2022年2022年根管研究进展 .pdf

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1、1 根管显微镜及其在根管治疗技术中的研究进展潘瑞枝 2002级口腔医学【内容摘要】随着现代根管治疗技术的发展，通过根管显微镜等现代技术，可以有效的解决在传统条件下， 由于根管解剖形态的复杂， 难以保证有效治疗的根管，得到完善的处理。 根管显微镜运用于根管治疗， 可提供充足的照明和良好地放大效果，术者可直接观察根管系统， 在良好的视野下进行操作， 能更加有效地进行根管的清洁和成形。 本文现就根管显微镜的组成、 功能和其近年来在在牙髓治疗中的应用予以综述。【关键词】根管显微镜；根管治疗1 引言根管显微镜 ( dental operating microscope,DOM)早在 20 世纪 50 年

2、代后期就运用于医学领域，20 世纪 80 年代初，手术显微镜首次应用于口腔内科临床， 主要用于观察龋的脱矿、 牙龈和口腔黏膜(癌前) 的变化及充填体的边缘密合性等【1】。传统的根管治疗技术主要通过手的感觉、冲洗液的颜色以及切削出的牙本质来确定根管预备的效果。由于根管形态的1复杂性以及肉眼条件下根管的不可见性， 根管清理和充填的质量难以保证，且创伤大。显微根管治疗与传统治疗方法相比，其优点在于可以将牙齿局部放大，并提供充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，不再仅凭感觉和经验来做治疗，从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量，减少创伤，现就 DOM 的组名师资料

3、总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 2 成、功能和其近年来在牙髓治疗中的应用予以综述。2DOM 的组成功能及其操作要点2.1 DOM的组成功能 DOM 的基本原理和构造与普通显微镜相似主要由四大系统构成:放大系统、照明系统、影像系统、附件。可分壁挂式、顶挂式、落地式。其中落地式可在几个诊室间移动。根管手术显微镜，主要由以下5 部分组成 : 目镜主体 ; 显微镜体 ; 操作手柄 ; 导电光缆 ; 固定装置。根据需要还可配备相应

4、的附件。 2.2 显微根管技术的操作要点 DOM放大倍数的选择在显微根管治疗中，推荐的放大范围是2 一30 倍。低倍镜下 (2 一 8 倍) 手术视野广，易于看清整个患牙和窝洞，常用于定位手术野 ;中等倍数 (10 一 16 倍) 常用于治疗操作，如穿孔的定位和修补等 ; 高倍数(20 一 30 倍) 用于观察更细微的解剖结构。放大倍数越大，显微镜的有效孔径越小，进人术者眼睛的光线越少，对照明条件要求越高。 髓室底和根管位置一般较深，要求有充足的光线，除了调节显微镜的亮度外，也可选用光纤照明等辅助光源，直接将光线射入根管内。3 DOM 在根管治疗技术中的应用早在上世纪二、 三十年代，显微镜就开

5、始应用于医学领域， 然而，直到上世纪八、九十年代，显微镜才被引入到牙科治疗中。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - 3 1996年美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗，1998年 1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容。口腔显微镜的实用价值在国际口腔领域中开始得到承认。医生们逐渐认识到在根管治疗的各环节都应该用显微镜。根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病首先的方法。由于牙根埋在

6、牙槽骨内，肉眼无法看见，且根管系统很复杂，有的根管细如发丝，治疗前需要拍 X光片确定根管的位置和大概走向。即便如此，牙科医生在进行根管治疗时仍需要相当的经验，凭借有限的肉眼能力和手感去探查根管。当遇到复杂根管，如钙化、细小的根管或根管内有充填物不能扩通，器械折断在根管内等情况时， 医生们往往束手无策，这样的牙齿或姑且保留或拔除。现在借助显微镜打破了光凭手感的局限，可以直视到很多以前看不到的，可以看清根管内的细微结构，增加疑难牙齿治疗的成功率。对于钙化不通根管， 用显微镜可以分清钙化物和牙本质，用超声一点一点去除钙化物， 根据镜下组织颜色变化和X光片确定根管走向， 大多数情况下可以扩通根管，完成

7、治疗。对于常规治疗很难处理的根管侧穿， 在显微镜下可以找到准确穿孔位置，结合 MTA 等材料，进行修复。器械折断是根管治疗医生最怕出现而又很常见的情况； 常规治疗很难把折断的器械取出，常常导致治疗无法完成，甚至只能拔除患牙；应用显微镜，结合超声或取断针名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4 器械，很多折断的器械都可以从根管内取出，使治疗能够完成，使原来只能拔除的患牙得以保留。显微镜除了在处理疑难病例方面有很多优势外，

