植物抗原刺激的T 淋巴细胞增殖。主要毒副作用为肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、高血压和高血糖等。口服用药时，肝移植受者初始剂量为0.100.20mg/kgd，肾移植受者为 0.1

10、50.30mg/kgd；静脉用药时，肝移植受者初始剂量为 0.010.05mg/kgd，肾移植受者为0.050.10mg/kgd。5抗淋巴细胞抗体一类是多克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyte globulin， ALG ） ； 另一类是单克隆抗淋巴细胞抗体， 如针对 CD3亚群的 OKT3。（三）HLA 配型与器官移植近年来随着临床经验的积累和大量长期存活病例的出现，人们对各种器官移植与 HLA 配型之间的关系进行了大样本的回顾性和前瞻性研究，结果显示在某些器官移植中， HLA 相符的程度越高，其移植物的存活率越高。目前结果较为肯定的是肾移植与HLA 配型之间的

11、关系， HLA 相符的程度越高， 肾移植后移植肾的存活率也越高； HLA-A 、-B、-DR 等 6 个抗原配型方案已逐渐被广泛接受，施行无 A、B、DR 位点错配的肾移植也已成为肾移植的努力方向。在肝移植中也得到了与肾移植相似的结果，但HLA 配型对肝移植的确切影响还有待于从更大数量的肝移植中积累数据。 受供体器官保存时间的限制，目前心、肺移植只要求 ABO 血型相同、大小相配即可，但随着供体器官保存方式和HLA 配型技术名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共

12、16 页 - - - - - - - - - 的不断改进，心、肺移植前的HLA 配型也将得到足够的重视。二、器官移植术面临的主要问题（一）全身情况低下由于疾病的长期损害，病人常存在一个或多个器官功能衰竭，继发病变多，ASA 分级多为级，对各种麻醉方法和药物耐受性较差。（二）手术影响器官移植手术创伤大，手术时间长，容易导致病人呼吸、循环剧烈变化，可诱发或加重其他器官功能衰竭以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。（三）感染和排斥反应为防止超急性排斥反应，术前、术中及术后均需采用免疫抑制治疗，后者可使病人抵抗力下降， 极易并发感染。 因此麻醉过程的一切操作都应严格遵循无菌操作原则。（四）移植器官功能移植器官

13、的功能是否能及时恢复是手术成败的关键，除与供体器官缺血时间，尤其是热缺血时间和器官的保存方式有关外，与手术和麻醉处理也有一定关系。三、麻醉实施原则（一）麻醉前准备全面详细了解病人的病史、身体状况、各项检查结果以及全身各器官的功能状态，客观评定ASA 分级，预测麻醉和手术危险程度，估计手术耐受性并参与手术前讨论。同时作好麻醉选择和麻醉前用药， 麻醉选择以既能保证病人安全，又有利于手术操作为异氟烷、 恩氟烷、氟烷或氧化亚氮， 禁用肾毒性强的甲氧氟烷。2静脉麻醉药：首选异丙酚和芬太尼，也可用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、苏芬太尼、氟哌利多等。但要注意血清蛋白结合率高的静脉麻醉药（如硫喷妥钠）静脉注射时

14、应适当减量并缓慢注射。3肌肉松弛药：肌肉松驰药的血清蛋白结合率不高，因而蛋白结合率在肾衰竭患者中的改变不会明显影响肌松药作用，但影响肌松药的药代动力学， 因此肌松药作用时间可能延长。 首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 16 页 - - - - - - - - - 慎用琥珀胆碱。禁用全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。4局麻药：可用利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，均不宜加肾上腺素，以防导致恶性高血压意外。另外还要避免

15、局麻药过量所致的毒性反应。（二）麻醉方法的选择1. 全身麻醉国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能确保呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。但麻醉方式较复杂，对麻醉机、监测设施要求较高，生理干扰相对较大。2. 椎管内麻醉目前是国内肾移植术的主要麻醉方法，连续硬膜外麻醉肌肉松弛，麻醉用药品种较少， 对机体生理干扰相对较小。 特别适合慢性肾功能衰竭并心衰肾移植的患者。 硬膜外麻醉术后肺部并发症较全身麻醉少，麻醉费用低廉。能提供较满意的术后镇痛， 同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用。但不能确保麻醉效果， 遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动， 宜

