PCT的临床应用课件.ppt
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1、目目 录录一、细菌感染的新概念现状一、细菌感染的新概念现状二、降钙素原(二、降钙素原(pct)的相关知识)的相关知识三、三、pct在各科室适应病症的应用在各科室适应病症的应用全球感染性疾病现状WHO(2008,2011)的统计数据提示: 感染是造成人类死亡最重要的因素; 约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人)。每年全球死亡人数(单位: 百万)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病;每年约造成430万人死亡。一、细菌感染现状钟南山院士为PCT生化与
2、临床诊断所作的序言 降钙素原目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一,美国、德国、西班牙、瑞典、法国等国家已经把PCT检测列入脓毒症或ICU发热患者的临床诊疗指南中。临床与传统的指标如白细胞计数(临床与传统的指标如白细胞计数(WBCWBC)、血)、血沉(沉(ESRESR)、)、C C反应蛋白(反应蛋白(CRPCRP)、细菌培养等比较、)、细菌培养等比较、PCTPCT检检测具有较高的灵敏度和特异性。测具有较高的灵敏度和特异性。 在实际工作中,表现为急性炎症症状的危重患者,有时难以区分脓毒症和非感染性疾病,但是,及时而正确的诊断对于制定治疗方案和判断预后在这两类病人是截然不同的
3、。因此迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症(统性炎症反应综合症(SIRSSIRS)。目前证实)。目前证实PCTPCT是最有用的是最有用的实验室指标之一。实验室指标之一。 在诊断之外,PCTPCT能用于检测抗生素治疗效果能用于检测抗生素治疗效果。如何合理使用抗生素已经成为全球医疗界的共同课题。如果有一个指标能及时正确地反应抗生素治疗是否有效,就能帮助医生快速找到最适合每个患者的药物,以及剂量和疗程,迅速控制病情,并且还能缩短住院天数,节省病人和医院的开支,降低抗生素耐药发生。PCT正是这样一个指标,它的浓度随着细菌感染的病
4、情变化而变化,并且不受其他治疗药物(如糖皮质激素)的影响,因此近年来越来越多的重症监护病房开始检测重近年来越来越多的重症监护病房开始检测重症全身感染病人的症全身感染病人的PCTPCT水平。水平。此外,PCTPCT水平还能用于评估病人的预后,水平还能用于评估病人的预后,不同的不同的PCTPCT浓度提示感染的严重程度,伴发器官功能不全的可能,死浓度提示感染的严重程度,伴发器官功能不全的可能,死亡率。亡率。 经过十多年的临床验证,PCT已经成为许多医院的重症患者的常规检查项目之一,国内也有越来越多的医生认识到PCT的重要性。Dr Meisner的这本书是第一本系统介绍PCT的生化基础和临床意义的书,
5、能让读者更全面的了解这个指标,在此基础上在临床工作中更加有效地使用PCT这个工具。感染在临床大多数是可以治疗的疾病。明确诊断,合理治疗是减少死亡的重要措施。合理治疗应结合临床症状,实验室检查结果综合分析。细菌感染/脓毒症是严重威胁生命的感染性疾病,积极合理的实验室检查是指导临床治疗的重要措施。细菌人体抗生素免疫抵抗致病药物代谢不良反应抑杀细菌对抗耐药1212年卫生部出台了抗菌药年卫生部出台了抗菌药物临床应用管理办法,自物临床应用管理办法,自8 8月月1 1日起,对抗菌药物临床日起,对抗菌药物临床应用实行分级管理。应用实行分级管理。细菌感染诊断现状:临床诊断方法临床症状和体征:缺乏特异性缺乏特异
6、性叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页。 细菌感染时需评估的指标动态、连续地评估以下指标:动态、连续地评估以下指标:感染相关证据:局部及全身感染征象、病原学;临床检测指标:白细胞及分类、CRP、PCT、乳酸等;影像学评估资料:感染部位相应的征象等理想状态:获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物!理想状态:获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物!“理想理想”的生物标记物最好能满足以下要求的生物标记物最好能满足以下要求理想的标志物应具备以下条件:检测简便检测快速,成本低高特异性和敏感性反映疾病严重程度早期准确诊断反映预后和疗效PCTPCT具有以上特点,因而应用于临床受到关注!