8、对常规治疗也有很大帮助。用显微镜，医生能够观察到根管的细微结构；对根管口进行准确定位；观察根管预备情况和清洁程度；髓腔的钙化情况；髓室的预备情况；检查根管是否变异；是否有遗漏根管等，从而可以减少治疗的不确定性，提高根管治疗成功率。 3.1 寻找遗漏，狭窄，和额外根管口上颌第一磨牙因萌出较早，需进行牙髓治疗的几率较大，但其治疗成功率往往低于口内其它牙齿。 其可能原因在于上颌第一磨牙根管系统解剖结构复杂，尤其是近中颊根第二根管(MB2)细小、弯曲、根管口较为隐蔽甚至发生钙化，容易造成临床治疗中根管的遗漏【2】。沙鑫家等【 3】将离体上颌第一磨牙 90个，分为两组， A组45个牙，采用改良开髓口，根

9、管显微镜下探查寻找 MB2并记录其发现率； B组45个牙，制成透明标本，观察近颊根的解剖形态，记录MB2的发生率，并与根管显微镜下 MB2，发现率相比较。研究发现对改良开髓口根管显微镜下MB2的发现率和透明牙标本中MB2的发生率进行了比较，证实根管显微镜下 MB2： 的发现率与透明牙标本中MB2的发生率不存在显著性差异，也就是说应用根管显微镜能够发现几乎所有存在的MB2，降低临床操作中MB2的漏检率。康艳等【4】研究将口内门诊就诊患者的因牙髓炎需要做根管治疗的上颌第一磨牙84颗，随机分成试验组 (42 颗)、对照组(42颗) 。试验组根管显微镜下寻找MB2并扩通，而对照组常规裸眼下名师资料总结

10、 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 5 进行操作，比较分析两组MB2 的发现率及通畅率。结果试验组上颌第一磨牙 MB2发现率、通畅率分别为 8095、8235，对照组上颌第一磨牙 MB2发现率、通畅率分别为 4286、7778，可知在对上颌第一磨牙进行根管治疗时，用根管显微镜寻找MB2的比例远大于临床用裸眼下操作。上颌第一磨牙的根管治疗中，MB2的寻找十分重要，MB2的发现有助于提高上颌第一磨牙根管治疗的成功率。3.2 对钙化，

11、细小根管的发现和处理细小、钙化根管的存在使得根管治疗的难度加大，治疗成功率也受到很大影响。随着根管显微镜在临床上的使用，对细小、钙化根管的治疗提供了良好的帮助。张莹等【5】选择肉眼无法找到和扩通根管的病例 73例，77颗牙齿，在显微镜下寻找根管口，实验得出结论肉眼无法找到的细小、钙化根管通过显微镜的放大功能， 大部分可以找到。从本临床研究结果看， 肉眼无法找到的细小、 钙化根管通过显微镜的良好放大和照明功能， 加上超声根管治疗仪的使用可以取得较好的效果，临床成功完成治疗可达80以上6。3.3 取出根管内折断器械随着根管治疗技术在临床的运用和普及，并发症的出现也日益增多，其中，根管预备中器械折断

12、是处理难度较大的并发症之一。折断器械在根管内妨碍了根管预备和清理，如不取出可能会导致根管治疗的失败【7】，因此，根管内折断器械的取出是必要的，如何有效取出根管内断械， 完成根管治疗成为临床医师面临的巨大挑战。李颖超等【8】：收集临床根管预备中发生断针34例，其中断针在根中 1/3的 14名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 6 例，根尖 13的20例，均在显微镜下用超声根管工作尖取断针，34例根管内断针，取出 25支，

13、未取出 9支。利用显微镜放大功能、提供充足的光源进入根管， 直视下使用超声根管器械取出断针，可取得较高的成功率， 为临床上处理断针提供了较好的解决方案。金艳等【 9】：选择因根管内折断金属器械造成根管阻塞的患牙43个，根管47个。在根管手术显微镜下使用超声器械与IRS套管试行取出术，完成根管治疗或再治疗成功率 7442(70 21)。无一例发生根管壁侧穿或牙根折裂。显微镜直视下配以超声器械取出断针的成功率高于其他方法，而且是临床医生在处理断针中首选。利用显微镜放大功能、提供充足的光源进入根管，为临床上处理断针提供了较好的解决方案。 3.4 处理再治疗根管我国现阶段因干髓术、牙髓塑化等治疗失败的

14、病例较多，需进行完善的根管治疗，以保存患牙【10】。塑化剂与牙本质的颜色有较大差异，塑化剂为红褐色物质，而牙本质为淡黄色，利用显微镜的充足的光源和放大作用，可清楚分辨二者，用超声器械去除塑化物，疏通根管【 11】。刘勇等【12】采用显微超声技术对根管内塑化治疗后的患牙进行再治疗，评价该技术在去除根管内塑化物的疗效。方法在根管显微镜下，采用超声工作尖去除根管内塑化物，通过x线片、根尖定位仪等对治疗效果进行评价。结果358根塑化根管显微超声技术再治疗后根管完全再通的有 225根( 成功率 6285)。显微超声技术在去除根管内塑化物有较好的疗效； 由于各种原因， 塑化根管完全再通畅率较低。名师资料总

