2022年医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 医疗质量关键环节、重点部门安全治理标准与措施管好诊疗过程关键环节、 重点部门的医疗质量与安全, 是医疗质量与安全治理工作的重中之重,院、科两级负责人务必引起高度留意,要强化监管,有效管控医疗风险, 削减医疗纠纷与事故的发生,真贯彻执行；一、急危重病员质量安全治理标准及措施（一）标准：制定此标准与措施系列, 希认1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原就：快速、和谐、高效；2、病历书写准时、精确、规范,依据病历书写基本规范、中医病历 书写基本规范及本院制定的病历评分标准与奖惩规定严格执行；3、会诊争论依据相关制度执行, 急危重病人会

2、诊应在 10 分钟到达现场；4、门诊、急诊留观不得超过48 小时,住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必需组织相关专业会诊争论,尽快明确诊断,制定相应诊治方案和方案；涉及 3 个专业以上会诊的执行多学科联合诊疗制度织全科人员进行专题争论；,疑难、死亡病例要组5、紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱, 20 分钟内做好必要的术前检查及相关预备；麻醉科在接到通知后必需在30 分钟内完成各项预备；急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相 应职称的骨科医师主刀, 超出本院综合抢救才能或执业科目的,应一边做好成 人生命指征支持, 一边告知患者亲属需转院诊治 （同时拨打

3、“ 120” 急救电话）,并尽可能为患者转诊转院供应支持与帮忙；6、急危重病员抢救胜利率80%；7、急救药品物品常备齐全,设备始终处于正常使用状态；8、消毒隔离依据相关法律法规和医院感染掌握相关规定执行；（二）措施：1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度；2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“ 绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的快速有效落实；3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息,通力协作,提前 做好预备,必需有医护人员伴随和护送,并预备必要的抢救药品和设备；4、组织医务人员的培训,全体医护人员娴熟把握急危重病员的抢救治疗 流程和技术操作标准；1 名师归纳总结

4、 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5、在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救；6、严密观看病情,记录要准时（具体到分钟）具体,用药处置要精确,对危险病人应就地抢救,待病情稳固后方可移动；7、严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复述；8、准时与病人家属进行沟通,履行知情同意告知义务,并签署知情同意 书；9、按时完成病历书写和记录；并与绩效工资挂 10、加强质量检查和考核, 纳入每月全面质量治理考核,钩；显现医疗纠纷,经调查确有过错的,依据医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门；二、围手术期质量安全

5、治理标准及措施（一）标准：1、手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必需满意手术 麻醉需要；2、手术对象挑选精确,术前检查齐全,预备完善；3、有术前小结,非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术,必需进行术前争论,制定具体的手术方案；4、择期手术应于手术前一日, 急诊手术提前 30 分钟通知手术室, 参与手 术的医护人员必需按时做好预备和参与手术,急诊手术随叫随到；5、麻醉医师必需进行术前术后访视,签署麻醉知情同意书,填写麻醉访 视单,制定麻醉方案；6、手术部位必需进行标识,并严格查对；7、预防性抗菌药物使用必需符合抗菌药物临床应用指导原就；8、手术全程必需严格执行手术安全核

6、查制度9、术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书；10、手术人员支配依据手术分级治理制度及授权文件执行；11、术后三天必需认真观看病情,并做好病程记录；12、消毒灭菌隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行；13、医疗废物按医疗废物治理条例实施；（二）措施：1、严格执行围手术期治理制度；2、择期手术前,必需完成必要的帮助检查,尽可能明确诊断,按规定进 行术前争论；3、做好各项术前预备工作,留意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质 情形的风险性、安全性评估； ；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、术前履

7、行告知义务,并签署手术同意书及相关知情同意书等医疗 文书；5、严格执行手术分级治理制度；6、提前通知手术相关部门做好手术预备；7、严格执行手术操作规范,认真解剖,精确操作,爱护组织；8、麻醉师必需进行麻醉探视、术前争论方案；做好麻醉预备、术中治理、术后治理和随访；9、严格把握拔管指征,尽可能不带管回病房；10、严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原就；11、严格查对制定和手术安全核查制度；点无误；12、做好麻醉复苏和术后治理；严格手术器械治理, 术前术后清13、做好手术离体标本的病理送检工,并展现给病员及家属；14、严格请示汇报,手术支配变动、术中发觉反常、意外等均应准时请示 上级医师、科主任,或

8、直接向医务科、业务副院长或院长汇报,必要时启动应 急预案紧急应对处置；15、准时书写各种记录单,粘贴各种标签存放病历中；16、麻醉师护送病员到病房,并做好交接工作；麻醉医师在 24 小时内作 好随访记录,特殊情形随时随访；17、主管（刀）医生准时下达术后医嘱,准时完成手术相关记录,向值班 医生做好床旁交班；18、病区护理依据医嘱和病情认真做好护理、工作；治疗和健康训练、 康复指导19、加强质量掌握、检查和考核,纳入每月全面质量治理考核,并与绩效 工资挂钩；三、有创诊疗操作质量安全治理标准及措施（一）标准：1、操作人员必需具有相应授权；2、有创诊疗操作项目必需是必要的、可行的；3、病员及家属、授

9、权托付人知情同意；4、配备必要的抢救药品和设备；5、消毒灭菌、 消毒隔离依据相关法律法规和医院感染掌握相关规定执行；（二）措施：1、严禁无资质人员操作；2、充分敬重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 疗文书；3、严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范；4、认真做好操作前的各项预备工作,如：病员心理预备、物质器械、药 品、人员等等；5、准时完成相关操作记录；6、操作完成后告知患者操作结果,交代留意事项并认真做好护理、观看 和随访工作；四、急诊质量安全治

10、理标准及措施（一）标准：1、急诊急救人员相对固定,必需具有专业工作经受或经过重症医学科培 训；人员由高年资临床体会丰富及技术水平较好的医师、护士担任, 必需具有 娴熟的急救理论学问和急救技能；2、院前急救人员 24 小时待命, 接到指令后 5 分内出车, 快速到达现场开 展急救,待病情答应准时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院的交接工作；院内急救在急诊科或病区抢救室（重症监护病房、ICU）内进行,人员资质、抢救设备、技术资料应预备到位,随时处于待命状态；3、急诊抢救药品预备器材齐全,设备（包括车辆）保证正常状态,能满 足院内院前急救需要；4、各种突发大事应急处置,当得到医疗救援报告

11、时,要立刻启动医院相 应突发大事应急处理预案,快速赶赴现场,实施急救；（二）措施：1、加强爱岗训练和医德医风训练, 培育爱岗敬业、 勇于贡献、“ 救死扶伤”高尚的职业情操；加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实；2、医护人员包括抢救车驾驶员定期举办急救技能培训和演练；3、严密观看急诊病人的病情变化,做好各项记录；认真执行急诊技术操 作规程；4、遇重大灾难事故、 传染病疫情爆发和 / 或群体性突发大事, 应在接到信 息后 10 分钟内立刻上报辖区应急办,主管领导应亲临现场指挥抢救；5、加强与伤病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,准时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书；6、进入我院

12、的急救病员依据医院急救病员“ 绿色通道” 组织急救；7、加强质量掌握、检查和考核,纳入每月全面质量治理考核,并与绩效 工资挂钩； 显现医疗纠纷, 经调查确有过错依据医院相关规定执行,构成犯罪 的移交司法部门；四、 输血质量安全治理标准及措施4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - （一）标准：1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人 员配备、仪器设备、业务治理、业务技术范畴、质量治理和质量考核指标等符合要求；2、应严格贯彻执行医疗机构临床用血治理方法；3、输血科（血库）应挑选靠近病区和手术室,具备

13、畅通的交通和通讯设 施；4、具备为临床供应24 小时供血服务的才能,满意临床需要；5、具备血液储存,确保血液质量；6、输血用器材必需符合国家标准；7、消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行；8、医疗废物按医疗废物治理条例实施；（二）措施：1、落实临床用血治理方法 、临床输血技术规范等有关规定；严禁 私自非法采供血；2、制定临床输血治理规范；定期召开输血治理委员会会议,对临床医务人员进行科学合理输血学问培训；良反应；提高成份输血率, 节省血资源, 削减输血不3、建立质量监测、考核和信息反馈制度；4、制定、实施掌握输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范；5、落实临床用血申请、登记

14、制度,履行用血审批手续,执行输血前安全 核查；6、严格、精确把握输血适应症,科学、合理用血；完善输血反应及输血 感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作；7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录；细菌培育；做好日常温湿度记录和设备爱护工作；定期进行储血冰箱消毒、8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要 求；9、严格执行输血会诊制度 （一次用血、备血 1600 毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度；10、依据临床用血量, 上报临床用血方案, 并做好临床用血统计及上报工 作；保证正确库存量,积极开展术中自血回输技术；11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作；12

15、、临床医师应做好输血后的成效评判工作；13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和年度全院输血工作的评名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 价分析,医务科帮助；14、医务科要把输血病历列入重点质控,进行分析评判,发觉问题,责令 整改；五、药物治疗质量安全治理标准及措施（一）标准：1、建立健全药事治理与药物治疗学指导治理组织,完善职能；2、药品供应满意临床需要； 建立突发大事药品供应与药事治理应急机制；3、药学部门布局合理,治理规范,能为患者供应安全、准时、人性化的 服务；4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外养分

16、等药物临床应用指 南,用于指导合理用药,确保全院用药安全；5、落实抗菌药物临床应用的相关治理制度,合理应用抗菌药物；6、制造条件,逐步建立临床药师制,开展临床药学工作；7、健全临床用药的治理和安全性评判制度；（二）措施：1、贯彻落实药品治理法 、医疗机构药事治理暂行规定 、抗菌药物临床应用指导原就和处方治理方法（试行）等有关规定；2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程；制定、落实药事质量治理 规范、考核方法并连续改进；3、药学部门要建立“ 以病人为中心” 的药学治理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,药物遴选、处方审核等；建立临床药师制； 临床药师数量合理, 负责临床4、药学专业技

17、术人员负责合理用药的监督、指导、评判,开展药物安全 性监测,特殊是对用药失误、 滥用药物的监测； 指导医师开展药物不良反应监 测和报告, 开展抗菌药物临床应用耐药菌株特殊是多从耐药菌株的监测,帮助 临床做好细菌耐药监测与预警,为患者供应合理用药的询问服务；积极推广个 体化给药方案；禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；5、加强对特殊治理药品的治理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、 使用与安全保管； 剧、毒、麻药做到五专 （专人、专柜、专（双）锁、专处方、专册登记） ；6、严格审查供应商资质,坚持正规渠道购药,从药品招标中标企业按招 标结果购进,保证药品质量；有验收记录制度；进药厂家必需供应五证（生产（经营）许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权托付书和销售 人员身份证复印件并盖鲜章） ；药品必需有批准文号、注册商标、生存日期、有效期；6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 7、药事委员会每季度召开一次会议,并有会议记录和具体的会议纪要；8、定期印发药事质量简报 ,指导全院合理、安全用药,对全院药事质量治理进行评估分析,针对问题提出改进措施,实施连续改进； 2022年 9 月 29 日修订7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页