16、立即改为气管插管静吸复合麻醉。 有凝血功能障碍或伴有严重贫血、低血容量或肾衰竭未经透析治疗的急症肾移植术患者均不宜选用椎管内麻醉。五、麻醉实施（一）全身麻醉1 全麻诱导：采用快速静脉诱导，气管插管时要求：平均动脉压不低于 13.3kPa（100mmHg） ，不高于基础血压20%；无呛咳、无躁动；脉搏血氧饱和度不低于95%；呼气末二氧化碳分压在正常范围内。为了减轻气管时的应激反应，除常规麻醉诱导用药外，可通过喉麻管注入1%地卡因 1-2ml 行气管表面麻醉。避免血压下降的方法有：纠正术前低血容量(诱导前输液等 )，使中心静脉压维持在正常范围内；诱导药如硫喷妥钠、 异丙酚、咪唑安定、芬太尼等，给药

17、速度不宜太快，用药剂量不宜过大。2全麻维持：包括麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循环指标的控制、与手术步骤的配合等，必须有机的结合在一起考虑，并进行综合处理。目前，全麻维持一般多采用异氟烷 (吸入浓度为 0.5%-2%)、笑气、芬太尼等。肌松药采用阿曲库铵或维库溴铵。血压的维持与术中、髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。一般阻断髂总动脉血管后外周循环阻力增名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 16 页 - - - - - - - -

18、 - 加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；另外，如阻断髂总静脉可减少静脉回流，反射性引起交感神经兴奋而引起心率加快、血压升高。 因此，肾血管的阻断前宜适当加深麻醉以抵消因髂总血管的阻断引起的病理生理改变；另一方面，植入肾血管开放后外周循环阻力骤然减小，血压下降。还应密切注意移植肾血管开放后血液渗漏情况。 因此，移植肾血管开放前宜加快输液和减浅麻醉以防因移植肾血管开放后引起的血流动力学改变。有学者推荐： 在移植肾血流复通前， 使收缩压达 18.7kPa(130mmHg)，必要时用多巴胺（ 2-5g/kgmin）升压，中心静脉压保持在 1.54-1.74kPa(11.5-13.05mmHg) 。但有

19、时移植肾血流恢复后，供肾肾素释放，可引起血压升高。对术中出现严重高血压者，可使用硝普钠控制性降压。（二）连续硬膜外麻醉1穿刺点：多采用两点穿刺，上管穿刺点选择:T11-12 或 T12 和 L1 间隙，向头侧置管；下管穿刺点选择：L2-3 或 L3-4 间隙，向尾侧置管。 2麻醉平面：手术部位包括皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。上限T10 以上，不超过 T6，下限至 S5。3局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度：如利多卡因为 1.5%-2%、丁卡因为 0.2%-0.3%、布比卡因为 0.75%、罗哌卡因

20、0.75%，但均不应加肾上腺素， 因局麻药内加肾上腺素可使肾血流量减少25%， 还可使血压增高。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。两管结合应用可降低局麻药用量， 减少局麻药中毒发生率。 术中若患者过度紧张不安， 可适量使用安定、咪达唑仑或氟芬合剂（氟哌利多5mg芬太尼 0.1mg） ，但此时要注意面罩吸氧，以防缺氧对肾的损害。六、术中管理术中管理应注意下述几点：1 机 械 通 气 宜 轻 度 过 度 通 气 ， 使 二 氧 化 碳 分 压 (PaCO2)维 持 在4.3-4.7kPa 。 2 术中血压宜维持在较高水平， 特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85

21、%必要时可静脉滴注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。 3补液时应注意晶体液与胶体液的比例。晶体液常用平衡盐溶液，失血名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 16 页 - - - - - - - - - 过多时需输新鲜血液。 避免过多补液， 注意通过密切监测中心静脉压来加强术中输液的控制。 4移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿，可静脉注射呋塞米、甘露醇或钙通道阻滞药维拉帕米。 5监测血清钾，如遇高血钾时应立即处理，可给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有

