2022年张家港市医疗质量管理核心制度.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载张家港市医疗质量治理核心制度一、首诊负责制度 1患者到医院就诊,第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师和首诊科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科、转院等 工作负责；2首诊医师对所接诊的患者必需具体询问病史,进行体格检查、必要的帮助检查和处理,并做好病历记录；经检诊后,如属本科疾病,首诊医 师应负责处理；如诊治困难,应准时请上级医师指导；如不属本科疾病,或者同时存在其他专科疾病,应准时恳求会诊,除参与会诊的专科同 意转科外,首诊医师应负责对患者连续进行处理；3首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病

2、情及需留意的事项交待清晰,并仔细做好交接班记录；4对急、危、重患者,首诊医师应实行积极措施实施抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病,应在抢救的同时,邀请相关科室医师会诊或报告 医院医务科组织会诊；被邀请的医师,应立刻赶到现场；5经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者,首诊医师应负责与病房联系支配；如收治有困难时,应向医务科报告,由医务科和谐处理；6凡打算收入院或转院治疗的急、危、重患者,首诊医师应依据病情以及转院相关规定,支配医护人员护送入病房,或转送他院；二、三级医师查房制度 1医院实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度；2主任（副主任）医师或主治医师查房,应有住院医师

3、和相关人员参与；主任（副主任）医师查房每周至少 1 次；主治医师查房每周至少 2 次；住院医师对所管患者实行 24 小时负责制,每日至少查房 1 次；3对急危重患者,住院医师应随时观看病情变化并准时处理,主治医师、主任（副主任）医师应随时查房并有记录；4对一般病情的新入院患者,主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理看法,主任（副主任）医师应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法；5查房前要做好充分的预备工作,如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等；查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；参与查房人员依据自下而上的

4、原就逐级发表看法；6查房后,住院医师要将查房内容详实记录,主治医师或主任（副主任）医师对记录内容进行核实修正并签字确认；7查房内容：（ 1）主任（副主任）医师查房：解决疑难病例的诊断和治疗；审查重大手术、特殊检查治疗的适应证及预备情形；审查对新入院、重危患者的 诊断、诊疗方案；进行必要的教学工作；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；（ 2）主治医师查房：对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗成效不好的患者进行重点检查和争论；听取医生、护士的反映；倾听患者陈 述；检查病历；明白患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核查医嘱执行情形及治疗成效；（ 3）住院医师

5、查房：重点巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡察一般患者；审查各种检查报告单,分析检查结果；制定 初步诊疗方案；核查当天医嘱执行情形,赐予必要的暂时医嘱；征求患者对医疗、饮食等方面的看法；指导实习医师做好新入院患者的体格检 查及病历书写工作；三、疑难病例争论制度 1凡入院三天未明确诊断、治疗成效不佳、住院期间相关检查有重要发觉可能导致诊疗方案重大转变、病情复杂疑难或是本院首次发觉、病情 危重或者需要多科协作抢救等病例,均应组织会诊争论；2病例争论由科主任或副主任医师以上人员主持,本科医师、护士长以及责任护士参与,必要时邀请相关科室专家参与,特殊情形应邀请职能 部门、医院领导参与

6、或者由医院组织全院性争论；3争论前由经治医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参与争论人员；争论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊 疗经过；主治医师应具体分析病情,提出开展本次争论的目的及关键的难点疑点等问题；参与争论的人员针对该案例充分发表看法和建议；最 后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案；争论由经治医师负责记录和登记；4争论记录内容包括：争论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及争论目的、参与人员发言、争论看法等,结论性看法记录于 病程记录中；争论记录由主持人审签；四、会诊制度1医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等；2科内会诊

7、：由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参与；3科间会诊：邀请其他科室的医师会诊时,应经过科主任或二线值班医师同意,经治医师或值班医师填写会诊单,科主任或二线值班医师签名 后,送达邀请科室；应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊；会诊时经治医师应在场伴随,介绍病情,听取会诊看法；会诊后要 填写会诊记录；4急诊会诊：可以书面或电话形式邀请相关科室,应邀科室接到会诊通知后,应在 5 分钟内到位；会诊医师在签署会诊看法时应注明时间（具 体到分钟）；节假日或夜间紧急会诊,可由值班医师先行处理,依据实际情形请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；5全院会诊：病情疑难复杂且需

