COPD中医学院讲课.ppt

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1、nCOPD 是美国第是美国第4位的疾病死亡原因（位的疾病死亡原因（ 排在之前的是心排在之前的是心脏病、癌症和心脑疾病脏病、癌症和心脑疾病)，与艾滋病一起名列第四大死亡与艾滋病一起名列第四大死亡原因。原因。心脑血管疾病死亡率下降，心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升则上升n在在2000年，年，WHO估计全球有估计全球有2740，000 人死于人死于COPD.nCOPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。1990年年, COPD在疾病负担的支出方面排位第在疾病负担的支出方面排位第12，到，到 2020年则将升至第年则将升至第5位，并成为第位，并

2、成为第3大死亡原因。大死亡原因。关于关于COPD的事实的事实COPDCOPD严重危害健康严重危害健康常见病、多发病，患病率和病死率均高常见病、多发病，患病率和病死率均高我国：我国：15岁以上发病率岁以上发病率3.17% 50岁以上发病率岁以上发病率15% 90%肺心病继发于肺心病继发于COPD美国成年男性美国成年男性4%-6%，女性，女性1%-3%COPDCOPD定义定义COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。COPDCOPD主要累及肺部，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这

3、些肺外效应但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。与患者疾病的严重性相关。COPD与其他疾病的关系与其他疾病的关系慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管哮喘支气管哮喘COPD与其他疾病的关系与其他疾病的关系慢性支气管炎慢性支气管炎 指支气管壁的慢性、非特异性炎症。指支气管壁的慢性、非特异性炎症。诊断依据：诊断依据：每年咳嗽咳痰每年咳嗽咳痰3 3个月以上，连续个月以上，连续2 2年或更年或更 长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。 如每年发病时间不足如每年发病时间不足3 3个月，但有明确的客观检查依个月，但有明确的客观检查依据（如据（

4、如X X线、肺功能检查）支持，亦可诊断。线、肺功能检查）支持，亦可诊断。肺气肿肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。无明显的肺纤维化。包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。肺气肿等。 如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断COPDCOPD。支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于支气管哮喘的气流

5、受限具有可逆性，不属于COPDCOPD。 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为肺气肿重叠存在时，也可视为COPDCOPD。 哮喘哮喘- -慢阻肺重叠综合征慢阻肺重叠综合征当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。气流受限哮喘肺气肿慢支COPDCOPD： 图

6、中阴影部分为图中阴影部分为 COPDCOPD9 9：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；6 6、7 7、8 8：当哮喘气流受限不能完全逆转时：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。塞相鉴别。 这些喘息不能缓解的哮喘将归这些喘息不能缓解的哮喘将归入入 COPDCOPD。 5 5：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。同时存在。8 8：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两：某

7、些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病种疾病146 6：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或型支气管炎或 COPDCOPD的哮喘类型。的哮喘类型。 1 1、2 2、1111：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，气肿， 而无而无 COPDCOPD。1010：如患者气流受限的原因是由其它已知病：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化因或特异病

8、理状态所致；如：囊性肺纤维化和和 BOOPBOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入），则不归入 COPDCOPD。一、一、吸烟：重要的发病因素。吸烟：重要的发病因素。 20% 20%吸烟者最终发展为吸烟者最终发展为COPDCOPDn损伤气道上皮损伤气道上皮n粘液分泌增多粘液分泌增多n粘膜充血水肿粘膜充血水肿n副交感神经功能亢进副交感神经功能亢进n氧自由基产生增多氧自由基产生增多二、职业粉尘和化学物质二、职业粉尘和化学物质三、空气污染三、空气污染四、四、感染：感染：COPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一n病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道

9、合胞病病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒毒n细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌葡萄球菌五、蛋白酶五、蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营养等六、机体的内在因素、气候、营养等19COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta. 199820COPD COPD 的病理改变包括的病理改变包括 4 4 个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气

10、道）肺实质肺实质肺血管肺血管中央气道中央气道：炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增：炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。加，伴粘液分泌亢进。周围气道周围气道：慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过：慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固程引起气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定的气道阻塞。定的气道阻塞。肺实质破坏肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型典型 改变。呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。改

11、变。呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。肺血管肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，：早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，COPD进一步恶化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增进一步恶化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。厚。 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化

12、性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调通气血流比失调换气功能障碍换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭吸衰竭COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD一、症状一、症状 起病缓慢、病程较长。起病缓慢、病程较长。1、慢性咳嗽：常晨起明显；、慢性咳嗽：常晨起明显；2、咳痰：

13、合并感染时为脓痰；、咳痰：合并感染时为脓痰；3、气短或呼吸困难：是、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状，标志性症状，是最重要的症状。是最重要的症状。4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等、其他：体重下降，食欲减退等二、体征二、体征1 1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。2 2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。、叩诊：过清音，心浊音界缩小。3 3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。一、肺功能检查一、肺功能检查二、胸部二、胸部X X线检查线检查三、胸部三、胸部CTCT检查检查四、血气检查四、血气检查五、其它：血常规，痰菌培养

14、等五、其它：血常规，痰菌培养等是判断气流受限的主要指标是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好严重程度的良好指标。指标。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC减低，表明肺过减低，表明肺过度充气，度充气，RV/TLC增高。增高。3、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量）及其与肺泡通气量比值下降。比值下降。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限可确定为不能完全可逆

15、的气流受限COPD影像学影像学主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 动脉血气分析检查动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症、早期病人可显示轻度、中度低氧血症、 低氧血症低氧血症: : PaO2低于同龄人的正常值下限低于同龄人的正常值下限 病情进展：低氧血症、高碳酸血症病情进展：低氧血症、高碳酸血症根据吸烟等高危因素史、临床症状、体

16、征及肺功根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。能检查。诊断的关键是诊断的关键是肺功能检查肺功能检查。常规的常规的X光片，一般实验室检查，对光片，一般实验室检查，对COPD（尤尤其是早期的其是早期的COPD）诊断意义不大。诊断意义不大。支气管哮喘青少年发病青少年发病( (常在儿童期常在儿童期) )，常在夜间或者清晨出现症，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹，状，可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹，每日症状变每日症状变化大，化大，哮喘家族史气流受限，大部分可逆。哮喘家族史气流受限，大部分可逆。支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；HRCT示:支气管扩张、

17、管壁增厚肺结核所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估1.症状评估症状评估2.肺功能评估肺功能评估3.急性加重风险评估急性加重风险评估4.综合评估综合评估评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡

18、时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难吸困难38 COPD严重程度分级严重程度分级 对于确诊为对于确诊为COPDCOPD的患者的患者, ,可以根据其可以根据其FEVFEV1 1% %预计值下降的幅度对预计值下降的幅度对COPDCOPD的严的严重程度做出分级重程度做出分级. .COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分

19、级分分 级级 分级标准分级标准级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%FEV180%预计值预计值有有/无慢性咳嗽、咳痰症状无慢性咳嗽、咳痰症状级（中度）级（中度）FEV1/FVC70%50% FEV180%预计值预计值有有/无慢性咳嗽、咳痰症状无慢性咳嗽、咳痰症状级（重度）级（重度）FEV1/FVC70%30% FEV150%预计值预计值有有/无慢性咳嗽、咳痰症状无慢性咳嗽、咳痰症状级（极重度）级（极重度）FEV1/FVC70%；FEV130%预计值，或预计值，或FEV150%伴呼衰伴呼衰评评 估估 COPD治疗的目标治疗的目标 预防疾病进展预防疾病进展 缓解症状缓解症状 改善活动耐受改善活

20、动耐受改善健康状态改善健康状态 预防和治疗加重预防和治疗加重预防和治疗并发症预防和治疗并发症 减少死亡率减少死亡率 使治疗的副作用最小化使治疗的副作用最小化 45减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 20111 1、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境

21、。2 2、支气管舒张药、支气管舒张药n2 2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）n抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）n茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）3 3、激素：吸入激素（信必可、舒利迭）、激素：吸入激素（信必可、舒利迭）4 4、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）5 5、长期家庭氧疗（、长期家庭氧疗（LTOTLTOT）临床上使用的复合吸入药物临床上使用的复合吸入药物舒利迭舒利迭TM准纳器准纳器 ( Seretide Accuhaler )信必可信必可 都保都保

22、Symbicort Turbuhaler 长期家庭氧疗指征：长期家庭氧疗指征：nPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或无高碳酸，有或无高碳酸血症；血症；nPaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg，或，或SaOSaO2 2 89%89%，并有肺动，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。方法：方法：n鼻导管吸氧，氧流量鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧时，吸氧时间间10-15h/d10-15h/d。目的：目的：n静息状态下，达到静息状态下，达到PaOPaO2 260

23、mmHg60mmHg和（或）和（或） SaOSaO2 2升至升至90%90%。长期家庭氧疗提高提高COPDCOPD患者的生存率患者的生存率提高生活质量提高生活质量改善神经精神症状改善神经精神症状降低肺动脉压，阻止或延缓降低肺动脉压，阻止或延缓肺心病的形成和发展肺心病的形成和发展纠正低氧血症，缓解肺功能恶化纠正低氧血症，缓解肺功能恶化50患者首选次选备选ASAMA 必要时或SABA 必要时LAMA或LABA或SABA 和 SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LAMALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA 或ICS +

24、LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案 AECOPD AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性)，超出，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。日常的变异，并且需要改变药物治疗。AEC