22、助于移植肾的功能改善。 6移植肾血管吻合开放前，依次给予甲基强的松龙6-8mg/kg 静脉注射、呋塞米 lOOmg 缓慢静脉滴注，以及环磷酰胺200mg静脉滴注。若血压偏低时，给少量多巴胺静脉滴注，必要时可追加，使血压维持在较术前血压略高的水平。 7术中若出现代谢性酸血症时，可输入5%碳酸氢钠予以纠正。8麻醉中常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度、血气分析和电解质测定等。七、术后处理1术后患者宜送至重症监护室（ICU）的无菌隔离室，并由专人护理，注意预防感染，必要时可使用强效广谱抗生素。2免疫抑制剂治疗：可常规应用“免疫三联” 环孢素 A（CsA）+硫唑嘌呤（Aza

23、）+甲基强的松龙（ MP） 。其中环孢素 A 因具有肾毒性，宜待肾功能恢复正常或基本恢复正常后给予，剂量为6-8mg/(kgd)，服药后 1 周查血药浓度，并 根 据 其 浓 度调 整用 药， 一般 要求 药物 浓 度 谷 值 为 200-400ng/ml， 峰 值600-1050ng/ml。3观察移植肾功能的恢复：术后早期应持续吸氧，以防低氧血症。注意记录出入量， 维持血浆胶体渗透压在正常范围，必要时给予白蛋白。 密切观察移植肾功能的恢复， 若早期仍无功能， 应及时施行血液透析治疗。 注意防止酸碱失衡及电解质紊乱， 尽量维持血压高于正常水平以利于肾灌流，必要时可静脉滴注多巴胺以增加肾血流。4

24、术后镇痛：可选用硬膜外或者静脉内病人自控镇痛（PCA） 。八、肾移植后病人的麻醉肾移植术后的病人需要长期使用免疫抑制剂进行治疗，其间若须进行其它手术（如眼科或者外周血管手术等） ，围术期要特别注意防治感染及药物之间的相名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 16 页 - - - - - - - - - 互影响（特别是免疫抑制剂和麻醉用药） 。由于大多数肾移植患者术后使用环孢素 A 维持治疗，而其具有较强的肾毒性，因此麻醉应尽量避免使用具有肾毒性或潜在肾毒性（如恩氟

25、烷等）的药物。另外环孢素A 可使移植的肾易受损害，因此麻醉中应密切观察尿量。 术后应尽早拔除气管导管及导尿管，积极防治感染（尤其是伤口、尿路、呼吸道的感染） 。第 3 节 肝移植麻醉终末期肝病是导致死亡的主要原因之一。通常用手术方式植入一个健康的肝脏，以获得肝功能的良好恢复，称为肝移植术。肝移植术始于 20 世纪 50 年代，迄今已近50 年，早期为实验阶段。 1955年 Welch 首先施行狗同种异体异位肝移植。Moore 则于 1959 年施行首例狗同种异体原位肝移植。此期目的在于探索和创建一整套切实可行的手术方式和技术，为应用于临床作铺垫。 60 年代初为试用阶段。 1963 年 3 月

26、 1 日在美国丹佛市，Starzl 率先为一例先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植，Absolon 于次年将异位肝移植引入临床。在这一时期全球共施行肝移植术18 例，其中原位 12 例,异位 6 例，最长存活 34 天。随着麻醉和监测手段的进步及免疫治疗学的发展，肝移植患者获得长期存活，截至1977 年全球共施行 318 例不要损伤窦房结。2为尽可能缩短供心的缺血时间，供心送至手术间时，受体应已开始并行循环并降温至 32左右，最后确定供心可采用后，即刻降温至28左右，行完全体外循环。采用低压低流量转流技术， 流量维持在 40ml/kg min， 保持 MAP 3060mmHg（48KPa） 。3

27、 开放升主动脉阻滞钳前静注甲基强的松龙500mg以预防超急性排斥反应；开放升主动脉后常规持续静滴异丙肾上腺素10100 g/ kgmin，以调整并维持心率在 100120 次/min 以上。当供心恢复理想的心跳、直肠温度恢复到36以上以及心电图正常后可停止体外循环。4停机及其后几小时内，可能发生急性右心衰，处理可应用肺血管扩张药、异丙肾上腺素和硝酸甘油等药物，或持续静滴前列腺素E1（PGE1）0.0250.2 g/ kgmin；如上述治疗无效，唯一的方法是暂时使用右心室机械辅助循环。停机后的另一常见问题是心律失常，主要是室上性， 一般常规抗心律失常药物有名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载

28、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 16 页 - - - - - - - - - 效，少数病人需安置心脏起搏器。5术前置 Swan-Ganz 导管者，在切除心脏时应把导管退出心脏，待停机后再重新放回，以便及时了解肺动脉压和右心功能的变化。6由于移植心脏对K+特别敏感，术中应严格限制补钾，血钾水平宜保持偏低（3.5mmol/L） 。四、术后处理（一）术后受者应送入无菌、隔离的监护室，转送过程中必须继续监测心电图和血压，并持续静滴正性肌力药。（二）早期应用呼吸机辅助呼吸，病人清醒后，尽早拔除气管插管。机

29、械通气一般在 1224 小时之间，但如有治疗方，急性右心衰及肺部淤血等情况时可适当延长，必要时加用PEEP。（三）常规监测心电图、动脉血压和中心静脉压，必要时监测PCWP，病情稳定后尽早拔除有创监测导管，改用超声心动图来监测心功能。（四）术后常见的并发症有：感染：是心脏移植术后最常见的并发症，在引起感染的病原体中，细菌占40%，病毒占 44%（其中巨细胞病毒（ CMV ）占18%） ，真菌和原虫各占9%和 7% 。排斥反应：包括超急性、急性和慢性排斥反应，其最可靠的诊断方法是心内膜活检术。移植心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病（ GCAD） ：其病因尚不完全清楚，一般认为与排斥反应和免疫抑制有关。恶

30、性肿瘤及其他免疫抑制相关性疾病，如痛风、骨质疏松病等。其中，感染和排斥反应是主要的早期致死因素，应积极防治，常用措施如下： 1常规早期、持续应用抗生素、抗病毒及抗真菌药物治疗，并定期进行咽拭、痰、血、尿和大便细菌培养和药敏试验，根据结果调整用药。2常规给予 CsA、Aza、MP 组成的免疫抑制 “三联疗法”，也可应用 FK506、OKT3、ALG 等药物。3 术后常规经右颈内静脉穿刺行心内膜活检，术后 2 个月内每 57 天 1 次，2 个月后改为 2 周 1 次，半年后改为 1 个月 1 次。一旦急性排斥反应确诊，应给予 MP500mg/d 冲击治疗 3 天。4术后应禁吃高脂食物，坚持降脂和

31、抗血栓药物治疗。五、异位心脏移植名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 16 页 - - - - - - - - - 1975年 Barnard首次进行了异位心脏移植，但目前异位心脏移植病例远少于原位心脏移植， 仅在少数移植中心开展。 可分为左心并列和全心并列移植。与原位心脏移植相比， 异位心脏移植有以下优点： 受体心脏能在术后早期供心发生心功能不全或排斥反应时辅助供心维持循环；适用于肺动脉高压患者； 可不用体外循环。 其缺点是手术操作复杂， 不能用心内膜活检方法

32、观察供心的排斥反应以及受体心脏内易形成血栓， 需长期抗凝治疗。 异位心脏移植的供心切取和受体术后处理与原位心脏移植相似。六、心脏移植病人再手术的麻醉 1/4 或更多的心脏移植病人在心脏移植术后2 年内常因胃肠穿孔等疾病而接受手术治疗， 由于移植心脏具有无神经支配等特点，此类病人的麻醉处理应格外小心。（一）移植心脏的特点 1移植心脏无神经支配，但Frank-Starling 张力反射机制基本不受影响。2静息状态下的心率为90120bpm，心排出量基本正常； 而在应激状态下，首先是每搏输出量增加，其后随着血浆儿茶酚胺水平的升高，心率随之加快。3直接作用于受体的肾上腺素能药物一般可产生正常效应，而通

