2022年2022年继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗 .pdf

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1、中国血液净化2011 年 5 月第 10 卷第 5 期 Chin J Blood Purif, May, 2011, V ol.10, No.52 3 6 专 题 继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗张 凌 王文博中图分类号： R318.16 文献标识码： A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2011.05.002基金项目： 2010 年北京市科委首都临床特色应用研究资助项目(D101100050010025)作者单位： 10 0029北京，中日友好医院肾内科慢性肾脏病 (chronic kidney disease,CKD)是目前常见慢性疾病，据200

2、7 年资料显示， 13%的美国人口和 16%的欧洲人口患有CKD1，而 CKD 5 期患者接受规律性透析患者， 随着透析龄的增加， 继发性甲状旁腺功能亢进症 (secondary hyperpara-thyroidism, SHPT)患病率增高。尽管SHPT口服药物也在快速发展， 但是仍有 50% 左右的患者因为种种原因对药物治疗效果不理想，发展为难治性 SHPT ，表现为持续的高血磷、持续的高 PTH ， 快速进展的高转运骨病和心血管钙化，此时需要尽早进行甲状旁腺切除术 (parathyroidectomy,PTX)2。在钙敏感受体激动剂上市之前，PTX的手术率在透析患者中是上升趋势，美国每

3、年有 2.5%的透析患者需要接受PTX治疗3。Trombetti等4认为，接受PTX 的透析患者的致残率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTX后的骨痛消失，骨密度提高，骨折的发生率降低，心血管事件的发生率降低，生活质量提高，生化指标更接近于目标值。近几年我们的工作也证实了这点5。1 PTX 时机PTX的手术指征目前还没有很强的循证医学证据，总体原则为：药物不能控制的难治性SHPT，并且有影像学甲状旁腺明显增大的证据者都可接受PTX治疗，当已发生骨骼畸形或心血管钙化再行手术仅能停止病变发展，而血管钙化难以逆转。2004年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南建议6：患者有严重 SHPT 血全段

4、甲状旁腺激素 (intact par-athyroid hormone,iPTH)800 pg/ml ，且有高血磷和( 或) 高血钙症，对药物治疗抵抗，应行PTX 。日本透析医学会 2007年指南7主张较早手术， 建议当血 iPTH 500 pg/ml 即可手术，甚至指出， iPTH 500 pg/ml 的病例，如果高钙血症、高磷血症无法进行管理也需考虑PTX，特别是在这样的病例中，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生的病例。 2009 年肾脏病改善全球预后指南关于CKD 矿物质及骨代谢紊乱的临床实践指南8也建议，存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应行PTX ，虽然还没有可靠证据证明它对达

5、到硬终点的影响。对于SHPT 合并钙化防御患者，对PTX 的效果有争议，多数专家建议在病变早期，没有大面积溃疡和感染之前，甲状旁腺全切除加自体移植术(totalPTX with autotransplantation,TPTX+AT)是最好选择。也有认为甲状旁腺切除后对患者的生存没有统计学意义。功能性肾移植患者，在以下情况时也需要 PTX ：高于正常人水平的PTH ，合并持续性或进行性高钙血症、进行性骨痛、肾结石、异位钙化，并且有甲状旁腺增大的影像学证据。2 甲状旁腺次全切除术早在1960年就有甲状旁腺次全切除术(subtotalparathyroidectomy,SPTX)治疗SHPT 的报

6、道9，此术式的传统标准为 ： 两侧颈区探查后， 选择最小的甲状旁腺保留 3060mg ， 其余增大的甲状旁腺全部切除。到目前为止，仍有医生坚持采用SPTX术式10，因为此术式有手术时间短，患者损伤小，术后低钙的发生率低的优点。反对者认为术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生；破坏甲状旁腺腺体包膜的切割有可能导致增生甲状旁腺细胞播散；日后复发再次手术时损伤喉返神经及喉上神经、气管血肿压迫等并发症较多，建议淘汰 SPTX术式。 Pattou 等11发现部分患者有多于4枚的甲状旁腺；第一次手术导致解剖位置变化及纤维瘢痕生成，使再次 PTX 有50% 难度很大，术中很难找到增生的甲状