15、结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 7 刘志勇等【 13】：收集上颌第二磨牙初次治疗失败病例80例，显微镜下记录初次治疗失败原因， 应用根管显微镜和超声技术疏通根管，机用镍钛锉冠向下法预备根管，侧方加压和垂直加压法充填根管，拍x线牙片记录再治疗成功率。 80个患牙再治疗成功 71个成功率 887。半年后随访，成功率 882。应用根管显微镜和超声技术对其进行再治疗能获得满意的疗效。牙科显微镜较之普通显微镜有极大的优势，可以提供2

16、30 倍的放大效果，拥有良好的照明环境，保证视野的稳定性，将根管治疗推进到一个“可视化”的时代。医生在此的引导下， 十分明晰的将透明的钙化物质与米黄色的正常牙体组织区分开来，使用根管探针寻找探查根管口，用超声工作尖和超声根管锉去除根管内的1/3 的钙化组织，然后换手用 NiTi 根管预备器械对余下2/3 进行预备。在这个过程中，反复使用 EDTA 溶液润滑冲洗根管，通畅后进行消毒和严密充填，从而完成对钙化根管的治疗。钙化根管显微治疗技术大大提高了手术的精准性，突破了钙化根管的再治疗技术难题，极大的缩短了诊疗时间，疏通根管、进行根管治疗从此踏入更广阔的天地！4. 根管治疗技术优势牙科显微镜较之普

17、通显微镜有极大的优势，可以提供230 倍的放大效果，拥有良好的照明环境，保证视野的稳定性，将根管治疗推进到一个“可视化”的时代。医生在此的引导下， 十分明晰的将透名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 8 明的钙化物质与米黄色的正常牙体组织区分开来，使用根管探针寻找探查根管口，用超声工作尖和超声根管锉去除根管内的1/3 的钙化组织，然后换手用 NiTi 根管预备器械对余下2/3 进行预备。在这个过程中，反复使用 EDTA

18、 溶液润滑冲洗根管，通畅后进行消毒和严密充填，从而完成对钙化根管的治疗。钙化根管显微治疗技术大大提高了手术的精准性，突破了钙化根管的再治疗技术难题，极大的缩短了诊疗时间，疏通根管、进行根管治疗从此踏入更广阔的天地！5. DOM存在的问题与展望DOM 在临床广泛推广尚有一些问题: 一是价格过高 ; 二是应用 DOM有它的缺陷 : 病人难以保持体位，而病人一旦移动位置，视野将会模糊甚至消失 ;使用不便以及增加治疗时间; 当放大倍率太高、 光线过强时，会出现眩晕、恶心的感觉; 往往需借助显微专用口镜反射，间接观察患牙或术区，增加了操作难度; 提倡使用橡皮樟和四手操作，否则镜面易被水雾、唾液等影响。所

19、有这些对医生和助手提出了更高的要求。因此，在临床上应用DOM 进行根管治疗术前，必须有一个训练和适应过程。【参考文献】【1】樊明文，牙体牙髓病学【M 】， 2版，北京人民卫生出版社，2005:270-275 【2】高燕，安少锋，凌均柴离体上颌磨牙近中颊根第二根管出现率的研究【J】中华口腔医学杂志 2006,41 （9）： 521-524 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 9 【3】 沙鑫家等根管显微镜下离体上颌第一

20、磨牙近中颊根第二根管的发现率比较，【 J】临床口腔医学杂志 2010 ， 26（1） 27-28 【4】康艳等寻找与扩通上颌第一磨牙近中颊根第二根管【J】，中国实用口腔科杂志 2010 ，3（1） 51-52 【5】: 张莹等显微镜下寻找钙化，细小根管的结果分析现代口腔医学杂志【J】，2010,24 （1）； 24-25 【6】钱文昊，徐培成，洪瑾牙科手术显微镜与超声根管技术联合处理钙化根管的疗效评价【J】2008,4 （29）： 121-123 【7】王章正手术显微镜和 irs 在根管内断械取出中的临床应用【J】实用口腔医学2009,25(5746-747) 【8】李颖超等显微镜下处理根管内

21、断针的临床病例分析【J】牙体牙髓牙周病学杂志2007,17 （10）； 593-595 【9】金艳等应用显微镜超声技术去除根管内折断器械的临床分析【J】临床口腔医学杂志 2009,25 （11）684-686 【10】夏茜，郭斌运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展【J】国际口腔医学杂志 2009 ，36（3）： 367-369 【11】姜艳华，王晓筠，李秀口腔显微镜联合超声技术在塑化根管再治疗中的临床应用及护理【 J】吉林医学 2009,30 （22）： 2808-2809 【12】刘志勇等根管显微镜下上颌第二磨牙根管的再治疗【J】临床口腔医学杂志2010,26 （7）412-414 【13】 刘勇显微镜超声技术去除根管内塑化物得临床观察【J】 北京口腔医学 2008,16（5）269-270 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -