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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 2022 年感染治理科工作总结2022 年已经过去, 这一年医院连续了去年的强劲进展势头,成 立了重症医学科、肿瘤内科、肛肠外科、泌尿外科等新科室,科室 进一步细化,医疗条件、医疗环境进一步改善,门诊量、住院人数 都有了大幅度增加,这也给院感工作提出了新的要求;在这一年里,我们依照 PDCA 循环原理, 以改进和落实为要点, 开展了各项工作,现总结如下 一、落实医院感染治理三级组织职责 在去年基本形成感染治理三级组织结构的基础上,今年感染管 理科工作重点在于推动三级组织的职责落实;感染治理科作为医院感染治理委员会的下设办公室,负责组织 并召开了
2、 2 次医院感染治理委员会会议,分别就医疗废物暂存点的 建设、多重耐药菌协作机制、门诊日志传染病误点等问题进行了讨 论,并形成了决议;临床科室感染治理质控小组是医院第三级的院感质控组织,有 相应的职责;感染治理科通过制定科室感染治理小组手册的方 式,以手册为抓手,监督各科室质控工作的开展情形;2022 年 全年,共订正质控小组未能履职、填写手册不规范等问题 127次,占全年总订正问题数的43.05% ,说明科室感染治理小组履职力度不足,仍旧是医院感染治理中的薄弱环节;二、履行感染治理科职责,加强督导工作名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 14 页精选学习资料 - - - -
3、 - - - - - 依据等级医院评审要求,感染掌握方面要达到 B 级,普遍需要职能科室的督导检查工作;要达到A 级,就需要有效的整改提高;2022 年,感染治理科每个月都对全部临床科室及感染掌握的重 点科室进行督导检查,发觉问题后,以现场反馈与文字反馈相结合的方式,指导相关工作的整改;在每个月的质量检查中,将上个月的整改落实情形进行追踪,使临床科室的感控工作有了明显的提高;全年检查中共发觉各类问题 295 件,均进行了现场反馈,告知整改措施; 2022 年感染治理质控检查常见问题排序如下:4035302520151050记录 少记录 自查 查反馈 不规范 不到位 期使 用 规范 不规范 息统
4、计 储存 年)不准时 签到 区使用紫 外线环 每周擦境卫 生监测 拭一次并科 室未 未做科 开展当室未、缺开展当紫 月手卫生外线 月院强度监 感自测、每季度 记录棉 科室签缸医 培训、广疗废化 口瓶过物收集学消 毒剂使当、登记不月未 用、开展科一 记录次性 内院物品过手 感信消液 期或开封配备不 紫外线或科 足(上半室培 消毒训参会 记录 者本人未 拖布 未分会议三、医院感染监测和监督工作(一)综合性监测感染治理科在没有医院感染信息系统支持的情形下,以人工的名师归纳总结 方式每月查看全部出院病历,全年共发觉医院感染漏报14 例,漏报第 2 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料
5、 - - - - - - - - - 率为 11.97% ,分别为神经外科5 例,骨三科2 例,内二科2 例,内三科、外二科、外一科、急诊科、内五科均为 进行了宣教,并全部进行了补报;1 例,对漏报医生本年度共报告医院感染117 例,医院感染率为0.68% ,医院感染前 3 位的感染部位分别为:下呼吸道感染 呼吸道感染 37.61% (44 例),泌尿道感染41.88% (49 例),上 5.98% (7 例),各科室医院感染报告例数见表1,感染部位统计见表2 今年 8 月份我院进行了横断面调查,调查显示我院医院感染现患率为 1.31% ;与全年医院感染报告率0.68% 相比高出 0.63%
6、,接近一倍,说明白我院的医院感染仍旧有漏报的可能性;2022 年随着医院感染治理信息系统的投入使用,将有力提升感染治理科对医院感染的综合监测水平,进一步发觉漏报的医院感染 病例,使我院的医院感染报告率更接近真实情形;名师归纳总结 科室表 1 2022 年各科室医院感染监测汇总表第 3 页,共 14 页出院人数感染人数感染率 % 感染例次数感染例次率 % 内一科1259 6 0.48 8 0.64 急诊科1289 9 0.7 10 0.78 内六科114 0 0 0 0 内二科1447 11 0.76 11 0.76 内三科1607 19 1.18 25 1.56 内四科1282 11 0.86
7、 13 1.01 内五科1246 6 0.48 6 0.48 骨一科681 0 0 0 0 外二科946 0 0 0 0 外三科879 11 1.25 11 1.25 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 外一科1036 15 1.45 18 1.74 肛肠外84 0 0 0 0 泌尿外67 2 2.99 2 2.99 骨二科797 7 0.88 9 1.13 骨三科790 4 0.51 4 0.51 妇科600 0 0 0 0 产科601 0 0 0 0 儿科1398 0 0 0 0 五官科790 0 0 0 0 其他科208 0 0 0 0 全院171
8、21 101 0.59 117 0.68 表 2 2022 年各科室医院感染部位统计汇总表名师归纳总结 科室感染上呼下呼泌尿胃肠感染部位表浅深部皮肤软其他第 4 页,共 14 页腹腔内例次数吸道吸道道道组织切口切口组织类内一科8 3 5 0 0 0 0 0 0 0 急诊科10 5 3 2 0 0 0 0 0 0 内二科11 1 9 1 0 0 0 0 0 0 内三科25 11 12 1 1 0 0 0 0 0 内四科13 6 6 0 0 0 0 0 0 1 内五科6 5 1 0 0 0 0 0 0 0 外三科11 0 10 0 0 0 0 0 0 1 外一科18 8 0 1 1 1 2 4 0
9、 1 泌尿外2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 骨二科9 1 2 2 0 0 3 0 1 0 骨三科4 2 1 0 0 0 1 0 0 0 全院117 44 49 7 2 1 6 4 1 3 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - (二)横断面调查结果分析 今年 8 月份我院开展了现患率调查,本次应调查人数 306 人,实际调查人数 306 人,实查率为 100% ;发生医院感染 4 例,医院 1.31% ;感染例次率为 发生社区感染 55 例,社区感染例次率为 17.97% ;社区感染率 前五位的科室依次为儿科 (100% ),妇科(80% ),内一科
10、(59.09% ),外一科( 31.25% ),外二科( 27.27% );前五位的社区感染部位 依次为下呼吸道( 26 例占 47.27% ),胃肠道( 10 例占 18.18% ),上呼吸道( 6 例占 10.91% ),其他感染( 5 例占 9.09% ),皮肤软 组织( 3 例占 5.45% );本次对住院病人抗菌药物使用及微生物送检情形进行调查,抗菌药物使用率为 36.27% ,其中 1 联用药使用率为 60.36% , 2 联 用药使用率为 37.84% ,3 联用药使用率为 0.90% ,4 联及以上用药 使用率为 0.90% ;从用药目的上看,治疗用药使用率为 51.35% ,
11、预防用药使用率为 45.05% ,治疗 + 预防用药使用率为 3.60% ,治疗 性使用抗菌药物中细菌培育率为 22.95% ;(三)目标性监测 依据医院感染监测规范的要求,感染治理科分别对细菌耐药性监测、手术部位感染监测、重症监护病房(三管监测)监测、等开展了目标性监测;1、细菌耐药性监测名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2022 年共检出多重耐药菌4 种, 17 例,前三位的多重耐药菌分别为产超广谱 - 内酰胺酶肠杆菌科细菌(ESBLs)58.82% ,多重耐药铜绿假单胞菌 23.53% ,耐甲氧西林金葡菌(
12、MRSA )11.76% ;多重耐药菌检出构成情形见图 1,按月份检出趋势见图 2 图 1 2022 年多重耐药菌检出构成比多重耐药铜绿假 耐甲氧西林金葡 单胞菌 菌(MRSA)24% 12%泛耐药阴沟肠杆 菌 6%产超广谱 - 内 酰胺酶(ESBLs)肠杆 菌科细菌 58%图 2 2022 年多重耐药菌检出趋势图8 7 7 6 5 4 4 32112210名师归纳总结 7月8月9月10月11月12月第 6 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 全部多重耐药菌感染患者均为社区感染,除内一科 1 例 ESBLs感染患者检出时已经出院外,其他
13、16 例患者均进行了现场督导并采取了接触隔离措施;各科室多重耐药菌监测情形见表 3 表 3 各科室多重耐药菌监测汇总表科室例数产超广谱 - 内多重耐药铜绿耐甲氧西林金泛耐药阴酰胺酶肠杆菌科假单胞菌葡菌( MRSA)沟肠杆菌细菌( ESBLs)内一科5 2 3 0 0 内三科1 0 1 0 0 内四科4 4 0 0 0 骨一科1 0 0 1 0 骨三科1 0 0 1 0 外一科2 2 0 0 0 外三科1 0 0 0 1 肛肠外科2 2 0 0 0 合计17 10 4 2 1 2、手术部位感染监测2022 年,感染治理科联合外一科、外二科对手术部位感染进行了目标性监测,监测选取我院开展较多的阑尾
14、手术、疝手术、胆囊手术、甲状腺手术等手术切口感染情形为监测目标;共监测手术 610例,手术感染率为 0.66% ,外科手术部位感染按手术操作情形统计见表 4 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 4 外科手术部位感染按手术操作情形统计手术操作危急等级监测台次数手术部位感染率感染数% 胆管、肝或胰腺手术1 1 0 0 胆囊切除术0 26 0 0 胆囊切除术1 25 0 0 胆囊切除术2 5 0 0 阑尾切除术0 276 0 0 阑尾切除术1 67 2 2.99 阑尾切除术2,3 8 2 25 其他肌肉骨骼系统手术0
15、1 0 0 其他内分泌系统手术0,1 52 0 0 其他内分泌系统手术2 1 0 0 其他消化系统手术0,1 7 0 0 疝缝术0 115 0 0 疝缝术1 26 0 0 合计610 4 0.66 3、重症监护病房(三管监测)监测2022 年 5 月份,我院重症监护病房正式投入使用,依据规范要求,感染治理科对重症监护病房进行了以三管(导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等)使用情形和感染发名师归纳总结 病情形为目标的监测,详细监测情形见表5 第 8 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 表 5 ICU 监测情形按季度统计监
16、测监测感染人住院使用导导尿管中心静中心静脉使用呼呼吸机总日尿管总使用率脉插管插管使用吸机总使用率时间人数次数数日数% 总日数率% 日数% 2 季度13 0 29 29 2 6.9 6 100 20.69 3 季度7 0 15 15 100 0 0 3 20.00 4 季度12 0 29 25 86.21 1 3.45 12 41.38 合计32 0 73 69 94.52 3 4.11 21 28.77 三、消毒、灭菌工作方面 要求各临床科室每月对使用中的消毒液、医务人员手、物体表 面、室内空气进行微生物学监测,发觉超标准时查找缘由,并做好 消毒工作;灭菌成效监测方面:感染治理科在检查中发觉了
17、以下问题:供 应室没有进行 BD 试验和生物监测的问题,口腔科没有进行化学监 测、生物监测的问题,手术室低温等离子灭菌包灭菌日期记录不规 范、没有进行生物监测的问题;以上问题感染治理科都进行了督导,大部分已经得到解决;消毒成效监测方面:感染治理科对内镜室、口腔科消毒流程不 合理的问题,进行了督导,提出明白决方案;感染治理科定期和不定期对临床科室消毒、灭菌情形进行随机 抽样监测;2022 年全年,共发觉紫外线灯使用不规范、消毒液配 99 次;占全年总订正问题数的 33.56% ;制使用不规范等问题 四、开展医院感染学问培训,提高医院感染意识名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共
18、14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 感染治理科高度重视医院感染培训工作,2022 年 1-8 月份每月均进行了临床科室培训,培训了传染病学问、多重耐药菌及接触隔 离学问、手卫生学问、医院感染报告及暴发处置学问、职业防护和 职业暴露相关学问等,内容涵盖了医院感染相关的全部内容;每月 抽查科室人员把握情形,在质控简报中予以反馈,惩罚;针对今年新进人员较多的情形,感染治理科特地针对新进人员 进行了 4 学时的医院感染掌握相关学问的培训;针对等级医院评审要求,感染治理科仍针对性的将评审人员常 问的前十个问题进行列举,将临床科室资料查看、现场提问、现场 访视的条款进行汇总,发到各科
19、室便利科室把握自身需要预备的工 作,查缺补漏;五、重点科室医院感染治理 加强重点部门如手术室、产房、血透室、供应室、口腔科、消化内镜室等的医院感染治理,感染治理科每月依据各科室医院感染治理质量评判标准 对各重点科室进行督导 ,发觉问题现场反馈,整改 提高;每月对检查情形进行分析、总结,并提出改进措施,反馈给主管领导及相关科室;2022 年消化内镜室进行了改造,建筑布局及洗消流程基本合 理;口腔科也进行了改造,布局基本合理,但清洗、灭菌流程仍有 待进一步完善;供应室迁入新址,建筑布局及洗消流程基本合理,配备了新的高压蒸汽灭菌器和低温等离子灭菌器,开展了许多新的 灭菌项目,更好的服务临床;名师归纳
20、总结 - - - - - - -第 10 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 六、手卫生方面 鉴于手卫生在医院感染防控及等级医院评审中的重要性,感染 治理科加强了手卫生学问的培训和检查力度;手卫生设备上:依据条款要求,全院临床科室及门诊都配备了 手消毒液,取消了肥皂洗手,改用洗手液;对内镜室、产房、口腔 科、血透室、 ICU 等重点科室配备了感应式水龙头和干手设施;所 有临床医生配备了小瓶手消液,便于使用,提高手卫生依从性;感染治理科每月设计并下发科室手卫生自查表,便利临床 科室进行手卫生的自查、自改工作;经过一年的努力,通过几次抽查显示,我院的洗手正确率超过80
21、% ,能达到 A 条款水平; 手卫生依从性在 款的水平;七、传染病监测、报告方面(一)、传染病病例、传染病疫情报告70% 左右,基本在 B 条评审要求传染病报告率达到 100% ;感染治理科每月检查出院 病历、检验科报告单、门诊日志以防传染病漏报;对于患者自取检 查结果报告单导致门诊医师传染病漏报以及门诊日志中部分医生随 意将多种传染病作为诊断的误点问题准时发觉并处理;2022 年共报告传染病443 例,其中乙类传染病295 例,丙类传染病 124 例,其他传染病24 例,全年无重大传染病疫情发生;名师归纳总结 我院报告传染病的前三位为:丙肝31.60% ,手足口病 25.28% ,肺第 11
22、 页,共 14 页结核(疑似) 9.03% ,传染病分类见图3;- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 图 3 2022年传染病分类统计图16014011214012010080602303病435疹29病40519AFP1401112200甲肝乙肝丙肝 痢疾 性 菌 细淋梅毒麻布结核 腺炎 口病 湿疣肺 腮 足 锐性 手 尖行流水痘传染病报告例数最多的三个月分别为:7 月份 15.35% ,6 月份14.67% ,3 月份 12.42% ;6、7 月份为手足口高发季节,传染病上报例数呈全年峰值;3 月份考生体检,肺结核(疑似)病例有明显增加;全年传染病趋势
23、情形见图 4图 4 2022 年各月报告传染病趋势图807034375534396568302221132560504030201001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月(二)、监测资料的统计分析及反馈名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 每旬对疑似麻疹、 AFP 等传染病进行主动监测工作,由专人定 期查看门诊日志及出院登记,并记录主动监测病例数;每月底对当 月数据进行统计分析,并向相关部门反馈统计结果;(三)、传染病学问培训本年度对全员进行传染病学问培训 病学问培训 1 次;八、医疗废物治理方面3
24、 次,对新进人员进行传染经过一年来的连续监管,除个别科室外,临床科室都能够遵照医疗废物治理条例的要求,很好的进行垃圾分类、以及医疗废 物转运登记工作;感染治理科每月对医疗废物收集情形进行监管,一年来共订正 垃圾分类不正确、 医疗废物收集记录不规范问题共 18 次;占全年总 订正问题数的 6.10% ;九、职业防护与职业暴露职业暴露涉及医务人员的健康,2022 年多次培训职业防护学问以及职业暴露的应急处置程序,一年来共接到职业暴露报告 10 例,全部进行了登记,并对暴露人员进行相关检查及免疫指导;涉及 8个临床科室、 2 个其他科室; 5 年工作经受以下人员有 7 例,占到总数的 70% ,是需
25、要重点关注的对象;发生的 10 例锐器伤者均能进行挤血、冲洗、涂擦安尔碘或酒精等紧急处理措施,感染治理科均进行了登记,并对暴漏人员进行免名师归纳总结 疫、用药指导,职业暴露致伤物品情形见表6 第 13 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 今年 4 月份,我院接诊的麻疹疑似患者大幅度增加、部分医务 人员也有发病,感染治理科积极联系市疾控中心,为我院医务人员 进行预防接种,建立起一道防护麻疹的有效屏障;致伤物品表 6 2022 年职业暴露致伤物品分类其他器材注射器、针头头皮针穿刺针手术缝针例数4 2 2 1 1 发生率40% 20% 20% 10% 10% 十、努力提高,连续改进 一年来感染治理科在医院领导及各科室的支持下,开展了各项 工作,基本完成了医院感染治理方法中规定的职责,但仍存在 一些不足; 新的一年 是医院进行等级医院评审的迎评之年,感染治理科 将紧紧环绕等级医院评审及医院进展的要求开展各项工作,为医院顺当通过评审而努力;感染治理科 2022 年 1 月 8 日名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 14 页
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