33、过间接作用产生效应的药物其效应下降， 抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性和房室传导不产生作用。4移植心脏对低血压或低血容量缺乏应激反应能力，对儿茶酚胺的敏感性增高。 5容易发生房性、结性或室性心律失常，心电图可出现两个P 波和各自的节律，胸导联显示无 P 波的结性心律。异位心脏移植后可出现两种不同的QRS波群，并出现收缩压和舒张压的变化。6. 移植心对K+特别敏感，故宜将血清钾水平保持偏低（3.5mmol/L） ，以利于移植心的功能恢复。（二）麻醉处理心脏移植病人再手术的麻醉与一般心脏病人手术相似，但应注意以下几点：病人应充分补液， 避免血容量不足； 使用对心血管系统有影响的药物前，应对其作用方

34、式、 具体用法及已知的移植心脏反应特点有详细了解；某些药物使用时可出现以前未出现过的心血管作用，如新斯的明能通过直接的突触后作用导致心动过缓， 使用时应仔细观察， 及时发现症状并作对症处理；心律失常的心电图观察一般较为困难，需认真分析，避免误诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 16 页 - - - - - - - - - 第 5 节 肺移植和心肺联合移植术的麻醉1963年美国的 Hardy 进行了首例人肺移植手术， 此后直至 1983年约 20年间，肺移

35、植一直处于一个低潮阶段；1983年后，随着肺保护、手术技术、免疫抑制、感染的诊断与处理及排斥反应等方面的进步，肺移植进入了一个崭新的阶段。 目前全世界共实行了肺移植5000 多例， 1 年和 6 年存活率分别达70%和 40%，肺移植已成为终末期肺疾病有效的治疗方法。狭义的肺移植包括单肺移植和双肺移植，而广义肺移植包括心肺联合移植，其中双肺移植又分为双肺整块移植和双侧单肺移植。目前临床上多采用单肺移植和双侧单肺移植。一、肺移植的适应证和禁忌证（一）适应证经内科治疗无效的终末期肺疾病患者，其中单肺移植常见病种为慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 、特发性肺纤维化及原发性或继发性肺动脉高压等疾病，双肺

36、移植常见病种为双侧肺化脓症、COPD 患者（尤其是较年轻者）及原发性或继发性肺动脉高压等疾病，年龄为单肺移植受体60 岁，双肺移植受体 50 岁，吸氧能离床活动，生命期限1218 个月者。（二）禁忌证全身感染性疾病；进展期恶性肿瘤；严重冠心病及左、右心功能不全；严重肝、肾功能不全；有胸部手术史者为相对禁忌证。二、供体选择及供肺的摘取和处理（一）供体选择的标准供、受体 ABO 血型匹配；年龄50岁，既往无肺部疾病、 胸部外伤及手术史；无全身性疾病、肿瘤 和传染 病 等；供 肺血气体交换正常 ，在FiO2=1.0，PEEP=0.49kPa （5cmH2O）时， PaO2 40kPa（300mmHg

37、） ；支气管镜检正常，未见感染性分泌物；系列胸片正常，供肺大小、形态与受体肺相匹配。（二）供肺的切取和处理采用心肺联合切取法。对供体应尽量维持和改善其血流动力学及呼吸功能，采用利尿和 PEEP通气防止肺水肿。 供肺取出后应立即放入装有4Euro-Collins液的无菌塑料袋中， 外面再套两层无菌塑料袋， 密封后放入装有冰块的冷藏箱内运 送 ， 约 可 安 全 保 存4 6 小 时 。 肺 动 脉 灌 注 前 先 静 注 前 列 腺 素 E1名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - -

38、第 11 页，共 16 页 - - - - - - - - - （prostglandin E1，PGE1，以清除肺血管对冷灌注液的收缩反应，同时取低压通气，以促进肺灌注液均匀分布。三、麻醉及术中管理评估。术前检查应包括血糖和电解质测定、心血管功能及肾功能，并详细检查患者有无自主神经病变。同时注意判断胰腺移植的手术指征（详见表 57-4） 。表 57-4 胰腺移植的手术指征病情移植种类 合并终末期肾功能衰竭 1.胰肾同期联合移植 (肾小球滤过率30ml/min) 视 网 膜 病单 纯 胰 腺 移 植治 疗 和 处 理 困 难 的 问题：单纯胰腺移植 1.高度不稳定性糖尿病 2.无法察觉的低血糖

39、 3.耐受皮下注射胰岛素 4.严重神经性疼痛慢性胰腺炎全胰切除后肠内引流式单纯胰腺移植（二）术前准备术前应改善全身状况，控制血糖，治疗合并症，尤其要纠正酮症酸中毒和改善心血管及肾功能。 如果术前血糖能控制在正常水平，则术中经过较平稳， 生化及代谢不会发生紊乱， 手术效果也比较好。 否则术中循环代偿功能较差，血压不隐定，血糖持续升高， 即使加大胰岛素剂量亦难以控制，最后导致酮症酸中毒死亡，因此，术前准备十分重要。在全身情况没有改善、血糖没有控制好，尤其酮症未完全纠正以前，最好不要急于施行胰腺移植手术。（三）术前用药胰岛素依赖型糖尿病患者中，胃轻度麻痹是一个经常被忽略的并发症，这些患者麻醉诱导时容

40、易发生误吸。 Reissell-E等在麻醉诱导时测量胃液量和胃液pH值时发现， 糖尿病患者分泌量明显多于非糖尿病患者。与对照组相比， 胃肠动力药西沙必利对胃液分泌量和术后胃肠运动并无明显作用，而术前使用H2 受体拮抗剂（如法莫替丁）、质子泵抑制剂（如洛赛克） 、制酸药（如胃舒平）等可防止误吸。术前使用镇静药应持谨慎态度，咪哒唑仑、阿片类制剂在尿毒症患者血浆中游离浓度增加，可能导致严重的中枢抑制，同时阿片类制剂可引起胃排空延迟，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，

41、共 16 页 - - - - - - - - - 使误吸的发生率增加。 但阿托品或东莨菪碱宜常规应用， 它可降低迷走神经张力，减少呼吸道分泌物，有利于保持气道通畅。 同时术前用药应尽量不使用肌肉注射，因为糖尿病终末期肾功能衰竭患者出凝血机制存在障碍，使注射部位易发生血肿，可由静脉途径给药。二、麻醉管理（一）麻醉选择和管理依据病人情况，选择气管内插管静脉复合麻醉或连续硬模外阻滞均可。术中麻醉管理原则在于： 镇痛要完善， 尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解质溶液，防止酮症酸中毒。硬膜外阻滞麻醉时， 部分交感 -肾上腺系统处于阻滞范围内， 肾上腺素分泌减少，对控制高血糖有利

42、。 此类患者常合并有脱水和血管硬化，硬膜外阻滞麻醉时用药比常人要小，如药量稍大，易致阻滞范围过广，引起血压下降。局麻药可选择丁哌卡因和利多卡因，但尽量不加肾上腺素，必要时可加适量麻黄碱。对不适合选用硬膜外阻滞麻醉者，当选用全身麻醉。有些药物可刺激交感神经使儿茶酚胺分泌增加， 肝糖原和肌糖原分解增加， 导致血糖升高。 以前常用的挥发性麻醉药如乙醚可使血糖明显升高，现巳淘汰。 目前常用的氟烷、 恩氟烷使血糖轻度升高，可以考虑应用。氧化亚氮对血糖无影响，宜当首选。一般静脉诱导药、镇痛药和肌松药对血糖无影响，因此麻醉诱导可选用芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、琥珀胆碱、维库溴铵等。麻醉维持可用氧化亚

43、氮-氧、芬太尼和非去极化类肌松药，必要时加吸恩氟烷或异氟烷。（二）术中监测病人入手术室后，在局麻下经前臂静脉置入套管针，供采血行血糖和血电解质测定；经左侧桡动脉穿刺置入套管针备取血作血气分析和持续桡动脉压监测，有条件可用手指微量法测定。 麻醉过程持续监测血压、 脉搏血氧饱和度、 心电图和尿量，间断测定血糖及尿糖。三、术中管理 1术中影响血糖的因素很多，若不能控制术中血糖水平则可导致酮血症、酸血症、电解质紊乱及渗透性利尿引起的血容量减少等。因此，术中对血糖的监测十分重要。麻醉诱导前应常规测定血糖，建立循环前每30 分钟测定 1 次，建名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -

44、- - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 16 页 - - - - - - - - - 立循环后每 10 分钟测定 l 次，l 小时后改为每 30 分钟测定 l 次。根据血糖水平调整胰岛素剂量 (见表 57-5)。表 57-5 血糖水平和胰岛素的用量血糖（ mmol/L）胰岛素用量 (u/h) 13.9 3 11.1-13.8 2.5 8.3-11.0 2.0 6.7-8.2 1.5 5.6-6.6 1.0 3.9-5.5 0.5 4;(5)ECG 监测 ， 警 惕 静 息 状 态 心 肌 缺 血 ， 维 持 心 率 在60

45、-13Obpm;(6) 呼 吸 监测;(7)CVP;(8)SpO2;(9)尿量监测，若 2Oml/h，应停用 CsA 直至改善 ;(10)伤口引流管引流量应 24kPa(18OmmHg)或13.3kPa(lOOmmHg)，均应积极处理 ;(12)动脉血气 ;(13)血糖;(14)胸片，每 24h 1 次。 2. 抗感染治疗重点防治下尿路感染。 3. 免疫抑制治疗目前倾向于使用较小剂量的多种免疫抑制剂联合用药方案：术前口服硫唑嘌呤（Aza）100mg 或环孢霉素 A（CsA）5mg/kg；术中静脉注射甲基强的松龙 （MP）200-500mg，环磷酰胺 200mg；术后早期即免疫抑制诱导期用抗淋巴

46、细胞球蛋白 （ALG ） 10 mg/(kg d)共 7-14 天， 环孢素 A4-8 mg/(kg d)名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 16 页 - - - - - - - - - （若同时移植肾，待血清肌酐值4109/L） ，甲基强的松龙10-20mg/d。如患者使用硫唑嘌呤出现骨髓抑制可用霉酚酸酯（MMF ）取代硫唑嘌呤。 4. 排斥反应的诊断与处理定期检查血糖、尿pH，尿淀粉酶。尿pH 值如降低 1 个单位(如 8-7)，则应收集尿液测定尿淀粉酶

47、，如测定值降至其基础值的一半左右，即可考虑发生排斥反应的可能。 临床研究表明尿淀粉酶的改变可早于血糖值的升高，一般在血糖值升高前3-4 天可见尿淀粉酶明显下降。发生排斥反应时胰腺受损可产生细胞内生物活性物质的释放，如用放免法测定血清胰腺特效蛋 白 （ pancreatic specific protein， PASP） 和 胰 蛋 白 酶 分 泌 抑 制 因 子（pancreas-secretion trypsin inhibitor,PSTI ）等显著升高。此外，测定血清中正电极胰蛋白酶原（ serum anodal trypsinogen ，SAT）水平则比排斥反应前明显提高（2.6 倍）

48、 ，经抗排斥反应治疗后明显下降， 因此可用于判断抗排斥反应治疗的效果。术后 10、21 天及第 1 年每 3 个月做一次胰腺活检，以后每年做一次，有助于发现排斥反应， 但有引起出血或产生瘘道的顾虑，故尚未成为常规。 联合移植时，排斥反应的早期还可表现为血清肌酐浓度升高；如出现血糖增高，C 肽水平下降及血管炎，则已至排斥反应晚期。一旦出现排斥反应，应立即分别或联合采用下述三种方案：（）甲基强的松龙静脉注射每日500-1000mg共三天，因该药有血糖增高的不良反应，应在治疗期间加用适量胰岛素； （2）抗淋巴细胞球蛋白（ ALG ）10mg/(kgd)，共 7-14天； （3）单克隆抗体 OKT3、

49、OKT4 每日各 5mg，共 10-14天。单独使用 ALG 或OKT3、OKT4 抗排斥反应的优点是无激素增高血糖的不良反应。注意上述的治疗方案并不是一成不变的，而要根据受者的病情不同采用个体化的方案。5. 预防和治疗高凝、血栓形成等术后并发症。警惕免疫抑制药所致的严重损害反应。 6. 术后给予硬膜外或静脉内病人自控镇痛（PCA） 。主要参考文献1. Cook DR, Davis PJ (ed). Anesthetic Principles for Organ Transplantation. New 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -

50、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 16 页 - - - - - - - - - York: Raven PressLtd, 1994 2. Barash PG (ed). Clinical anesthesia. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001 3. Miller RD (ed). Anesthesia. 5th ed. New York: Churchill livingstone, 2000 4. Winter PM, Kang YG (Eds). Hepa