2022年2022年护理文书书写规范 4.pdf
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1、护理文书书写规范1. 护理病历书写一般规则体温表长期医嘱单临时医嘱单入院病人评估表首次护理记录护理记录2.6.1 一般病人护理记录护理记录(送手术记录)手术护理记录单出院小结与指导病人健康教育评估表住院病历排序1、护理病历书写一般规则记录内容客观、真实、准确、及时、完整。各种病历表格除特殊规定外,一律使用蓝黑色笔书写,体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改
2、不超过两处,每处不超过3 个字。按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 14 页 - - - - - - - - - 理人员(新毕业一年,未取得护士资格证书)书写的护理病历,应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔,修改人员在原签
3、名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。一律采用中华人民共和国法定计量单位:米m 厘米 cm 毫米 mm 微米 um 升 L 毫升ml 千克 kg 克 g 毫克 mg 微克 ug 毫米汞柱 mmHg 。因抢救急危重患者未及时书写护理病历,护士应在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明。使用规范汉字, 简体字,异体字按新华字典 (1992 年重排本 ) 为准,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。书写时间一律用 24 小时制。2. 书写规范. 体温表 2.1.1楣栏:用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a. 入院日期:年份必须写4 位
4、数。b. 床号、科别:填写入院时安排的床号、科室,有转床、转科,在原床号、科室后加“”号,并写明转往的床号、科室。例如:内二科外一科,23。短横线隔开(如 2000-2-9 ),其余 6 天不填年、月,只填日;如在6 天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日。年份写4 位数。1”,连续写至出院当日。0”,手术次日为手术后第一日,写“1”,依次填写(分娩后日数填写相同)。如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为“- 0”,以回病室时间为手术后“0”日期,依次填写,例如:2000-12-18 号第一次术后第 9 天,11:45PM第二次手术结束回病室,在原来已填写好的“9”后面
5、加填“( -0)”,则写成“9(-0)”;如 2000-12-19 号 0:30AM回病室,则在 12 月 19 号手术后日数栏内写上“ - 0”。手术(分娩)日数连续填写到手术第10 日。 42 40栏:在相应时间栏内,用红笔纵行填写入院/ 手术/ 分娩/ 转入/ 出院/ 死亡名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 14 页 - - - - - - - - - 后,用短竖线隔开(占一格)再写时间,按12 小时记,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。手术不写时
6、间。 a. 转科由接收科室填写, 如下午 5 时 30分由内一转入内二, 由内二接受时填写“转入五时三十分”。 b. 急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者,由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间,。 c. 私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42下注明“外出”、“拒测”,填写次数按照体温监测常规,私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 34 36栏:用蓝色签字笔在34上填写重要诊疗措施和特殊用药,停止时注明“停 xxx”,例如:在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35下用蓝色签字笔填写降
7、温方式等。 a. 用蓝笔绘制符号:口温“”,腋温“”,肛温“”,相邻两次体温用蓝直线连接,在粗线上不必连线,体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者,相邻两次体温不连线。b. 物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。例如:测得体温39,处理后半小时复测39.5,则在 39.5处用红圈表示,红虚线连接39,若处理后半小时复测体温38.5,则在 38.5处用红圈表示, 红虚线连接 39。在纵行 35以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷),如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c. 如患者高热经
8、过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。d. 如体温和脉搏重叠时,在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝圆点外画红圆圈表示。 e. 如体温不升者, 不需绘制体温, 在 35以下写明“体温不升” (需低温计测试者除外),相邻前后两次体温不需连线。f. 病人体温突然上升或下降应给予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“ v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。a. 脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连,心率以红圈表示,相邻的心率也用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -
9、 - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 14 页 - - - - - - - - - 红线相连。b. 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率,并在体温单上绘制,以红圆圈表示心率,红圆点表示脉搏,两者之间头尾相连。C.如脉搏、心率超过180 次/ 分,一律画在 180次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。a. 大便次数:每隔 24 小时填写一次,记录昨天中午12时至今天中午 12时期间的大便次数。如无大便,则以“0”表示;如系灌肠后的大便次数,则以“1/E” “0/E”表示(分子记录大便次数);若因手术需要,对已解过大便
10、的病人仍需灌肠者,则以“13/2E”表示,(即灌肠前已解过大便一次,经二次灌肠后又解大便三次),大便失禁或假肛则用“ *”表示(无法控制大便次数者,为大便失禁),清洁灌肠后多次大便用 */E ,若需要记录大便量,画斜线,斜线上记录大便次数,斜线下记录大便量。例如: 2/500(g)。 b. 尿量:按医嘱要求,每24 小时( 7AM 次日 7AM )统计一次尿量,下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c 记录,小便失禁用“ *”表示。 c. 排出量空白栏 : 每 24 小时(7AM 次日 7AM )统计总量一次, 下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求,记录各种引流量,一条引流管记
11、录一栏,引流量用词统一,如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/ (右)”“膀胱引流”“T 管引流”,如 2 栏填满,则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24 小时的痰量、抽出液等记入空白栏。 d. 按医嘱统计 24 小时总量者,除在体温表上填写一次总量外,必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。 a. 按照医嘱测量并记录,每周最少一次,新入院病人当天须测血压一次。 b. 医嘱每天测一次血压,则填入上午栏,每天测二次血压,则填入上、下午栏。 c. 按医嘱要求每天测量血压3 次以上(含 3 次)者,除危重(特殊观察)护理记录单上填写外,把 8AM及 4PM的血压填入相应栏内。名师资料
12、总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 14 页 - - - - - - - - - a. 根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称,青霉素简写“ PG ”, 链霉素简写“ SM ”, 破伤风抗毒素简写“ TAT ”,碘过敏试验简写“ I ”,普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例:PG皮试( - ),普鲁卡因皮试( - )。 b. 药敏试验结果:蓝黑色笔写括号,阴性结果用在括号内写“- ”;阳性结果,用红笔在括号内写“ +”,并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某
13、日某时间某药敏试验阳性,并注明两个感叹号,例“2001 年 4 月 7 日 10AM 青霉素药敏试验阳性!”。c. 记录时间:在相应日期栏内填写结果,同一天做两种药敏试验时,一格填写一个结果,依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验,则在栏下加写。d. 入院评估时,询问病人有过敏史者,记录方式例:第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史,后注明两个感叹号,例:“有青霉素过敏史!”。 a. 新入院外科如属发热、 危重病人每天测体温、 脉搏、呼吸三次(8AM 、12N 、8PM );内科病人每天测体温、脉搏四次(8AM 、12N 、4PM 、8PM );儿科(新生儿)病人按照护理常规监测。连测三天
14、正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。 b. 体温 38C 以上者,每四小时测体温、脉搏、呼吸一次,体温正常改为每天测三次( 8AM 、12N 、8PM ),连测三天正常后按分级护理常规监测。 c. 危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。 d. 手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。 . 长期医嘱单名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 14 页 - - - - - - - - - a. 停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电
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