8、要多科共同协作者、突发公共卫生大事、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊；全院会诊由科主任 提出,由医务科组织；会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持,业务副院长应参与并作总结归纳；经治医师应仔细做好会诊记录,并将会诊看法摘要记入病程记录；6院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,依据卫生部医师外出会诊治理暂行规定执行；五、危重患者抢救制度 1制定各专业常见危重病种抢救规范,包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织支配等,并加强定期培训考核；2抢救工作应由主治医师资格及以上人员主持；接诊住院医师发觉病员病情危重应立刻进行抢救,同时将情形报告上级医师；各级医务人员不 得以任何理由拒绝

9、急救处置；3抢救过程中需请他科会诊或者帮助抢救,应准时邀请相关科室参与,紧急情形可以口头或者电话通知；4各科室接到抢救急会诊通知,应由主治医师资格及以上人员在 5 分钟内到达现场参与抢救工作,因医疗工作需要无法准时到达的,应由值班 医师先行参与抢救,同时将情形向上级医师汇报,上级医师在其他医疗工作终止后应准时到达现场,指导抢救工作；5参与抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,敬重患者及家属的知情同意权,严防差错事故 和医疗纠纷的发生；6因紧急抢救实施口头医嘱,护士必需复述一遍,确定无误后执行,医师应准时补开医嘱；7抢救过程应由责任医师准时、详实、精确记录

10、,抢救过程中来不及记录的,应在抢救终止后 6 小时内补记；8对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救,待病情稳固后再护送至相应病房进一步处理,对立刻需手术的病员应准时送手术室施行手术,经治医师应向病房医师或手术医师直接交班；需转院治疗的按转院制度执行；9遇重大抢救、突发公共大事应依据相关预案的规定准时报告,组织抢救；凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时应向有关部门报告；10各科室应做到抢救器材、设备、药品定人治理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,准时消毒灭菌,整理补充,班班清点交接,确保 齐全完备,随时可用；11科主任、护士长应定期对抢救病例组织争论,总结体会,吸取教训,不断提高危重病人

11、抢救水平；名师归纳总结 第 1 页,共 4 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载六、手术分级治理制度 1手术分级：各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗统称手术；依据其技术难度、复杂性和风险度,分为四级：（ 1）甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；（2）乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手 术；（ 3）丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；（4）丁类手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小 的各种手术；7 级；全部手术医师均应依法取得 2手术医师分级：依据其卫生技术

12、资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,将手术医师分为 执业医师资格；（ 1）住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以内；高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上；（ 2）主治医师：低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上；（ 3）副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内；高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上；（ 4）主任医师：从事主任医师岗位工作者；（ 5）依据三级医师负责制规定,上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务；3医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前,

13、应在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成 10 例以上的病例并经考核合格；（各 专科的具体完成例数由科室依据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）（ 1）低年资住院医师：在上级医师指导下,可主持丁类手术；（2）高年资住院医师：在娴熟把握丁类手术的基础上,在上级医师临场指导下 可逐步开展丙类手术；（3）低年资主治医师：可主持丙类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展乙类手术；（4）高年资主治医师：可主持 乙类手术 , 有条件者可在上级医师指导下适当开展甲类手术；（5）低年资副主任医师：可主持乙类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展甲 类手术；（ 6）高年资副主任医师：可主持甲类手

14、术,在上级医师临场指导下或依据实际情形可主持一般新技术、新项目手术和科研项目手术；（ 7）主任医师：可主持甲类手术及新技术、新项目手术、一般科研项目手术、经主管部门批准主持高风险科研项目手术；4手术审批权限：（ 1）常规手术：甲类手术由科主任审批,报医务科备案；乙类手术由科主任或主任医师审批；丙类手术由副主任医师以上审批；丁类手术由主 治医师以上医师审批；（ 2）资格准入手术：依据卫生行政主管部门规定执行；（ 3）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术；如属高风险手术或预期手术或术中发觉手术权限超出值班 医师手术权限级别时,应按规定报告上级医师处理；紧急抢救生命的

15、情形下,应准时先予处置并同时报告上级医师；（ 4）新技术：依据医院新技术准入制度执行；（ 5）特殊手术：须经科内争论,科主任签字同意后报医务科,提交业务副院长或必要时报院长审批；特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、特殊人士等；手术可能导致毁容或致残的；无家属患者、可能引起或涉及司法纠纷的；同一病人 24 小时内需再次手术的；高风险手术或本院新开展的手术；外院医师来院主刀的手术；七、术前争论制度 1凡重大、疑难、新开展及江苏省医院手术分级治理规范（暂行）中的甲、乙类手术和特殊手术,均需进行术前争论；急诊手术时间不允 许进行术前争论的,乙类手术由高年资主治医师以上确定手术方案,甲类手术

16、由副主任医师以上或科主任确定手术方案；2术前争论由科主任或副主任医师以上人员主持,本医疗组医师、护士长和责任护士参与；凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的 探查手术或病情危重者手术时,术前争论由科主任主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参与,并依据病情 邀请相关专家参与；特殊病例需有院领导参与争论；3术前争论至少要在术前一天完成；经治医师应在争论前做好各项预备工作,负责在争论中汇报病情,供应有关资料,做好争论记录和登记；参与人员应对诊断及其依据、手术指征、手术方案、麻醉方案、手术要点和留意事项、术中可能显现的困难、危急、意外及防范措施、术后观 察和护理要求、

17、患者思想状况和要求等提出针对性看法和建议,充分进行争论,最终由主持人总结并确定手术方案；4术前争论由经治医师记录并签名,主持人审签；八、死亡病例争论制度1死亡病例,一般情形下应在 1 周内组织争论；尸检病例,待病理报告发出后 1 周内进行争论；特殊死亡病例依据实际情形准时争论；2死亡病例争论,由科主任或副主任医师以上人员主持,本科医护人员和相关人员参与,必要时请医务科派人参与；3死亡病例争论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等；参与争论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗 看法、死亡缘由、抢救措施等进行详尽分析,总结体会教训；4争论由经治医师记录并签名,主持人审签；

18、九、分级护理制度依据患者病情的轻重缓急,由医师以医嘱的形式下达护理级别,分为特殊护理及一、二、三级护理；（一）特殊护理 1指征：病情重危,随时可能显现病情变化需要抢救者；病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者；昏迷、休克、大面积烧伤 等重危病人；2护理要求：设立专人 24 小时护理,严密观看生命体征及病情变化；依据病情配备抢救器材及药品,以便随时急用；制订护理方案,落实护理措施,准时、精确填写各种护理记录；仔细细致做好各项基础护理工作,严防并发症,确保患者安全；正确执行医嘱,保证各输液、引流管道通 畅；（二）一级护理 1指征：病情危重肯定卧床休息的患者,如重大手术后、休克、瘫痪、昏

19、迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等；2护理要求：每 1530 分钟巡察一次,亲密观看病情变化及生命体征；制定护理方案,严格执行各项诊疗及护理措施,准时填写护理记录单；按需准 备抢救药品和器材；仔细细致做好各项基础护理工作,严防并发症；赐予必要的心理护理和疏导；（三）二级护理 1指征：病情较重,生活不能完全自理的患者,如大手术后病情稳固者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等；2护理要求：（ 1）每 1 2 小时巡察一次,留意观看病情；（ 2）生活上赐予必要的帮助；（ 3）按时做好护理记录单,病情变化时准时记录；（ 4）针对不同患者,做好心理护理和健康宣扬训练；（四）三级护理 1指征：病

20、情较轻,生活基本能自理的患者,如一般慢性病、疾病复原期及手术前预备阶段；2护理要求：每日巡察患者两次,观看病情；按护理常规护理；督促患者遵守院规,明白患者的病情及心理动态需求,开展卫生宣教；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载十、查对制度（一）临床查对制度 1开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料,加以核实；2执行医嘱时应进行“ 三查七对” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用

21、药的药名、剂量、浓度、时间、用法；3使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用；4给药前,要询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对；给多种药物时,要留意配伍禁忌；5抢救病人执行口头医嘱时,执行者必需口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查；6输血前,需经两人查对,无误后,方可输入；输血时须留意观看,保证安全；7采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定的时限内准时送检；（二）手术查对制度 1手术前接患者时应依据手术通知单与病历资料,查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手

22、术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或 者特殊耗材等；2手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药；3手术中切除责任病灶或器官时,应再次核实,确认无误后方可实施切除手术；4术中输血遵照输血查对制度执行,术中用药遵照临床用药查对制度执行；5凡进行体腔或者深部组织手术,应在术前与缝合前清点全部辅料和器械数,由手术护士签字确认；6术后患者送回复苏室、病室或者监护室时,交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情形进行查对交接；（三）血库查对制度 1血型鉴定和交叉配血试验,由两人负责核对；一人值班时,操作完毕由自己复核,并填写结果；2发血时,要与取血人共同

23、查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉协作试验结果、血袋号、采血日期、血液质量；（四）发药查对制度 1药学人员调剂处方前,应查对处方用药的相宜性、规定必需做皮试药物的过敏试验结果、处方用药与临床诊断的相符性、剂量、用法和给药 途径是否得当、是否有药物相互作用等；2药学人员调剂处方时应做到“ 四查十对” ：查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断；3对麻醉、精神药品处方,药学人员应查对处方使用是否正确,处方内容是否齐全,处方剂量是否超限,处方与病历是否相符,处方医师是否 具备麻醉处方权；（五）医技检查查对制度 1临床

24、检验、病理检查,应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、检查目的、标本质量和数量；检验结果应经 过指定的人员审核后发报告（值班时,值班人员应对结果仔细审核后发报告）,病理诊断应经主治医师以上人员审核后发报告；发送报告时,应查对科别、病区；2影像、功能检查时,应对患者的姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对；检查结 果应经审核后发报告；发送报告时,应查对科别、病区；（六）供应室查对制度 1接受器械包时,查对名称、核定数量、质量、有无破旧及初步清洁处理情形；2预备器械包时,查对名称、核定数量、质量、有无破旧、清洁处理情

25、形以及送消毒的日期；3灭菌时查对温度、压力、时间,灭菌后查对灭菌成效、指示剂及无湿包情形以及消毒日期；4发器械包时,查对名称、数量、以及消毒灭菌日期；十一、交接班制度（一）医师值班与交接班 1临床科室值班原就上应实行三线医师负责制,不具备条件的科室可以实行二线医师负责制；一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任,二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任,三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任；一线值班医师必需坚守工作岗位,二线、三 线值班医师实行听班制,但必需去向明确、通讯畅通；2医技科室依据科室情形支配值班人员,人员配备应满意临床需要,医师、技师分别独立值班,疑难报告由上级医师审核；3值

26、班医师应提前 15 分钟到达岗位,接受交班医师交办的医疗工作；危重病人、当日术后病人必需进行床边交班；接班人员未准时到岗,交 班人员不得离开岗位,应将情形报告科主任,等待接班人员 到位交班后方可离开病区；4值班医师负责各项暂时性医疗工作和患者暂时情形的处理,对急诊入院患者准时检查填写病历,赐予必要的医疗处置；值班医师遇有疑难问 题时,应请经治医师或上级医师处理；遇有需要行政领导解决的问题时,应准时报告医院总值班或医务科；5值班医师夜间必需在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情形时应立刻前往诊治；如有医疗需要离开病区,必需向值班护 士说明去向；6值班医师在值班期间进行的医疗处置工作

27、必需准时做好医疗文书记录,值班情形按规定扼要记入交接班本,各级值班人员在当日交班记录上 签字确认,次晨早会上进行集体交班；（二）护理值班与交接班 1值班人员必需坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作准时精确地进行；2接班者提前 15 分钟到病房,清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本；在接班者未接清晰之前,交班者不得离开岗位；3值班者必需在交班前完成本班的各项工作,写好病室交班报告及各项护理记录,处理好用过的物品；遇到特殊情形应具体交待,与接班者共 同做好交接班工作后方可离去；白班应为夜班做好物品预备,如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等,以便于夜

28、班工作；4交班中发觉患者病情、治疗及护理器械物品等不符时,应立刻查问；接班时发觉问题,应由交班者负责；接班后因交接不清,发生差错事故 或物品遗失应由接班者负责；十二、新技术准入制度 1本制度所指的医疗新技术,分为探干脆技术、限制性技术和一般性技术三类；（ 1）探干脆新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术；（ 2）限制性新技术：指国家或者卫生行政部门规定限制使用,需要在限定范畴和具备肯定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的新技术；（ 3）一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目；2医院应当勉励争论、开发和应用医疗新技术,勉励引进国内外先进医疗技术；禁止

29、使用已明显落后或不再适用,需要剔除或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保证公民健康不相适应的技术；3科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：（ 1）新技术项目负责人资质证明材料；（2）新技术项目组人员资质证明材料；（3）国内外有关该项技术争论和使用情形的检索报告及技术资 料；（4）新技术开展的必要性和可行性；（ 5）新技术开展的实施方案和风险预案；（6）如涉及医疗器械、药品的,供应相应的批准文件；（ 7）医院需要供应的其他相关资料；名师归纳总结 第 3 页,共 4 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载4开展

30、医疗新技术必需履行以下程序：（ 1）开展一般性新技术由科室向医务科申报,医务科组织专家论证,经医院专家委员会批准后实施；（ 2）开展限制性新技术由科室向医务科提交申请资料,医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后,经医院专家委员会同 意,医务科依据规定向卫生行政部门申报,批准后实施；（ 3）开展探干脆新技术,由科室向医务科提交可行性报告,经医院专家委员会充分论证同意后,医务科依据规定向卫生行政部门申报,批准后 实施；5新技术临床试用期间,医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量掌握,组织专家进行跟踪评估,建立技术档案,并依据评估结果,逐步 建立准入标准和应用规范；6新技术临床试

31、用期间,发生以下情形之一的,应当立刻暂停临床应（试）用,由医务科组织专家进行调查,并调查情形报批准部门争论,以 打算是否连续复原临床试用或者应用；（ 1）发生重大医疗意外大事的；（2）可能引起严峻不良后果的；（3）技术支撑条件发生变化或者消逝的；7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外；十三、病历书写基本规范与病历治理制度 1病历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和江苏省卫生厅病历书写规范（第四版）的各项要求；医院应准时对新安排、新 调入医师及进修医师进行病历书写学问与技能培训；2建立医院病历质量治理组织,完善医院

32、“ 四级” 病历质量掌握体系；（ 1）一级质控：科室质量治理小组负责对病历质量进行全程监控,应当指定质控医师和质控护士依据病历质量评定标准对全部出科病历进 行评判,并将评判结果列为对医务人员的业务考核内容；科室病历评判结果按月报送医务科、护理部；（ 2）二级质控：医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查,并与科室病历评判结果进行对比,以明白科室的质量治理工作；门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查；（ 3）三级质控：病案室对归档病历质量进行检查,并对各科病历缺陷进行登记；（ 4）四级质控：医院病历质量治理组织汇总各职能科室检查情形,对院、科两级检查结果进行分析,定期通过不同形式向全院

33、通报,并列为科 室治理质量的考核内容；3加强病案治理；（ 1）门（急）诊病历治理：门（急）诊病历实行病员负责保管制度；门诊病历应明确告知病员保管须知或者留意事项；病员住院时门诊病历应 附住院病历之后,出院时连同出院小结交病员保管,住院病人死亡后其门诊病历应伴同住院病历一并送病案室统一保管；（ 2）住院病案治理：病员住院期间病历由各科室负责保管,病历应保持干净、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格治理,严防损坏、丢失；出院病历一般应在 3 天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周,并准时报病案室登记备案；出院病历储存期 不得少于 30 年；病员出院后收到的检验、检

34、查报告由科室统一送病案室,由病案室按规定对号粘贴到病员病历中；符合相关法律、法规和 规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时,现行病历由医务科负责审核、复印和登记,归档病历由病案室负责审核、复印和登记；实施医疗活动的医务人员、医疗质量监控人员需要时经科主任以及质量治理职能部门负责人签字同意可以借阅病案；借阅病案原就上尽可能 1 个月；借阅病案应严格办理登记手续,借阅病历造成病案丢失的 就地查阅,医疗工作需要一般病案借阅时限为 2 周,科研病案借阅时限为 责任者应承担由于丢失造成的相关法律责任；电子病历必需符合医疗机构病历治理规定、医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、电子签名法等相

35、关法律、法规的要求；在电子病历尚未全面推行期间,实行电子病历与纸质病历并存,全部病历资料 应通过打印纸质病历手工签名后存档；十四、临床用血审核制度 1临床用血应严格执行医疗机构用血治理方法和临床输血技术规范有关规定,提倡科学、合理用血,杜绝铺张、滥用血液,确保临床 用血的质量和安全；2医院输血科（血库）在输血治理委员会的领导下,负责临床用血的规范治理和技术指导、临床用血的方案申报、储存血液、对本单位临床用 血制度执行情形进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研；3临床用血前,经治医师应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,依据输血技术规范进行相 关

36、项目的检验,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历；无家属签字的无自想法识患者的紧急输血,报医务科或者总值班同意、备案,并记入病历；4临床用血适应症依据输血技术规范执行；一次用血、备血量超过 2000 毫升时需经输血科（血库）医师会诊,由科室主任签名后报医务 科批准；急诊、抢救用血经主治医师以上同意后可随时向输血科（血库）申请,但事后应当依据以上要求补办手续；5输血科（血库）必需在卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源；6临床用血应严格执行查对制度；输血时发觉不良反应,应立刻依据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单；7临床输血完毕,应将输血记

37、录单（交叉配血报告单）贴在病历中,并将血袋送回输血科（血库）储存和处理；十五、医患沟通制度 1医院医务科为医患沟通的组织和监督治理部门,负责医患沟通工作的考核、评判和改进工作；各科室主任负责本科室（病区）医患沟通工作 的落实、检查工作；2经治医师具体负责与所经治病人的沟通工作,须将病情、诊断、检查结果、诊治方案、预后等情形具体地与患方进行沟通；对疑难、危重等 特殊病例以及损耗性治疗、试验性治疗等特殊项目,由医疗组长（必要时科主任参与）直接与患方进行正式沟通；3医患沟通的主要内容包括病人的一般情形、诊断、治疗方案、医疗风险和综合评估、特殊事项、医学常识、医疗费用等有关情形,对特殊病 人应进行特殊

38、沟通；4沟通形式主要为门诊接诊沟通、住院期间沟通；其中住院期间沟通包括住院后首次沟通、特殊诊疗活动前沟通、特殊诊疗活动后沟通、出院 前沟通、出院后沟通（复诊、随访）等形式；科主任、门诊医师、病区经治医师等有关人员依据具体的情形,以各种沟通形式分别履行相应的 沟通职责；5沟通情形应在病历中准时全面地反映；一般沟通要在门诊病历记录或住院病程记录中记载；对住院期间沟通情形应在住院病历中用专用文书 进行特地记录；对特殊沟通情形,在进行相应的病历记录的同时,对需要进行签署知情同意书的项目要按规定签署知情同意书；6一般住院病人在院期间,应按规定流程至少进行三次正式沟通,必要时可增加正式沟通次数,并将有关沟

39、通情形记录于住院病历专用文书中；（ 1）首次正式沟通：一般支配在病人入院后 48 小时之内,主治医师（或相当于主治医师的人员）在首次查房终止,首次病程记录完成后的当 班时间内准时将病情、初步诊断、以及进一步诊治等情形与患方进行初步沟通；（ 2）其次次正式沟通：一般支配在手术等损耗性检查和治疗、临床试验性检查和治疗、更换诊治方案等特殊事项前,结合有关知情同意书的签 署,由医疗组长或主治医师职称以上的经治医师与患方进行沟通,必要时由科主任及有关人员一同与患方进行特殊沟通；（ 3）第三次正式沟通：一般支配在病人出院前,经治医师应就病人在院期间的治疗情形、当前身体和病情状况、后续治疗和随访要求等与患方 进行沟通；7医务科应组织有关人员随时对医患沟通情形进行督查,明白医患沟通的实施情形,听取病人看法,并定期总结分析实施成效,提出改进措施 或看法,向全院通报；8对因没有按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷者,应当赐予批判训练,并与个人考核、评先评优挂钩；名师归纳总结 第 4 页,共 4 页- - - - - - -