高危新生儿的识别与管理计划.doc

+\ 高危新生儿的识别与处理 一、出生后的初始检查与分类 【初始检查】 1、评估呼吸系统（婴儿必须保持安静）； 2、听呼吸音、数呼吸频率：是30~60次/分？如果呼吸加快重新计数； 3、观察吸气时胸部有无吸气性内陷； 4、观察运动：是否正常且对称？ 5、观察先露部：是否有肿胀或挫伤？ 6、观察腹部苍白否； 7、观察有无畸形； 8、感觉语音是否正常？ 9、感觉体温：如果过凉或过热，测量体温； 10、给新生儿称重，确定与胎龄的关系； 11、婴儿一般情况：外貌、性别、发质、营养、神志、反应、肌张力、活动情况、肛门、外生殖器等。 【检查重点】 1、 Apgar评分：对有呼吸、循环抑制表现者立即进行复苏。 新生儿Apgar评分标准 体征 评分标准 总分 0 1 2 1分钟 2分钟 3分钟 皮肤颜色 青紫或苍白 躯干红，四肢青紫 全身红 心率（次/分） 无 ＜100 ＞100 刺激反应★ 无 皱眉，有些动作 咳嗽、喷嚏哭 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动佳 呼吸 无 浅慢、不规则、哭声弱 正常，哭声响亮 5项评分相加的满分为10分，总分8~10分为基本正常，4~7分为轻中度窒息，0~3分为重度窒息。 ★ 用吸引球或导管插入鼻孔或弹拍足底。 窒息时各项指标的消失顺序依次为：颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。 复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、颜色、呼吸、肌张力。 2、判断羊水：有羊水粪染，无论程度均在婴儿呼吸之前吸净鼻、口、咽部，必要时婴儿无活力进行气管内吸引。 3、失血、休克表现：紧急复苏循环。 4、周围循环灌注情况判断：有无心律异常、苍白、青灰、毛细血管充盈时间。 【分类】 1、按胎龄分： 足月儿（full term infant）：37周＜出生时胎龄＜42周（260天~293天）； 早产儿（preterm infant）：出生时胎龄≤37周（≤259天）； 过期产儿（postterm infant）：出生时胎龄≥42周（≥294天）。 2、按出生体重分： 正常出生体重儿：2500克≤出生体重≤3999克。 低出生体重儿：出生体重＜2500克。 极低出生体重儿：出生体重＜1500克。 超低出生体重儿：出生体重＜1000克。 巨大儿：出生体重≥4000克。 3、按出生体重与胎龄关系分： 适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10~90百分位； 小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下； 足月小样儿：胎龄已足月，但体重＜2500克； 大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上。 4、按出生后周龄分类： 早期新生儿：指出生后1周内的新生儿； 晚期新生儿：指出生后2~4周的新生儿。 二、胎龄评估 出生体重小于2500克，生后3天内住院的新生儿，应常规进行胎龄评估（assessment of gastational age）。 胎龄是指胎儿在宫内的周龄或日龄。 新生儿的胎龄通常按孕母的末次月经期计算，但如母亲末次月经期难以确定，则需要通过某些方法进行胎龄评估。目前国内常用的有石氏的简易评分法及新修订的Ballard法。 【评估方法】 一般应在出生后48小时内最好是24小时内进行。出生一周以后一般不再评估。 （一） 简易评分法 计算方便，即总分加上常数27等于胎龄周数。其误差多在一周以内。但不能评估27周以下的极低胎龄儿。（见下表） （二）新Ballard评分法 评分从10（矫正胎龄为20周）~50（矫正胎龄为44周）分。胎龄26周的新生儿最好在生后12小时内进行评分，大于26周者在生后96小时内进行即可。 1、 准确性： 可将胎龄精确至2周以内； 2、 标准： 由六项体格成熟标准和6项神经成熟度标准构成（如下表）： （1）体格成熟度 皮肤：仔细观察皮肤，参照图进行评分。极度不成熟的早主儿皮肤呈黏液透明状，评分为 -1分。 胎毛：检查新生儿背部和肩胛间的胎毛； 足底：测量从大踇趾尖到足跟的长度，如果小于40mm，评-2分，40~50mm评 -2分；大于50mm但足底无皱褶评0分，若有皱褶评分相应调整。 乳房：触摸乳房组织，给予评分。 眼和耳：这一部分已扩展到包括极不成熟新生儿的检查标准。闭合眼睑可被轻柔地分开，评为 -1分，眼睑闭合紧密不能被轻柔地分开称为不易分离。依据睁眼和耳的检查进行其他评分。 外生殖器：参照图表评分。 （2）神经肌肉成熟度 姿势：0分四肢是伸展的，1分为膝关节和髋关节开始屈曲而上肢仍为伸展的，其它评分参照图表。 方窗：在检查者拇指和示指间尽可能将患儿手向前臂弯曲，测量小鱼际隆起处与前臂腹侧形成的角度，参照图表进行评分。 上臂回弹：屈曲前臂5秒，而后抓住婴儿手使上臂完全伸直后松开，如果手臂完全为屈曲状，为4分，依据屈曲程度的减低参照图表给予评分。 围巾征：将婴儿一侧手牵引、围绕颈部至对侧肩部，尽可能伸至肩后方，依图表进行评分。 足跟至耳：婴儿骨盆平置台上，将婴儿足拉起，尽量接近头部，依据图表进行评分。 将以上体表特征和神经肌肉成熟度的各项评分相加得出总分，查表即可得出胎龄。图表中总分以5分和胎龄以2周为间距分级，如评的总分介于某两级之间，胎龄亦可取相应的间值。实际上只可记住上表起始的 -10分=20周这一对数字，按总分每增5分胎龄递增2周推算即可。 三、高危新生儿与高危因素 【高危儿】 高危儿是指已发生或可能发生危重疾病需要监护的新生儿，主要包括极低胎龄体重和出生时或生后不久出现严重病症的新生儿。 根据国内外疾病诊疗标准，凡有下列情况之一的新生儿定义为高危儿： 1、胎龄＜37周或＞42周； 2、出生体重＜2500g； 3、小于胎龄儿或大于胎龄儿； 4、各种原因引起的缺血、缺氧性疾病（肺内或肺外原因所致）； 5、出生后Apgar评分0~3分； 6、产时感染； 7、高危妊娠； 8、手术产儿； 9、新生儿兄弟姐妹有严重的新生儿期死亡史或母亲有2个以上胎儿死亡史者； 10、其它如损伤性疾病、意外等。 【高危因素】 高危因素可分为母体因素、分娩因素及胎儿因素。 1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心、肺、肝、肾疾病，血液病，糖尿病，结核病，内分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病，有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。 2、孕母高危因素：如年龄超过40岁或小于16岁，有妊娠并发症如高血压、心脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少症等；羊水过多或过少；胎盘早剥出血；羊膜早破和感染。 3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。 4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。 新生儿危重病例评分法 入院分值 病情1 病情2 检查项目 测定值 月 日 月 日 月 日＜80或＞180 4 4 4 心率（/min） 80~100或160~180 6 6 6 其余 10 10 10 血压： ＜40或＞100 4 4 4 收缩压（mmHg） 40~60或90~100 6 6 6 其余 10 10 10 ＜20或＞100 4 4 4 呼吸（/min） 20~25或60~100 6 6 6 其余 10 10 10 ＜50 4 4 4 PaO2（mmHg） 50~60 6 6 6 其余 10 10 10 ＜7.25或＞7.55 4 4 4 pH值 7.25~7.30或7.50~7.55 6 6 6 其余 10 10 10 ＜120或＞160 4 4 4 Na+ (mmol/L) 120~130或150~160 6 6 6 其余 10 10 10 ＜2或＞9 4 4 4 K+(mmol/L) 2~2.9或7.5 ~9 6 6 6 其余 10 10 10 ＞142 4 4 4 Cr(umol/L) 88.4 ~142 6 6 6 其余 10 10 10 ＞14.3 4 4 4 或BUN(mmol/L) 7.1 ~14.3 6 6 6 其余 10 10 10 ＜0.2 4 4 4 血细胞比容 0.2 ~0.4 6 6 6 其余 10 10 10 腹胀并消化道出血 4 4 4 胃肠表现 腹胀或消化道出血 6 6 6 其余 10 10 10 注： （1）分值：90分为非危重；70~90分为危重；＜70分为极危重。如缺一项总分为90分，分值81分为非危重；63~81分为危重；＜63分为极危重。 （2）选24小时内最异常检测值进行评分。 （3）首次评分，若缺项（≤2分），可按上述标准折算评分。如缺2项，总分则为80分，分值＞72分为非危重；56~72为危重；＜56分为极危重（但需加注说明病情，何时填写）。 （4）当某项测定值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便，可按测定正常对待进行评分（但需加注说明病情、时间）。 （5）不吸氧条件下测PaO2. （6）1mmHg=0.133kPa. 【新生儿危重病例的单项指标】 凡具有下列指标的任何一顶，可定为危重新儿病例： 1、凡需行气管插管机械辅助呼吸或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动，房室传导阻滞（二度II型以上）、心室内传导阻滞（双束枝以上）。 3、有弥散性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理24小时以上不缓解者。 5、昏迷，弹足5次无反应者。 6、体温≤30℃或＞41℃者。 7、硬肿面积≥50%。 8、血糖＜1.1mmol/L （20mg/dl）. 9、高胆红素血症有换血指征者。 10、出生体重≤1000g者。 四、新生儿病史采集和体格检查 新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。在病史采集和体格检查中，应尽量做到迅速、准确、全面。遇到急症病例，应先获取最关键的病史和体检资料，及时紧急处理，待病情平稳后再详细询问病史，进行全面体格检查，以免贻误抢救时机。 【病史采集】 1、一般项目 包括：①姓名，不少新生儿未取名，应注明母亲姓名，如陈之子，张之女；②性别；③入院日龄，要准确记录实际日龄，生后72小时内应精确到小时。④种族；⑤籍贯，要写父亲祖籍，特殊情况时要问母亲祖籍；⑥入院时间。要准确记录年、月、日、时；⑦父母姓名；⑧家庭住址及电话号码，应详细到门牌号、以便患儿病情变化时联系；⑨提供病史者；⑩住院号。 2、主诉 系促使患儿就诊或转诊的主要原因，主要包括症状及伴随症状的发生部位及时间经过。 3、现病史 为现患疾病的详细经过。在采集病史中，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其它症状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，即使家长未提到，也应主动询及和记录，力求准确、全面。内容包括：①起病时间、地点、方式；②症状性质：诱因、部位、严重程度、频度与时间规律、伴随症状等；③疾病经过：发展、变化、加重或减轻的因素；④治疗经过：初步诊断、治疗措施、治疗地点、治疗效果、应用的药名、剂量、给药方法等；⑤出生情况：对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿变化情况，有无胎膜早破，分娩方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，Apgar评分、复苏方法和过程等；⑥一般情况。 4、过去史 ①胎儿期疾病；②出生后患病情况。 5、个人史 包括：①出生史：包括胎龄，胎产次，出生时间，出生时体重，有无胎膜早破，有无宫内窘迫，方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，母亲是否用过催产素、镇痛剂、麻醉剂，生后Apgar评分，如有窒息，应详细询问复苏方法和过程；②喂养史：开奶时间、乳品种类，喂养方式、方法及奶量；③母孕期疾病史：母亲是否有妊娠合并症以及用药情况；④既往疾病史：患儿此前患过的疾病；⑤预防接种史：主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接种日期。 