2022年医疗技术备案申请书.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期： 2022 联系电话：年 06 月 06 日联系邮箱： - - 1 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格根据医疗技术临床应用治理方法的有关规定,建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全；三、准时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用治理方法第四十一条所规 定情形的,立刻

2、暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生医疗技术临床应用治理方法第四十四条所规 定情形的,报请医务部打算是否需要重新进行医疗技术临床应用才能技术 审核；六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用才能技术审 核时间未满 12 个月的不再申请；项目负责人签章 : 科室负责人签章 : 年月日- 2 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 提 交 材 料 说 明一、申请书各项内容,必需实事求是,表达明确、严谨,字迹清楚易辨；二、“ 申请项目所在科室”册存在的诊疗科目；,是指已经在医疗机构执业许可证中注三、“ 综合

3、技术情形” 栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能 表达医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书 、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2 、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民 共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技术项目相关的治理制度和质量保证措施、诊疗护理规范、感 染治理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述次序排列装订成申请书一 册 1 份

4、；附加材料 1 份；2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫 描制成 JPG 文件）；- 3 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一、项目所在科室情形一科室人员情形职 称 结 构总 计 人 数医生初合卫生技术人员初合技术人员初合其他初护士高中高中高中高中合级级级级级级级级级级级级计职职职计职职职计职职职计职职职称称称博士称称称称称称称称称5 5 1 1 3 硕士本科专科及其他学历总计人数结构5 2 3 二主要工作人员情形姓名性别诞生年月学历职称专业从事本专业的时间- 4 - 名师归纳总结 - -

5、 - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - （三）项目负责人简况姓名性别电子邮箱诞生年月学历、学位职称职务专业特长- 联 系 电 话医 师执业 证 书 编 号从事该项目工作经受时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经受时间地点指导老师参与例数备注专业工作 含主要工作成就、教学与科研情形 简述：- 5 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - （四）项目主要人员简况姓名性别电子邮箱诞生年月学历、学位职称职务专业特长- 联 系 电 话医 师 执业 证 书编 号从事该技

6、术项目工作经受时间地点指导老师参与例数备注参与该技术项目专业培训经受时间地点指导老师参与例数备注- 6 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 专业工作 含主要工作成就、教学与科研情形 简述注：如项目主要人员为多人,此页可以多人填写；二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 0 个独立病床 20 张其它场所情形（包括专用试验室等）场 所 情名称 - ； - 平方米；型号及产地台 数名称 - ； - 平方米；名称 - ； - 平方米；况名称 - ； - 平方米；总面积平方米名 称必备设备设 备 情 况应有设备

7、- 7 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 已开展项目开展时间例数（例 / 年）手术胜利率存活情形综 合穴位贴敷2022 年300 良好所申请技术项目开展时间例数（例 / 年）手术胜利率存活情形技 术 情 况该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）三、相关帮助设施情形工作用房面积平方米卫生标准类主要相关手 术 室设备姓名性别诞生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数项目相关人员（人）重 症 监 护 室工作用房面积性别平方米病床张专业卫生标准类主要相关姓名诞生年月学历学位职称从事专业年限参与本项目例数设备项

8、目相关人员（人）验检学工作用房 医面积平方米卫生标准类- 8 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 主要相关 设备项目相关姓名性别诞生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员（ 人）影名称面积性别平方米职称卫生标准类工作用房主要相关像 检 查 科设备姓名诞生年月学历学位专业从事专业年限参与本项目例数项目相关人员（ 人）其 它 相名称呼吸科性别平方米职称卫生标准类工作用房面积主要相关设备关 主 要 科 室项目相关姓名诞生年月学历学位专业从事专业年限参与本项目例数人员吴贞女1985 年 3本科主治中西10 年

9、300 例（月中医结合人）师四、该项目的基本概况（另附页）1、国内外应用情形（包括该项技术在国内外的应用时间、范畴、例数及获得相关部门的准入情形）2、适应证- 9 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3、禁忌证4、不良反应5、质量掌握措施6、疗效判定标准和评估方法7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）8、风险评估与应急预案五、论证看法- 10 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 医学伦理委员会看法：签字：年月日医疗技术委员会看法：签字：年月日- 11 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页