7、旁腺组织。SHPT 复发主要是因为残存的甲状旁腺组织，所以为了再次手术的简单易行，避免颈部的再次手术，有了甲状旁腺全部切除加前臂移植术TPTX+AT 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 中国血液净化2011 年 5 月第 10 卷第 5 期 Chin J Blood Purif, May, 2011, V ol.10, No.52 373 TPTX+AT1968 年 TPTX+AT 术式正式应用于临床12，是目前手

8、术治疗难治性 SHPT 的常见推荐术式。方法是术中选取最小的，相对正常外观的甲状旁腺腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织，保存于冰冻的林格氏液或生理盐水中，待切除4 枚以上甲状旁腺腺体后， 将待移植腺体切成1 mm 1 mm 1 mm的小片约30 片或 1215 片为一组，依次种植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉或胸锁乳突肌，有术者将移植处的肌肉筋膜用不可吸收手术线缝合作为再次手术的标记13-14。前臂较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的iPTH水平来检测移植甲状旁腺的功能，并方便再次手术切除。Dotzenrath 等13认为 TPTX+AT 术式最适合难治性 SHPT 患者， 既能

9、有效缓解SHPT 的症状， 又能避免顽固的术后低钙血症， 且复发的移植物可仅在局麻下切取，创伤小， 手术简单易行， 患者易于接受。Tominaga 等15回顾性分析了 1980 年至2009年行 TPTX+AT的 2660 例患者，发现首次手术10 年后SHPT复发率为 17.4%，低于 SPTX术式，其中 248 例患者即 9.3%患者需接受移植物取出术，53例患者接受了大于 2次的再次手术， 再次手术切取的增生甲状旁腺组织的平均重量为1583.7mg ，但是他们仍认为再次手术简单易行，手术创伤小， 术后疗效好。4 甲状旁腺全切除术SHPT 患者术后复发或持续性 SHPT 现象的高发促使一些

10、外科医生选择甲状旁腺全切除不移植术16(total PTX without autotransplantation,TPTX） ，指将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植。这种术式仅限于SHPT患者，不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者。 Shih 等17的一项前瞻性研究显示TPTX有更低的复发率，手术时间短，手术损伤少，术后并发症也少，住院日更短，因此认为TPTX 是 SHPT患者最合适的手术方式。而且有学者认为，接受TPTX 术式的患者的临床症状的改善和生化指标的变化都要好于以上两种术式 16 , 1 8 ，对于肾移植后SHPT的患者亦是如此， TPTX 优于其他术式19

11、。但是，此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。由于不同的外科医生技术和经验的不同，实际很难比较和评价不同术式的疗效，但是第一次手术中需要彻底找到所有甲状旁腺是最重要的，这对外科医生的技术、经验和耐心提出了较高要求。5 持续性 SHPT和 SHPT 复发持续性 SHPT ，指术后 iPTH 150 pg/ml 。SHPT复发，术后1 周内 iPTH 100ng/L，以后随访中逐渐上升为 150pg/ml 。Dotzenrath 等13总结PTX术后复发或持续性SHPT 患者 304例，发现至少10%接受 PTX后的患者仍然会发生持续性SHPT和复发SHP

12、T 。持续性HPT 的原因如下：术中很难分辨出较小的或者肉眼观察下类似脂肪组织的甲状旁腺腺体；甲状旁腺的异位， 如胸骨后或甲状旁腺腺体内；甲状旁腺的多发， 有研究称有 2.5%12.5%的人存在多发的甲状旁腺。 当持续性 SHPT 患者的术后 iPTH500 pg/ml ，再次手术不可避免。术后SHPT复发的原因：术后并不是每个患者都能够接受肾移植，大多数患者仍需长时期的透析维持生命，钙磷代谢异常和活性维生素 D的缺乏等 SHPT 病因将持续存在，最终会造成 SHPT 复发 ；残余的组织或腺体生理功能异常，如缺乏维生素 D受体和钙敏感受体；尿毒症患者的维生素 D受体和 PTH 的基因型也是促进

13、复发的原因；药物依从性差， 术后药物治疗难以控制在正常的钙磷水平。Melanie 等20为了去除不同医生手术经验差异的干扰，收集了 52篇文献对 SPTX 和TPTX+AT 术后再次 PTX情况进行 meta 分析， 共有 501 例患者被纳入研究，不管是SPTX还是 TPTX+AT ，再次PTX的患者中因持续性甲状旁腺功能亢进手术的为17% 。 因术后SHPT 复发手术的为 83% ， 再次PTX 手术平均时间为距第一次手术时间的 (54 36)月，再次手术的原因：移植物复发 49% ， 多余腺体 20% ， 颈部残余腺体复发17% ，异位复发 7% ， 其他原因 5% 。发现接受 TPTX

14、+AT术式的患者复发率有高于SPTX 患者的现象，所以倾向于首次手术选择 SPTX 的术式。同时强调第一次术前或术中应采用更精确的定位技术。6 钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂的临床应用给难治性SHPT患者带来了希望，由于它几乎能达到PTX的疗效，目前也称为“药物性PTX ”。Fukagawa等21报告称 48%血 iPTH 在 500800 pg/ml 的患者和20%血iPTH大于800 pg/ml 的患者在应用西那卡塞 (cinac-alcet) 后，iPTH 降至了 250 pg/ml 以下。 Block等22也报道， 血 iPTH 大于 800 pg/ml 的患者中有30%在应用西那卡

15、塞后iPTH 明显下降，而且下降幅度和速度均大于血iPTH 小于800 pg/ml 的患者。 可见西那卡塞对血 iPTH大于800pg/ml 的SHPT 患者有明显疗效，但是其对甲状旁腺组织的体积变化并无明显影响23。目前已经有研究显示24，钙敏感受体激动剂的应用可以替代手术治疗SHPT 。 ECHO 研究25名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 中国血液净化2011 年 5 月第 10 卷第 5 期 Chin J B

16、lood Purif, May, 2011, V ol.10, No.52 3 8显示，此药更适合应用于PTX后的持续性SHPT和SHPT复发时，可以有效缓解SHPT症状，降低血钙磷乘积及iPTH 等生化指标。但是，德国的一项调查研究显示26， 西那卡塞治疗通常还要合并骨化三醇和( 或) 非钙非铝的磷结合剂，药物费用要比手术费用高许多，所以建议不适合PTX或能够承受高额费用的患者采用，由于手术的有效性等同于钙敏感激动剂，所以从经济学角度考虑建议首先选择PTX治 疗 。目前，钙敏感受体激动剂的远期疗效并无大样本和长期的研究结果，因此，是否可以最终取代PTX ，何时是最佳用药时机，何时停药，疗程应

17、该多长以及远期的安全问题等仍需今后的研究揭示。参 考 文 献1Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence ofchronic kidney disease in the United StatesJ. JAMA,2007,298:2038-2047.2Goldsmith D, Kothawala P, Chalian A, et al. Systematicreview of the evidence underlying the association betweenmineral metabolism disturbances and

18、 risk of fracture andneed for parathyroidectomy in CKDJ. Am J Kidney Dis,2009,53:1002-1013.3Li S, Chen YW, Peng Y, et al. Trends in parathyroidectomyrates in US hemodialysis patients from 1992 to 2007J. AMJ Kidney Dis, 2010,24:11-17.4Trombetti A, Stoermann C, John H, et al. Survival afterparathyroid

19、ectomy in patients with end-stage renal diseaseand severe hyperparathyroidismJ. World J Surg, 2007,31:1014-1021.5姚力, 张凌, 刘鹏, 等. 甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症 89例疗效评价 J. 中国血液净化 , 2009,8:431-436.6National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guide-lines for bone metabolism and disease in chronic kidney

20、diseaseJ. Am J Kidney Dis, 2003,42:S1-201.7日本透析学会（JSDS ）. 透析患者二次性副甲状腺機能亢進症治療 J 透析会誌 , 2007,40:1-25.8Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBDWork Group. KDIGO clinical practice guideline for thediagnosis, evaluation, prevention, and treatment of ChronicKidney Disease-Mineral and Bone