6、家族史 ①父母的年龄，健康状况，文化程度，工种（是否接触有害物质），经济状况，居住条件，烟酒嗜好，是否近亲结婚；②患儿同胞兄姐的情况，患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因；③父母双方家族成员有无遗传性、先天性及过敏性疾病史。 【体格检查】 新生儿在生后24小时内应进行全面的体格检查。安静时很容易听诊心脏和肺部，应保持听诊器温暖以避免听诊时患儿哭闹。 1、生命体征 （1）体温：新生儿正常体表温度为36.0~36.5℃，正常核心（直肠）温度为36.5~37.5℃。 （2）呼吸：新生儿正常呼吸频率为40~60次/分。 （3）血压：与胎龄、日龄和出生体重有关（如下表）。 （4）脉搏：正常新生儿脉搏是100~180次/分（清醒时为120~160次/分，睡眠时这70~80次/分）（如下表）。健康新生儿受到刺激时心率增快。 2、测量并记录体重、身长、胸围，必要时进行胎龄评估。 3、一般情况 观察外貌，发育，营养状况，头部外观，面容，面色，神志，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位，活动情况。 4、皮肤及皮下组织 在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄疸、发绀、潮红、广泛瘀伤（瘀斑）、发灰或花纹、广泛黑色素沉着等；有无皮疹，如粟粒疹、中毒红斑、念珠菌皮疹、单纯疱疹、新生儿痤疮、暂时性脓包性黑色素沉着症等；触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，如早产儿皮肤薄而透明，过期产儿皮肤较厚如羊皮纸样，小于胎龄儿缺少皮下脂肪，皮肤多皱等；有无水肿。 5、头部 观察大小，头型是否正常，有无产钳或胎头监测电极所致的挫伤，注意触诊有无明显的颅骨骨折、软化（乒乓球感）、颅骨缺损和脑膨出。用食指平放头顶从后向前滑动，触诊囟门大小及紧张度。前囟门过大多见于先天性甲状腺功能低下、先天性佝偻病、骨骼发育异常（如成骨发育不全、低磷酸酶血症）等；前囟过小多与甲状腺功能亢进、小头畸形有关；前囟隆起多见于颅内压增高、脑膜炎、脑积水、颅内肿瘤等，前囟凹陷见于失水。 6、颈部 颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼畸形；触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状腺肿大，有无甲方状舌骨囊肿。 7、面部 注意有无先天畸形，鼻、口腔和下颌形状是否正常，注意有无眼距过宽或耳位过低。观察有无面肌的微小抽搐，有无面神经麻痹。 8、耳朵 注意其形态、位置有无异常，耳位过低常见于各种先天畸形。耳前的乳突刺瘤常见，多为正常。毛状耳多见于糖尿病母亲婴儿， 9、眼睛 用检眼镜检查有无红色光反射。先天白内障时可有晶状体混浊和光反射消失，常需要眼科专家早期进行评估。巩膜正常是白色的，早产儿由于巩膜较足月儿薄，故呈淡蓝色。如巩膜呈深蓝色，应除外成骨不全。Brushfield斑多见于Down综合征。创伤性分娩时可见结膜下出血。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现。 10、鼻 如怀疑单侧或双侧后鼻孔锁时，应下鼻胃管证实。若双侧鼻后孔闭锁时，患儿出现严重的呼吸窘迫。鼻翼扇动提示呼吸窘迫。黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能。 11、口腔 检查软硬腭可以发现有无腭裂存在。舌系带过短常需外科手术治疗。小下颌、下颌萎缩、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些综合征的部分表现，如巨舌提示先天性甲低，知前突提示Down综合征。唾液过多伴呛咳提示食管闭锁和食管气管漏。鹅口疮提示白色念珠菌感染。 12、胸部 观察外形，是否对称，不对称的胸廓常提示张力性气胸；有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等；有无骨折。 13、肺 视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变，呼吸急促、呼吸费力、吸气性三凹征、呼气性呻吟提示呼吸窘迫。呼吸节律明显不整，伴呼吸浅慢、呼吸暂停、发绀等，为严重中枢性呼吸衰竭表现。注意听诊呼吸音是否存在和对称。最佳听诊部位为双侧腋下。呼吸音缺乏或不对称提示气胸或肺不张。肺部罗音可见于肺炎、吸入综合征、湿肺、肺透明膜病、肺水肿等喘鸣常见于先天性喉软骨发育不全，插管后声门水肿、气管狭窄、喉蹼等；哮鸣由炎症、黏液痰块、胎粪颗粒等引起。如听不到呼吸音而能听到肠鸣音提示膈疝。 14、心脏 视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动弱和搏动范围，正常新生儿点位于左第4肋间左侧锁骨中线内侧。触诊主要检查心尖搏动位置及有无震颤、动脉搏动。听诊应在安静的环境下进行，注意心音的强度、节律、有无杂音、杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系。心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌受损；心音遥远可见于胸腔积液或气胸。生理性杂音大多数不超过出生后48小时，如杂音持续存在，响亮粗糙，或伴有其他心血管系统的其他症状，可能是病理性的，有必要进一步检查是否存在先天性心血管疾病。 15、腹部 外形，有无肠型、肿块。正常新生儿腹部可稍隆起或稍凹陷。显著的腹胀常可见于腹腔包场、肠梗阻、巨结肠、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、腹腔积液等。舟状腹常提示食管闭锁和膈疝。明显的腹部缺损包括脐膨出和腹裂。肠型、蠕动波伴呕吐、便秘、肠鸣音亢进、气过水声等，则常提示肠道梗阻。上腹部蠕动波伴呕吐和右上腹橄榄形肿块提示肥厚性幽门狭窄。注意观察脐部有无渗血、红肿、脓性分泌物、脐疝。听诊肠鸣音。触诊腹部宜在新生儿安静或哺乳时进行。新生儿正常肝下界可达肋缘下2~2.5cm稍可触及，如超过肋下3cm则为增大；脾公在肋下可触及，如超过肋下缘1cm为增大。肝脏肿大多见于充血性心力衰竭、肝炎或败血病。脾大见于巨细胞病毒感染、风疹病毒感染或败血病。多囊肾、肾积水、肾静脉血栓、肾肿瘤时肾脏增大。腹腔包块多与泌尿系疾病有关。 16、生殖器和肛门 （1）生殖器：当新生儿外生殖器显示的性别特征不明确时应进行正规的内分泌检查，才能确定性别。①男婴：应注意观察阴茎大小及尿道口位置，有无尿道口下裂或上裂。检查睾丸是否在阴囊内，有无腹股沟斜疝，鞘膜积液常见，多在1岁左右消失。观察阴囊的颜色，如呈蓝紫色多提示睾丸扭转。②女婴：检查阴唇和阴蒂，如阴唇融合而阴蒂增大，应考虑肾上腺皮质增生症。由于母亲雌激素撤退的影响，阴道内可有血性分泌物。 17、脊椎、躯干和四肢 （1）脊椎和躯干：注意脊柱大体有无缺陷，任何异常的色素沉着或多毛斑均应除外脊柱畸形的存在。位于骶骨或多毛的凹陷区或窦道，提示小的脊膜膨邮或其他异常的可能。 （2）四肢：检查上肢和下肢，注意指（趾）数和手掌皱褶。一些畸形如肢体过短、变形、指（趾）过短，指（趾）分开、并指（趾）、多指（趾）等，常提示存在某些染色体异常或综合征，如通贯掌多见于Down综合征。对难产患儿应检查有无肱骨骨折或股骨骨折。 18、臀部 主要检查有无髋关节异常。如臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋关节脱位或半脱位。常用检查方法为Ortolani和Barlow操作法。 19、神经系统 首先观察新生儿有无活动（如抽搐）或过度激惹，然后检查新生儿的肌肉张力、特殊反射，如觅食反射、拥抱反射、吸吮反射、握持续反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。