2022年外科中医护理查房记录课件.docx
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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 外科中医护理查房记录查房时间012.11.08 地点外科病房主持人胡荣萍参与人员孙中敏周斯燕丁彩赵 映记录人李中英李中英刘红 黄崇芳范萍萍患者高荣芳司静护理级别特级姓名蒋国清床号37 性别男年龄73 岁入院时间2022.11.8 基本情形诊断腹痛（湿热壅滞）查房记录：一、病情介绍： 3+天前患者因进食肥甘辛辣后显现上腹部疼痛,间歇性绞痛, 阵发性加剧, 无放射性疼痛, 伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热,无腹胀等不适症状, 未予特别处理,后患者自觉腹痛渐充满致 全腹部,并呈进行性加剧；近 3 天来,上述疼痛连续存在,1 天前疼 腹痛缘由 收住 痛加剧
2、难忍；今为求进一步诊治就诊于我院,门诊予 我科；入院症见：急性痛楚面容,腹痛拒按,身热,口干渴,小便黄 赤,大便秘结；中医辨病辩证依据： 本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙,外受暑季 湿热熏蒸,致肠道积热,热郁结于肠中,腑气不通,故腹痛拒按,大 便秘结不通； 热积滞壅于肠胃, 灼伤津液, 故口干渴, 身热,尿黄赤,舌苔、脉象,本病属中医腹痛范畴,辩为湿热壅滞之证；中医鉴别诊断：本病需与胃痞、真扎心等疾病相鉴别；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 25 页精选学习资料 - - - - - - - - - 帮助检查 腹平片示：双膈下游离气体（考虑胃肠道穿孔）专科检查 腹平,呈板状
3、,腹部压痛、反跳痛,以中上腹部为著,移动 性浊音（ -）,Murphy（-）,肠鸣音 6 次/分；诊疗方案：1、外科护理常规, I 级护理,禁食禁饮,卧床休息；2、完善入院各项检查,急诊行剖腹探查术；3、待上级医师查房；4、中医中药,以清热通腑为治法,方拟大承气汤加味如下：大黄 10g 芒硝 10g 枳实 10g 厚朴 10g莱菔子 10g 赤芍 10g 桃仁 10g 金银花 10g连翘 10g 虎杖 10g二、护理问题及相关因素1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的剧烈刺激有关 2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理才能下降：与腹痛及相关治疗有关 4、学问缺乏：
4、与缺乏上消化道穿孔病因及学问有关 5、有管道脱落的危急：与缺乏管道护理学问有关；三、中医护理措施 1、疼痛：禁饮食、连续胃肠减压,以削减胃内容物连续流入腹腔；体位：血压稳固者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 25 页精选学习资料 - - - - - - - - - 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛；实行有效措施分散病人的留意力,使其放松,如与他人交谈、听音 乐、看电视等； 为病人制造良好的休息环境,保证病人的充分的休息和睡眠；2 体液不足：观看病情变化：严密观看患者生命体征、尿量以及引流量,记录出 入量,观看和记录引流物的量、颜色、性质；
5、 静脉输液：依据出入量和医嘱,合理支配输液的种类和输液速度,一维护水电解质和酸碱平稳； 饮食：暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质养分 丰富饮食；3、生活自理才能下降：为患者制造一个寂静、干净、舒服的治疗环境；加强巡察,帮助患者生活所需,予以保暖；将患者日常用品放置于 床头柜或床旁,便利患者取用；指导患者使用呼叫铃,告知如有需要准时按铃呼叫医护人员；加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床；4、学问缺乏：告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物；告知患者一些自我防护措施,如发觉有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢 厥冷等
6、症状应准时就医；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 25 页精选学习资料 - - - - - - - - - 向病人说明全部诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作；5、有管道脱落的危急：告知患者及家属留置管道的缘由和必要性,要性；让其知道相关管道的重告知患者及家属相关留意事项, 如翻身时忌牵拉,下床时妥当固定,定时倾倒引流液； 护理上妥当固定管道,以防脱落； 亲密观看引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好 记录；四、健康宣教 1、体位：无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使 炎症局限,预防阁下感染； 卧床期间要勉励患者常常活动下肢,以防 下肢静脉血
7、栓；疼痛缓解后可下床活动；2、禁食,进行连续有效的胃肠减压；能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原就；戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品；3、情志护理：保持情志平和,防止七情内伤；经非手术治疗痊愈的 病人,防止紧急心情的刺激,否就长期的七情过激,均可导致肠胃病 复发或加重,重者可引起再次穿孔；4、告知患者：生活要有规律,防止暴饮暴食、饮酒过度；留意劳逸 结合,防止受凉劳累,留意保暖,防止六淫外袭,保持心情开心,积 极协作治疗；留意观看腹痛、腹胀情形,如症状、体征不见好转或加名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 25 页精选学习资料
8、 - - - - - - - - - 重,体温突然升到 3940 或突然下降到 36 以下,伴有寒战、四肢厥 冷等,应准时与医生护士联系；5、留意用药的留意事项,不行任凭自行用药；五、中医传统技术操作应用 艾灸：通过刺激合谷、足三里止痛,激发经络之气,调剂脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪；耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门；按压以调剂脏腑,疏通 经络；六、护理评判： 通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的争论, 患者对责任护士及各班护士反应良好,对护理措施及健康训练宣教工作大部分能落实到位, 但对专科学问的宣教指导方面落实 不够,望在今后的护理工作中不断学习相关学问和新
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