2022年医院医疗技术风险管理制度.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 医院医疗技术风险治理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或显现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、 生理功能和心理健康受损等担心全大事的危急因素,不论不良后果是否发生以及患者是否投诉,均属医疗技术风险；为了及早发觉医疗技术风险隐患,通过风险预警监控机制,削减医疗技术损害大事的发生 , 确保医疗安全,特制定本制度；1、医疗技术安全预警工作要遵守“ 以病人为中心” 的服务宗旨,以卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段,达到准时排除安全隐患并警示责任人,

2、从而确保医疗安全的目的；医院领导、职能治理部门、各科室、各级各类专业技术 人员,按职责和分工,各司其职,各负其责,做好预警工作；依据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程 度及后果,将医疗技术风险预警分为三级；1.1 一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规,但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形；1.1.1 违反工作法律 1.1.1.1 上班或值班期间擅自离岗、脱岗,班前班中饮酒以致影 响正常工作；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1.1.1.2 为患者进行诊疗服务过程中

3、,不遵守职业礼仪,与旁人谈天、玩耍或打手机；1.1.1.3 违反职业道德和医疗爱护原就,不负责任地透露或散布患者的相关信息；1.1.1.4 对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随便的说明,造成患方误会或引发不满心情；1.1.1.5 医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1.1.1.6 违反医德规范,以医谋私,收受红包；1.1.2 违反诊疗规范1.1.2.1 违反首诊负责制有关规定；1.1.2.2 危重患者来诊后,未在规定时间内实施抢救工作；1.1.2.3 门诊、急诊医师对连续 3 次来院就诊但仍未能确诊的患者未支配相关科室会诊或请上级医师复诊；1.1.2.4 门诊、急诊

4、医师或住院会诊时,未在规定时限内到达,或未诊查患者只看病历进行“ 书面会诊” 或“ 电话会诊”；1.1.2.5 门急诊医师不见病人即开具“ 住院通知单”；病房医师不查看病人情形即开具医嘱；1.1.2.6 三级医师查房不准时,不仔细,记录、签名、审签不规范,不准时；1.1.2.7 住院患者病情恶化处理成效不佳时,未准时请上级医师会诊指导；名师归纳总结 1.1.2.8疑难病例未准时提请科内、科间或院外会诊；第 2 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 1.1.2.9 对需要立刻执行的医嘱,医师未通知护理人员从而导致执行推迟；1.1.2.10 对

5、危重患者未进行床头交接班,或未按规定书写交班记录；1.1.2.11 临床医师发觉传染病患者未按要求进行报告,显现迟报、漏报；1.1.2.12 麻醉医师对手术患者术前未查房,或术后内未在规定时限内随访；1.1.2.13 手术科室对重大手术未按手术分级治理权限履行报批手续；1.1.2.14 手术医师在手术后未准时诊查患者,患者手术后规定时限内无上级医师查房；1.1.2.15 错发,漏发药品,但未造成不良后果,尚未引起患者投诉；1.1.2.16 因医方对择期手术预备不足,延误手术进行；1.1.2.17 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料,尚未造成不良后果；1.1.2.18 护理环节未正确执行医

6、嘱；1.1.2.19 错采标本,错贴标签,错用抗凝剂等导致不能正常检验；1.1.2.20 违反处方治理规定,药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面显现错误,尚未造成不良后果；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1.1.2.21 发生严峻工伤、重大事故、传染病暴发流行等大事时,未准时上报；1.1.2.22 患者转科过程中,转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入；1.1.3 医疗保证缺陷1.1.3.1 抢救药品器材质量不合格,过期失效,供应、补充、更换不准时,账物不符；1.1.3.2 设备、器材显现故障,

7、修理不准时影响正常使用；1.1.3.3 医技科室对仪器设备疏于爱护,违规操作,导致结果失真；1.1.3.4 医技科室疏于查对,弄错标本、项目或检查部位；1.1.3.5 遗失检查化验标本；1.1.3.6 特别标本、病理标本储存时间不符合相关规定；1.1.3.7 检查检验结果显现可疑、冲突或意外阳性结果时,未进行复核、主动报告或未通知临床科室准时复查；1.1.3.8 药剂科未能准时发觉处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；1.1.3.9 调配中药处方时,对需要先煎、后下、冲服等特别处理的药物未单包注明；名师归纳总结 1.1.3.10调配中草药不使用计量器具；第 4 页,共 11 页1

8、.1.3.11养分餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；1.1.3.12划价收费错误,导致患方投诉；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 1.1.3.13 运算机网络疏于修理和治理,导致运行障碍,影响正常工作；1.1.4 诊疗记录缺陷1.1.4.1 门急诊医师未准时、规范书写门急诊病历；1.1.4.2 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史；1.1.4.3 未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；1.1.4.4 对转科患者,未书写转科记录；1.1.4.5 对意外死亡病例,未准时报告医务科或总值班；1.1.4.

9、6 大中型手术未按手术分级治理规定进行术前争论并完成争论记录；1.1.4.7 未仔细履行知情同意手续,未准时、规范、严谨地签署知情同意文书；1.1.4.8 诊疗资料记录不真实、不完善、不准时、不规范,造成安全隐患；1.1.4.9 出具各种虚假诊断证明, 或超越专业权限出具医学证明；1.1.4.10 各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未进行审核；1.1.4.11 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；1.1.4.12 诊疗科室、病案室保管不善,造成病历丢失、损坏或违规复制；1.2 二级预警项目名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 -

10、- - - - - - - - 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规,引起患者投诉或给医院造成肯定程度的经济缺失或名誉损害等不良后果的情形；1.2.1 因发生一级风险预警引起患方投诉；1.2.2 一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；1.2.3 由于责任者的过失,造成非事故性医疗缺陷,给医院造成经济缺失（经协商、调解或法院判决）1.3 三级预警项目,金额低于 5000 元；指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规,显现医疗大事 酿成医疗纠纷、 由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或发生严峻违反医德医风大事,或声誉损害的情形；从而给医院带来较为严峻的经济缺失1.3.1 一年内发生两

11、次及两次以上二级风险预警；1.3.2 由于责任者的过失,造成非事故性医疗缺陷,给医院造成经济缺失（经协商、调解或法院判决）,金额高于 5000 元；1.3.3 显现医疗大事酿成医疗纠纷,虽未认定为医疗事故,但责 任者过失严峻,情节恶劣,严峻损害了医院声誉；1.3.4 发生严峻违反医德医风大事, 被上级通报或新闻媒体曝光,造成较坏的社会影响；2 2.1 各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查 房、院长查房等；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.2 相关职能治理部门如医务科、投诉治理办公室、感控科、护

12、理部等日常检查、监督、考核、评判、分析、反馈；2.3 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积存；2.4 卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通报；2.5 患方反映、投诉、举报；2.6 医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等；3 3.1 立案 3.1.1 自查立案医务股、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发觉预警项目内容,均有权益义务立案处理；3.1.2 投诉立案投诉治理办公室、门诊办公室、医务股、护理部等职能治理部门接到投诉,经核实确系风险预警内容时,应在 48 小时内立案,紧急情形应尽快立案；3.2 处理程序3.2.1属于自查立案的, 应当限期整改并做

13、好记录；24 小时内填写霍邱二院医疗技术风险预警处置登记表同时上报；,与医疗不良大事3.2.2属于投诉立案的,应在受理投诉后24 小时内通知被投诉科室并限期整改；3.2.3 被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人,接到通知后最迟在48 小时内必需主动作出说明或检讨,依据情名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 节、后果、态度和整改结果,当月内作出处理；3.2.4 经依法鉴定认定为医疗事故、医疗损害的医疗大事,依据 处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理；3.3 惩罚 3.3.1 依据警示等级、情节轻重与后果

14、,参照态度和一贯表现,确定惩罚额度；3.3.2 对于受到风险警示的部门和个人,坚持训练为主、惩罚为 辅的原就；对于准时发觉风险、努力补救、防止重大事故发生的 工作人员,应当赐予肯定的嘉奖；3.3.3 做出惩罚打算时,要区分直接责任与间接责任,合理地确 定责任者在综合缘由中应负的责任比重；做出惩罚打算时,由医院学术治理委员会评析,对评析出 3.3.4 的医疗纠纷进行责任追究；4 4.1 医疗技术损害一般处置原就 立刻排除致害因素；技术损害一旦发生,第一发觉者应当立刻设法终止致害因素,当致害因素的识别和判定有困难时,应当立刻汇报请示上级医护人员指导处理,不行迟疑拖延；快速实行补救措施； 亲密留意患