7、具有以上特点,因而应用于临床受到关注!降钙素原(降钙素原(pctpct)的相关知识)的相关知识PCT临床感染诊断与管理应用3阶段新诊断技术一线临床应用的转化医学模式!血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量:分子量:14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCTPCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素After P. Linscheid
8、, Endocrinology 2003 正常情况下,是降钙素的前体。 健康人血液中浓度非常低, 0.05ng/ml。 当细菌感染时,PCT可生成并释放入血液循环。PCTPCTPCT 降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的稳定性和动力学PCT在血清/全血/血浆中非常稳定室温下放置24小时,PCT血浆浓度仅降 低12%4摄氏度下放置24小时,仅降低6%PCT的诱导期比细胞因子类长,约4-12小时,但比CRP的诱导期明显短PCT的特点 细菌感染可特异性诱导产生细菌感染可特异性诱导产生,对细菌感染诊断具有高对细菌感染诊断具有高度度特异性特异性;病毒感染时产生IFN- 阻断PCT产生,因此病毒感染患者PC
9、T水平升高不明显; 不受其他治疗药物(糖皮质激素)的影响; 感染有效控制后水平快速下降; 检测简单方便,体内外稳定性高;PCT只在感染的样本升高,在细菌污染的样本不升高;特异的蛋白酶降解,半衰期20-24h,表达无生理节奏改变,不受激素和肾功能影响。降钙素原的敏感性和特异性降钙素原的敏感性和特异性PCTPCTCRPCRPIL-6IL-6动力学特征动力学特征2-6小时明显升高,峰值在12-48小时出现,半衰期为20-35小时最高水平的CRP只在2-3天后才出现,恢复正常水平有时会超出一个星期1-2小时出现峰值,降低速度很快,变化范围大特异性特异性诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多,其浓度与
10、疾病的进展和预后相关性很弱细菌或病毒感染、自身免疫过程或组织创伤触发均可诱导IL-6与疾病严重与疾病严重程度相关性程度相关性与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与SOFA评分的相关性很低,导致漏诊重症脓毒症与疾病的严重程度有较好关联,在某种程度上与疾病的预后相关 WBCWBC计数计数: : 不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏,尚有许多因素能够影响WBC计数,缺乏敏感性和特异性。 CRPCRP:一种急性时相蛋白,多种感染及非感染因素(如:急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等)均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外,肝功能严重受损的
11、患者CRP水平低,易引起假阴性结果。因此,血CRP对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷常规感染检测指标的缺陷在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗效果在疾病监测方面,PCT有着自然的优势!PCT:优秀的炎症反应因子 6在重症感染诊断方面,在重症感染诊断方面,PCTPCT比其比其它辅助性生化指标,即它辅助性生化指标,即C-C-反应蛋白反应蛋白(CRPC
12、RP)、白介素)、白介素-6-6(IL-6IL-6)和乳酸)和乳酸(LactateLactate),具有更高的敏感性和),具有更高的敏感性和特异性。特异性。 在感染严重程度判断方面,检测在感染严重程度判断方面,检测PCTPCT水平能够对全身炎症反应综合征水平能够对全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response Systemic inflammatory response syndrome, SIRSsyndrome, SIRS)、脓毒症、重症脓)、脓毒症、重症脓毒症及感染性休克进行鉴别诊断。毒症及感染性休克进行鉴别诊断。 PCT的临床意义细菌感染早期的鉴别诊断
13、。与感染病情的严重程度与发展呈正相关。细菌感染治疗效果及预后观察。在一定程度上可减少临床抗生素的滥用。主要适用科室:主要适用科室:儿科、新生儿科、内科、ICU、急诊、外科、门诊PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症准确率把PCT加入诊断标准后,诊断正确率从0.77提高到0.94。Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001敏感度特异性诊断标准中有PCT诊断正确率:0.94诊断标准中没有PCT诊断正确率:0.77PCT浓度与疾病严重程度呈正相关SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000PCT(ng/m
14、l)19-240.11100101-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P0.001P0.001P 1ng/mlPCT浓度快速下降 1ng/mlSIRSPCT-指导抗生素的合理使用 1、Christ-Crain M, et al. Lancet 2004, 363(9409) : 600-6072、Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003
15、P 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞临床指征临床指征: :SIRSSIRS标准标准发热发热 WBCWBC计数计数 心跳过速心跳过速 呼吸频率等呼吸频率等 (不特异不特异)微生物学微生物学: :血培养血培养( (时间时间长长:最少:最少2-32-3天;操作要求高:一定的温度、湿度、营养要求天;操作要求高:一定的温度、湿度、营养要求采血量大、消毒等等;灵敏度和特异性采血量大、消毒等等;灵敏度和特异性低低) )分子生物学检测分子生物学检测( (成本较高;人为影响因素较多成本较高;人为影响因素较多)
16、)培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物对高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原-CRP-低特异性,仅仅作为炎性反应标志物,易受类固醇药物影响病例简介 反面病例 1. 病例背景 南京“徐宝宝事件”。出生6个月婴儿,因右眼周红肿、高热就诊,门诊查血常规白细胞低于正常,以”右眼眼眶蜂窝组织炎 “收入眼科病房,仅给予常规抗感染及对症治疗,且未及时观察患儿病情变化。患儿在入院后第二天死亡。家属将医生和医院告上法庭,定性为医疗事故。 2. 病例分析 医生根据患儿白细胞
17、不高,误判为一般的局部感染,未能及时识别脓毒血症及其危险性,未监测病情,治疗不力,造成了医疗事故。 正面病例 1.病例背景 老年男性患者,因“食用喜宴隔夜饭菜出现发热、呕吐、腹泻”于2011年10月7日到湖北某省级医院就诊,就诊时患者能自己行走,神志清楚,急诊室查血常规白细胞接近正常高限值,医生拟初步 以“急性胃肠炎”诊治,但PCT结果高达10ng/ml以上,接诊医生随即补查血培养,并以“脓毒症”进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化,次日出现休克、昏迷,3日后死亡,血培养提示“大肠埃希氏菌”阳性。患者死亡后家属封闭门诊大楼入口处闹事,但因此病例诊断明确、治疗及时,在此医疗纠纷中医院及医生被判定无
18、任何责任。 2.病例分析 该患者入院时症状及血象也具迷惑性,易让医生误判为普通的“急性胃肠炎”,但PCT的结果及时给予了医生警示作用,进行了血培养检查(脓毒症的确诊手段之一)及脓毒症的相关治疗,虽然患者因病情危重不治而亡,但医生因为来自于PCT的诊断线索而及时正确地进行了诊治,避免了医疗事故的发生。 PCT:临床应用范围 Note:,中等;,好;,强;?,未知:,中等;,好;,强;?,未知PCT的临床应用及与不同疾病的相关性的临床应用及与不同疾病的相关性Schuetz et al. BMC Medicine 2011, 9: 107上呼吸道感染肺炎慢性阻塞性肺炎急性支气管炎手术感染脑膜炎脓毒症
19、呼吸机相关肺炎血流感染PCT适用的临床科室 儿科 新生儿科 小儿科 内科 呼吸内科 感染内科 心血管内科 外科 普外科 骨外科 其他 肿瘤科 妇产科 ICU/急诊科 1 1、PCTPCT在内科的应用在内科的应用 社区获得性肺炎(社区获得性肺炎(CAPCAP) 慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD) 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺结核 支气管哮喘 心内膜炎(1) PCT在社区获得性肺炎(CAP)中的应用 CAP背景:是一种常见病、多发病;是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊疗关键点:
20、明确感染的病原体;病情严重程度评估及预后。 临床诊治难点:临床症状及常用的辅助手段(如血常规、CRP)鉴别诊断典型的细菌性肺炎和非典型肺炎特异性差,血培养、痰培养阳性率低,出报告单时间长,这阻碍了早期对CAP的鉴别诊断及治疗。按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。临床缺乏合适的生物标志物以独立判断病情、评估预后或进一步提高这些评价标准的有效性及可行性。 PCT的优势:1 Hedlund J, Hansson LoProealeitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia:correlat
21、ion with etiology and prognosis.Infection,2000,28:68-73;2 Masia MGulierrez F,Shum C,et a1.Usefulness of procaleitonin levels in community-acquired pneumonia according to the patients outcome research team pneumonia severity indexJChest,2005,128(4):22232239;3 德国:下呼吸道感染指南(特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎);4 欧洲:成人下
22、呼吸道感染欧洲指南 European guidelines for adult LRTI (2011)。 临床使用建议:(2) PCT在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的应用 COPD背景:一种重要的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高;是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病。在COPD发展过程中,反复发生急性加重可导致肺功能迅速恶化。下呼吸道细菌感染在COPD急性加重(AECOPD)的作用已得到证实。 临床诊疗关键点:明确感染的病原体(病原体以细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌为主,其中细菌感染仍是死亡率较高的感染并发症);确定急性加重期的原因及病情严重程度。 临床诊治难点:临床症状及常用的
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