25、OPD的表现的表现COPDCOPD患者出现病情变化、加重患者出现病情变化、加重患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性，痰的颜喘息加重，痰量增多，呈脓性，痰的颜色改变，可伴发热、白细胞升高等感染色改变，可伴发热、白细胞升高等感染征象征象可出现全身不适、下肢水肿、失眠、嗜可出现全身不适、下肢水肿、失眠、嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症乱等症AECOPD的鉴别诊断的鉴别诊断肺肺 炎炎心肌梗塞心肌梗塞充血性心衰充血性心衰气气 胸胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞AECOPD的流行病学的流行病学50%50%A

26、ECOPD患者发作时没有就医患者发作时没有就医I I、IIII级患者院外药物治疗可以缓解症状级患者院外药物治疗可以缓解症状IVIV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗衰竭，需要住院治疗AECOPD的住院死亡率近的住院死亡率近10%10%，1 1年内的年内的死亡率可达到死亡率可达到40%40%，而在年龄大于，而在年龄大于6565岁的岁的老年人，老年人，1 1年内的死亡率可高达年内的死亡率可高达59%59%AECOPD的诱因的诱因原发诱因原发诱因 气管气管- -支气管感染、空气污染支气管感染、空气污染继发诱因继发诱因 肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折肺炎、

27、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/ /胸部创伤、胸部创伤、急性右心急性右心/ /左心功能不全、心律失常、镇静剂、左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等受体阻止剂的不适当应用等 有有1/31/3的的AECOPD诱因不明诱因不明AECOPD的诱因的诱因 气管气管- -支气管感染支气管感染50-70%50-70%的急性加重由感染引起的急性加重由感染引起细菌感染占细菌感染占2/32/3，排在前三位的致病菌，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等金葡菌等非典型

28、致病原及病毒感染占非典型致病原及病毒感染占1/3 1/3 AECOPD严重程度的评价严重程度的评价 需根据急性加重前的病史、症状、需根据急性加重前的病史、症状、体征、肺功能、血气分析及其它实验体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查室检查综合判断综合判断AECOPD严重程度的评价严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重下述征象的出现提示病情较重辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动出现紫绀或原有紫绀加重出现紫绀或原有紫绀加重外周水肿外周水肿右心衰竭右心衰竭血流动力学不稳定血流动力学不稳定AECOPD严重程度的评价严重程度的评价肺功能测定肺功能测定此期患者难以配合进行

29、肺功能检查此期患者难以配合进行肺功能检查在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大发作期发作期FEVFEV1 1与与PaOPaO2 2无关，与无关，与PaCOPaCO2 2有弱的相关性有弱的相关性FEVFEV1 11L 1L 提示严重发作提示严重发作AECOPD严重程度的评价严重程度的评价动脉血气分析动脉血气分析可出现可出现或或型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,pH70mmHg,pH7.30 提示病情危重提示病情危重pHpH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化

30、的急性恶化pHpH7.267.26提示预后不良，与死亡率明显相关提示预后不良，与死亡率明显相关pHpH值亦预示着是否需要值亦预示着是否需要NIPPVNIPPV或有创通气或有创通气AECOPD严重程度的评价严重程度的评价胸片胸片23.5%23.5%的患者出现新的浸润影的患者出现新的浸润影有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断心电图心电图右室肥厚、心律失常、心肌缺血右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD严重程度的评价严重程度的评价其它其它血白细胞增高、核左移血白细胞增高、核左移痰培养及药敏试验痰培养及药敏试验生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等等1 1、确定加重期的原因及病情严重

31、程度。、确定加重期的原因及病情严重程度。2 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 3、支气管舒张药、支气管舒张药4 4、低流量吸氧、低流量吸氧5 5、抗生素：、抗生素：6 6、糖皮质激素：口服或静脉注射，连用、糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-75-7天天 如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗AECOPD的院外治疗的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素 几小时后重新评价病情几小时后重新评价病情症状改善或缓解，继续症状改善或缓解

32、，继续 症状无缓解或加重症状无缓解或加重目前治疗或降阶梯治疗目前治疗或降阶梯治疗 给与口服皮质激素给与口服皮质激素 几小时后再评价病情几小时后再评价病情 症状恶化，住院治疗症状恶化，住院治疗 AECOPD住院治疗的指征住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败原有治疗方案的失败严重的伴随疾病严重的伴随疾病新近发生的心律失常新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等诊断不明、高龄患者等AECOPD收治收治RICU的指征的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳严重呼吸困难对初始

33、治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷精神紊乱、嗜睡、昏迷氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaOPaO2 240mmHg60mmHg60mmHg），和（或）呼吸性，和（或）呼吸性酸中毒加重（酸中毒加重（pH7.25pH 60mmHg 60mmHg 或或 SaOSaO2 2 90% 90% 无二氧化碳潴留及酸中毒加重无二氧化碳潴留及酸中毒加重定期复查动脉血气定期复查动脉血气 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为仅为24-28%24-28%（低流量）也有可能发生（低流量）也有可能发生 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩给氧途径

34、包括鼻导管或文丘里面罩AECOPD的治疗的治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂2 2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似联用可增加疗效、减少副作用联用可增加疗效、减少副作用若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 给药途径：储雾罐或雾化吸入给药途径：储雾罐或雾化吸入 AECOPD的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素缩短病程、加快肺功能的恢复缩短病程、加快肺功能的恢复最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准应用应用2 2周与周与2 2个月的预后无差异，延长时个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用

35、增加间不能增加疗效，反而使副作用增加AECOPD的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素推荐用量：强的松龙推荐用量：强的松龙30-4030-40mg/dmg/d口服，连续口服，连续10-1410-14天；也可静脉给予甲基强的松龙天；也可静脉给予甲基强的松龙雾化布的奈德（雾化布的奈德（Budesonide)Budesonide)可以达到与口可以达到与口服激素同样的疗效服激素同样的疗效AECOPD的治疗的治疗 抗生素抗生素黄绿脓性痰黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性法，敏感性94.4%94.4%，特异性，特异性77%77%根据当地病原学和药敏情况选用抗生素根

36、据当地病原学和药敏情况选用抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素应用时间一般为应用时间一般为3-143-14天天AECOPD的治疗的治疗 NIPPV成功率可达成功率可达80-85%80-85%减轻呼吸困难症状减轻呼吸困难症状改善血气（改善血气（ 降低降低PaCOPaCO2 2，提高提高pHpH值）值）缩短住院天数缩短住院天数降低插管率降低插管率降低病死率降低病死率AECOPD的治疗的治疗 NIPPV适应证适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动吸及胸腹矛盾运动中重度酸中毒（中重度酸中毒（pH 7.

37、35 pH 7.35 ）和高碳酸和高碳酸血症（血症（PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg ） 呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分AECOPD的治疗的治疗 NIPPV禁忌证（符合下列条件之一）禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统不稳定心血管系统不稳定嗜睡、神志障碍及不合作嗜睡、神志障碍及不合作易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤极度肥胖、严重胃肠胀气极度肥胖、严重胃肠胀气AECOPD的治疗的治疗 有创通气

38、有创通气适应证适应证严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 240mmHg 40mmHg 或或 PaOPaO2 2/ /FiOFiO2 2 200mHg200mHg）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH60mmHg60mmHg）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍嗜睡、神志障碍严重心血管并发症严重心血管并发症其他并发症或其他并发症或NIPPV失败失败 AECOPD的治疗的治疗 有创通气有创通气可能的并发症可能的并发症呼吸

39、机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤撤机失败撤机失败 因急性呼吸衰竭上机的因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为患者住院病死率为17-30%17-30%AECOPD的治疗的治疗 撤机撤机( (Weaning)Weaning) 取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡应用撤机策略可以缩短撤机时间应用撤机策略可以缩短撤机时间有创有创- -无创序贯治疗在撤机中的作用无创序贯治疗在撤机中的作用 缩短撤机时间、缩短住缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后医院获得性肺炎的发生率、改善预后等等AE

40、COPD的治疗的治疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（只能短期地改善血气情况（1-41-4小时）小时）适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者量不足者呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（取而代之的有多沙普仑（doxapramdoxapram）AECOPD的治疗的治疗 其它治疗其它治疗监测、维持水电解质和酸

41、碱平衡监测、维持水电解质和酸碱平衡营养支持营养支持肝素的应用肝素的应用物理治疗（叩击胸部、体位引流等）物理治疗（叩击胸部、体位引流等）识别、治疗伴随疾病和并发症识别、治疗伴随疾病和并发症AECOPD出院和随访出院和随访出院标准出院标准吸入吸入2 2受体激动剂频率低于受体激动剂频率低于4 4小时小时1 1次次患者可在室内行走患者可在室内行走可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）症状稳定达症状稳定达2424小时小时血气稳定达血气稳定达2424小时小时AECOPD的出院和随访的出院和随访 患者出院后患者出院后4-64-6周应进行随访周应进行随访 劝导戒烟劝导戒烟 评

42、价药物的疗效评价药物的疗效 评价肺功能评价肺功能 评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力 复查血气，若低氧血症持续存在应进行复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOTLTOTAECOPD的预防的预防AECOPD的发作频率与下列因素有关的发作频率与下列因素有关戒烟戒烟接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗正确运用吸入技术正确运用吸入技术锻炼及康复治疗：缩脣呼吸、腹式呼吸锻炼及康复治疗：缩脣呼吸、腹式呼吸 戒烟是预防戒烟是预防COPD的重要措施。的重要措施。控制职业和环境污染。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。染。加强体育锻炼，增强机体免疫力。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测。高危人群定期行肺功能监测。 谢谢 谢谢