15、者生命体征和病情变化,千方百 计实行有效补救措施,降低技术损害后果,爱护患者生命健康；尽快报告有关领导；技术损害一旦发生,都必需立刻照实报告；第一报告上级医师和科主任,情节严峻者应当同时报告医务科名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - （或者总值班）、主管院领导, 重大技术损害必需同时报告院长,任何人不得瞒报或迟报；4.2 医疗技术损害处置流程当发生医疗技术损害时, 应亲密关注患者生命体征及病情变化,对患者所受到的损害程度进行初步判定,行相应流程的处置；并依据损害程度进4.2.1 患者损害较轻、未造成严峻后果的情形第一,

16、应立刻暂停原医疗技术操作,当事科室要酌情组织科内会诊,妥当处理（由科主任或三级医师或现场高年资医师主持）并依据当时具体情形实行相宜应急补救措施；随后,应立刻上报科室负责人及医务科, 同时做好患者的爱护性医疗措施,防止再次或连续发生医疗技术损害；科室负责人接到报告后应准时组织相关技术专家会诊争论, 争论进一步的补救处理计策和是否连续进行原医疗技术操作, 同时向医务科汇报进展情形,医务科依据进展情形选派技术专家参加补救计策准时处理患者,治疗过程中应尽量防止或削减其他并发症；治疗时须严密观看患者病情,防止发生其他意外情形； 准时按规定整理材料,相关领导和相关职能部门；4.2.2 患者损害较重,有生命

17、危急的情形保留标本并报医院第一,应立刻以抢救患者生命为主；在抢救患者生命的同 时立刻上报科室负责人和医务科及医院相关领导；科室负责人或 医务科接到报告后, 应立刻赶往事发地点组织相关技术专家抢救名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 患者生命, 争论并实行补救处理计策同时报告医院相关领导；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导 导主持）；（医务科或医院相关领随后,待患者生命危急解除后,进一步会诊争论、争论具体补救处理计策； 补救计策应防止患者发生进一步损害,尽量削减损害和防止发生其他损害后果；补救计策完毕后, 必需派专人

18、严密监护患者病情,防止发生其他意外情形； 准时按规定整理材料、务科；4.3 医疗技术损害相关处置保留标本报医院相关领导及医4.3.1 原始证据的收集；发生医疗技术损害时应快速收集并妥当 保管有关原始证据,包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余 药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等；4.3.2 争取患方的懂得与协作；发生医疗技术损害时,应积极妥 善做好与患方的沟通工作,尽力稳固患方心情,争取患方协作,防止干扰抢救和发生冲突；4.3.3 如患者已经死亡,必要时应在规定时限内向其亲属正式提 出并送达书面尸检建议,并力争得到患方书面答复；4.3.4 全面检查、总结教训,找出技术损害发生的缘

19、由,制定改 进措施,修订制度准时完善相关记录；4.3.5 如属医疗过失,应当区分主要责任和次要责任,依照法律 法规和相关规章制度对责任者做出合理处理；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4.3.6 随时做好医疗事故技术鉴定、医疗过失损害鉴定或应诉准 备；4.3.7 因技术损害构成医疗事故者,依据医疗事故处理条例规定程序进行处理；患方以不正值手段过度维权、聚众滋事、扰 乱医疗秩序时, 在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报 警的同时,组织力气爱护医疗秩序,爱护医院设施；4.3.8 当发觉技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关,或同类 损害重复显现或反复显现时,暂停使用该项技术或有关药品器材,并对其仔细地进行研讨和重新评估,政部门；4.4 奖惩必要时报告上级卫生行4.4.1 发生医疗技术损害后,各类、各级人员违反处理原就,未 准时实行措施, 导致损害扩大或引起医疗纠纷的,按医院相关制 度赐予惩罚；4.4.2 当事人未准时、照实报告医疗技术损害大事的赐予通报批 评,造成后果的依据医院相关制度赐予惩罚；4.4.3 在患者抢救过程中表现突出的,通报夸奖或医院安全治理 委员会争论酌情赐予嘉奖；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页