下消化道出血的鉴别诊断.pptx

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1、 概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia) 出血量的估计: 黑便: 上消化道出血50ml/日 隐血便: 消化道出血5ml/日 没有周围循环衰竭的表现，出血量500500毫升毫升 出现休克的表现 ,短时内出血短时内出血10001000毫升毫升 出血量越大出血量越大, ,速度越快速度越快, ,便色越红便色越红.第1页/共25页病因 小肠疾病:结核结核, ,伤寒伤寒,Crohn,Crohn病病, ,急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小肠炎, ,血管畸形血管畸形, ,空肠憩室炎或溃疡空肠憩室炎或溃疡, ,肠套叠肠套叠, ,小肠肿瘤小肠肿瘤, ,淋淋巴瘤巴瘤. . 结肠疾病:菌痢菌痢,

2、,阿米巴痢疾阿米巴痢疾,UC,UC,结肠憩室炎结肠憩室炎, ,息肉息肉, ,结肠结肠癌癌 直肠肛门疾病:痔痔, ,肛裂肛裂, ,息肉息肉, ,癌癌, ,损伤损伤, ,炎症炎症, ,肛瘘肛瘘 感染出血:伤寒伤寒, ,钩端螺旋体病钩端螺旋体病, ,流行性出血热流行性出血热, ,重症肝炎重症肝炎, ,败血症败血症, ,血吸虫病血吸虫病, ,钩虫病钩虫病. 全身性疾病:白血病白血病, ,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜, ,血友病等血友病等第2页/共25页下消化道出血的病因 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的3050 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占15 其他

3、 原因不明 :5左右 结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室. 第3页/共25页肠道恶性肿瘤 直肠癌直肠癌 结肠癌结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌小肠腺癌 肠道转移性癌肠道转移性癌第4页/共25页息肉病变 结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征 第5页/共25页炎症性肠病 慢性溃疡性结肠炎:腹泻腹泻 粘液血便或脓性便史粘液血便或脓性便史 好发于好发于20205050岁岁 多有排便后腹痛缓解多有排便后腹痛缓解 克隆病:低热低热 腹泻腹泻 腹部疼痛和压痛腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替腹泻与便秘交

4、替, ,结核中毒症状结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛腹痛 腹泻腹泻 便血和毒血症便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便果酱样便 药物性肠炎 第6页/共25页血管性疾病 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤 第7页/共25页憩室病变 美克尔憩室 肠道憩室病 肠、结肠憩室 第8页/共25页全身性疾病 l感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病l血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生

5、障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症l寄生虫病 钩虫病 血吸虫病l维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒 第9页/共25页其 他 腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转 第10页/共25页大 、小肠出血的前五位原因第11页/共25页临床表现 便血便血: :颜色颜色, ,量量 血液不与粪便混合或便前后滴血血液不与粪便混合或便前后滴血, ,喷射喷射-肛门肛管疾病肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液脓血便粘液脓血便-急性菌痢急性菌痢,UA,UA 洗肉水血样便洗肉水血样便-急性出血坏死性小肠

6、炎急性出血坏死性小肠炎 贫血贫血 发热发热 氮质血症氮质血症 体征体征: : 腹部体征腹部体征 直肠肛门检查直肠肛门检查 全身体征全身体征第12页/共25页下消化道出血的症状体征下消化道出血的症状体征 出血部位出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。 出血的速度和数量出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉； 血与粪便相混杂，伴有粘液血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、

7、慢性溃疡性结肠炎； 中等量以上便血中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血， 脓血样便或血便伴有粘液和脓液脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等； 便血伴有腹部肿块者便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohns病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺

8、乏症等情况 第13页/共25页伴随症状 腹痛 腹痛黄疸-胆道出血 腹痛发热-急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛-消化性溃疡 腹痛便后减轻-结肠性 腹痛便后不减轻-小肠性 里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohns病,肠套叠第14页/共25页小肠与大肠出血的不同表现小肠与大肠出血的不同表现第15页/共25页诊断 与 鉴别诊断鉴别诊断 病史: 现病史现病史 即往史即往史 家族史家族史 体检: 注意全身情况注意全身情况 全面的体检全面的体检 肛指检查肛指检查 辅助检查:第16页/共

9、25页辅助检查 粪便检查 :镜检见红细胞镜检见红细胞, ,白细胞或脓细胞白细胞或脓细胞, ,虫卵或滋养体虫卵或滋养体 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度有助于估计失血程度。 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大值较大 小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断的价对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大值很大 核素扫描：以以99mTc99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位断出血部位

10、。 第17页/共25页乙状结肠扭转第18页/共25页肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞小肠肿瘤小肠肿瘤第19页/共25页诊断程序 是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断( (小肠还是结肠小肠还是结肠、肛门肛门?) ?) 定性诊断( (出血的原因出血的原因?) ?) 先结肠镜检影像学检查小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 剖腹(或腹腔镜)探查 第20页/共25页诊断诊断 一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断二、下消化道出血的定位及病因诊断( (一一) ) 病史病史1. 1. 年龄年龄2. 2. 出血前病史出血前病史3. 3. 粪便颜色和性状粪便颜色

11、和性状4. 4. 伴随症状伴随症状第21页/共25页出血是否停止的判断出血是否停止的判断u生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）u大便情况大便情况u肠鸣音肠鸣音u全血分析全血分析第22页/共25页 上消化道出血上消化道出血 结核中毒症状结核中毒症状 肠结核肠结核 黑便黑便 发热腹痛腹泻发热腹痛腹泻 脾大皮疹脾大皮疹WBCWBC伤寒菌培养伤寒菌培养(+) (+) 肠伤寒肠伤寒 不洁饮食不洁饮食, ,毒血症毒血症, ,腥臭味腥臭味 出血出血坏死性小肠炎坏死性小肠炎 剧烈腹痛剧烈腹痛, ,便血便血 老年老年, ,休克休克, ,腹胀腹胀, ,血管造影血管造影(+) (+) 肠系膜血肠系膜血管阻塞管阻塞 腹部肿块腹部肿块, ,粘液血便粘液血便 肠肠套叠套叠 右右下腹痛伴肌卫下腹痛伴肌卫 WBCWBC血沉快血沉快 Crohns 便阿米巴便阿米巴(+) 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液血便粘液血便 便脓球便脓球(+),痢疾杆菌痢疾杆菌(+) 菌痢菌痢 发热腹泻腹痛发热腹泻腹痛 里急后重里急后重 粘液血便便培养粘液血便便培养(-) 溃疡性溃疡性结肠炎结肠炎 直肠指检触及肿物直肠指检触及肿物 直肠癌直肠癌 鲜血便鲜血便 直肠指检直肠指检 直肠镜直肠镜 痔痔 息肉息肉 直肠癌直肠癌第23页/共25页第24页/共25页谢谢您的观看！第25页/共25页