21、 Disorder (CKD-MBD)J.Kidney Int Suppl, 2009:S1-130.9Stanbury SW, Lumb GA, Nicholson WF. Elective subtotalparathyroidectomy for renal hyperparathyroidismJ. Lancet,1960,1:793-798.10Decker PA, Cohen EP, Doffek KM, et al. Subtotalparathyroidectomy in renal failure: still needed after allthese yearsJ. Wo

22、rld J Surg, 2001,25:708-712.11Pattou FN, Pellissier LC, Noel C, et al. Supernumeraryparathyroid glands: frequency and surgical significancein treatment of renal hyperparathyroidismJ. World J Surg,2000,24:1330-1334.12Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgeryJ. ActaChir Scand, 1968,389:1-120.13

23、Dotzenrath C, Cupisti K, Goretzki E,et al. Operative treat-ment of renal autonomous hyperparathyroidism: cause ofpersistent or recurrent disease in 304 patientsJ.Langenbecks Arch Surg, 2003,387:348-354.14Kievit AJ, Tinnemans JG, Idu MM, et al. Outcome of totalparathyroidectomy and autotransplantatio

24、n as treatment ofsecondary and tertiary hyperparathyroidism in childrenand adultsJ. World J Surg, 2010,34:993-1000.15Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N, et al. Removal of autograftedparathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidismin hemodialysis patientsJ. World J Surg, 2010,34:1312-1317.16Tomi

25、naga Y, Katayama A, Sato T, et al. Re-operation isfrequently required when parathyroid glands remain afterinitial parathyroidectomy for advanced secondary hyper-parathyroidism in uraemic patientsJ. Nephrol DialTransplant, 2003,18:65-70.17Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al. Total parathyroidectomywi t

26、houtau t o t r an s pl an t a t i onf ors ec on da r yhyperparathyroidismJ. World J Surg, 2009,33:248-254.18Ockert S, Willeke F, Richter A, et al. Totalparathyroidectomy without autotransplantation as a standardprocedure in the treatment of secondary hyperparathyroidismJ. Langenbecks Arch Surg, 2002

27、,387:204-209.19Nada R, Daniel S, Ralf S, et al. Long-term results ofs ub t ot al v s t ot al par ath y ro i de c to my withou tautotransplantation in kidney transplant recipientsJ.Arch Surg, 2008,143:756-761.20Melanie L, Richards, Jennifer W, et al. Parathyroidectomyin secondary hyperparathyroidism:

28、 is there an optimal op-erative management?J. Surgery, 2006,139:174-180.21Fukagawa M, Yumita S, Akizawa T, et al. Cinacalcet (KRN1493)effectively decreases the serum intact PTH level withfavorable control of the serum phosphorous and calciumlevel in Japanese patientsJ. Nephrol Dial Transplant,2008,2

29、3:328-335.22Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, et al. Cinacalcetfor secondary hyperparathyroidism in patients receivinghemodialysisJ. N Engl J Med, 2004,350:1516-1525.23Meola M, Petrucci I, Barsotti G. Long-term treatment withcinacalcet and conventional therapy reduces parathyroidhyperplasia in s

30、evere secondary hyperparathyroidismJ.Nephrol Dial Transplant, 2009,24:982-989.24Hamouda M, Ben Dhia N, Aloui S. Surgical treatment ofsecondary hyperparathyroidism in patients with chronicrenal failureJ. Nephrol Ther, 2010,25:2211-2268.25Zitt E, Rix M, Fouque D, et al. Effectiveness of cinacalcetin p

31、atients with recurrent/persistent secondaryhyperparathyroidism following parathyroidectomy: resultsof the ECHO studyJ. Nephrol Dial Transplant, 2010,10:28-30.26Schneider R, Kolios G, Koch BM, et al. An economic comparisonof surgical and medical therapy in patients with secondaryhyperparathyroidism梩he German perspectiveJ. Sugery,2010,148:1091-1099.(收稿日期： 2011-03-23)( 本文编辑：韦 洮)名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -