2014护理学安全会议记录材料.doc

` 护理安全会议记录 病区：三病区 记录日期：2014.3.7 讨论事件：43床发错药事件 主持人：邵平 参加人员：全体护士 一、 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍： 43床，史云娇，女，28岁，因停经39W+2d，下腹痛6+小时于2014-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。 43床，王君霞，30岁，因停经39W+，下腹痛3小时于2012-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W+ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。 2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，43床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个43床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。 3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。 二、讨论：1、发生发错药的危险因素： 煎药时间过久 发错药 管理因素 药房因素 护士因素 家属因素 宣教力度不够 未做到三查七对 思想上不够重视 过于主动 缺乏安全防护意识 人员少 走廊上加床 病种和药方过于单一 2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。 3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。 三、发错药事件处理流程(见附表) 发错药事件处理流程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚 根据差错事故登记制度，进行差错事故登记 医疗安全隐患消除，问题解决 立即将发错的药物给与更换 否 未取得谅解 取得谅解 根据情形决定是否由科室出面向患者道歉，并征得患者的谅解 行处理 否 上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理 是 是否对患者造成危害或对患者病情造成影响 是 发错的药是否用于患者 立即采取有效的防范措施，防止差错再次发生 立即与护士长、经管医师联系 立即向科主任口头报告 发生发错药的差错 六月份第二季度护理安全会议分析记录 时间：2014年7月2日14：30 地点：四楼小会议室 组 织：护理部 主 持：邵影 参加人员：全体护士 记录及资料整理：孟玲 内容： 一、总结本季度护理安全情况： ①住院病人持续增多，三月门诊输液病人，内科、外科住院病人创历史新高，全 院护理人员严格认真执行护理工作核心制度，加强病情观察，认真遵循护理操作 规程，服务态度良好，各科室能认真做好护理工作计划，落实三级护理质控工作， 较好完成了本月护理工作任务，全院护理差错事故发生。由于三月份进入梅雨季 节，地面湿滑，个别科室宣教欠到位，个别护理人员安全意识薄弱，工作欠认真 负责，发生两例护理不良事件，科室均有及时报告，并根据事件性质进行了RCA 分析，护理部针对事件进行了质量委员人员讨论分析，详间不良事件分析记录。 ②第一季度全院输液26637人次，输液量较去年同期增加了3倍，输血49人次 能严格落实消毒制度及无菌操作规程，药液现配现用，无发生输血输液反应。 ③护理人员工作中严格执行医疗垃圾的分类处理，与后勤人员做好交接手续，无 医疗垃圾外流社会现象。 三、工作要求： 1.进入梅雨季节，呼吸道疾病进入高发期，各护理单元认真落实各项消毒隔离工 作，严格执行无菌操作规程，药物现配现用，注意药物配伍禁忌，做好空气消毒 及通风工作，防范院内感染的发生。 2.住院病人、门诊病人均大幅增加，工作中必须严格执行护理工作核心制度，加 强病情观察及治疗巡视，认真做好交接班工作，临床科室严格执行三级质控工作 防范护理不良事件、护理差错事故等发生。 3.针对三月份出现的两例不良事件，认真做好安全宣教工作、规范配药新流程。 4.加强护士职业安全意识，工作中认真执行职业防护措施，防范职业暴露的发生。 整理时间：二○一四年七月三日 2014年10月份护士会议 时间：2014.10.14 16：00 地点：护办室 主持人：邵影 记录人：李玲 参加人员：全体护士 一、传达院务会和护士长会议内容： 二、科室护士月奖、绩效奖分配方案讨论 三、科室质量管理小组分工及职责。 四、护理病历检查存在问题及需统一的地方：提别注意护理交班与医师的一致性，医嘱签字与书写时间的一致性。 五、病历书写质疑： 1、浅静脉留置医嘱是否统一要开，中途更换留置针后医嘱是要重新开还是一直按原来的长期医嘱用？ 按照医保规定，需要三统一，具体需咨询医保规定 2、健康宣教问题字母表示后，是否还需要用文字具体描述。 不需要 3、发热病人一般哪些情况需要描述？比如多少度以上需要文字描述？ 有伴随症状者均需要描述，39度以上即使无伴随症状也需要描述 4、导管评估问题，高危导管每班评估，评估内容一般为哪些？有些没有刻度标识的，比如腹腔皮管、T字管等，该如何评估？ 首次需评估记录留置时间、部位、固定情况（有刻度的管道记录留置深度）、是否通畅、局部情况、宣教等。 评估频次：高危导管至少每班（ICU按四小时）评估一次；中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次；有情况随时评估，若发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。评估时若无特殊情况只需在“基础护理”栏目内记录“G”即可。 5、跌倒评分、压疮评分、在入院首次评估以后，一般不是高危病人的评分我们不再次评估，外科禁食病人术后是否需要重新评估？还是根据病没有变化不需评分，有变化时需再次评分 6、体温单书写外科病人在第一次手术未到10天时又实行第二次手术，按规范应该写到第二次术后10天，那么可能情况在第二次8天时，第一次手术天数可能11天或12天，该怎么记录规范呢？ 前一次手术后天数作为分母。后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日为止。（比如上述情况1／10、2／11、3／12） 第三季度病历书写集团统一召开质控员会议，现将有关答疑的事情答复如下： 1. 手术时间是写上去的时间还是下来的时间？如果与入院时间是统一时间段，那么就将手 术写在入院的下面，还是？ 答：手术时间统一都写下手术的时间，如果是纸质的体温图，就讲手术时间写在入院时间的下面，如果是电子体温单，那么将入院时间前移一格。 2. 入院时如果直接送手术室的，生命体征如何显示？ 答：因为上次讨论后将术后首次的生命体征作为入院的生命体征，有些科室有争议，可能术前生命体征不稳的，术后稳定了，现咨询讨论后，如果术前医生有记录生命体征的或急诊的病历上有的生命体征，作为入院时的生命体征，如果没有的。先空着，因为有争议的问题，遇到此类问题，考虑实际情况，不会扣分。 3. 全麻醉后接心电监护的生命体征如何检测？ 全麻后的生命体征接心电监护，术后下来每半小时测一次，连续3次后，按正常记录。 4. 手术后的皮肤如何评估？ 答：手术2小时以上的病人术后均要评估皮肤情况，可以评估受压处皮肤完整，不是高危病人，不用再次平分。 5. 既往史哪些要写，哪些不写？ 答：既往史跟目前疾病相关的既往病史，重要脏器的既往病史均要写。 6. 化验阳性都要写吗？医技系统的哪些阳性要写？ 答：氯化钾高低都要写饮食宣教措施，血糖低于3.9以下的要做好宣教，其他的有危急值的都要写。医技系统报告单与疾病相关的或重要脏器有阳性的要写。 7.术后首次下床的要有跌倒评估。 六、温馨提醒： 1、输液完后输液架及时归位，夜班护士及时将输液巡视卡收回装订。 2、配置室、治疗室门随手关掉。 3、关注病人的基础护理，及时提醒护理员剪指甲。人术前情况，术后变化不大的不需要再次评分？ 许疃卫生院 护理部会议记录 2014年