书神经病学总论.pptx

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1、 研究对象： 研究神经系统疾病和骨骼肌疾病 主要从事神经系统和骨骼肌疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、康复及预防等研究。第1页/共172页 诊断方法： 定位诊断:确定病变部位。利用解剖学知识。 定性诊断:确定病变性质。利用病理和生理解剖学知识。第2页/共172页脑脊髓脑神经脊神经中枢神经系统 周围神经系统 神经系统组成第3页/共172页脑神经-顺序用罗马数字表示 I 嗅神经 II 视神经 动眼神 滑车神经 三叉神经 展神经 面神经 前庭蜗神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 I 嗅 II 视 动眼， 滑 叉 外展， 面 听 舌咽 ， 迷、副、舌下顺序连。第4页/共172页感觉性

2、神经(只含感觉纤维)、运动性神经(只含运动纤维） 、混合性神经(含感觉、运动纤维)、脑神经的分类脑神经cranial nerves第5页/共172页端脑(嗅球)间脑(视交叉) 中脑(脚间窝) 中脑(下丘下方) 脑桥(脑桥基底与小脑中脚交界处） 脑桥(延髓脑桥沟) 脑桥(延髓脑桥沟) 脑桥(延髓脑桥沟)IX 延髓(橄榄后沟) 延髓(橄榄后沟) 延髓(橄榄后沟) 延髓(橄榄前方)脑神经与脑相连的部位第6页/共172页第7页/共172页嗅神经（olfactory nerveolfactory nerve）解剖及生理功能 上鼻甲及鼻中隔上部的嗅细胞 15-20条嗅丝 入颅 嗅神经 嗅球 筛孔嗅束颞叶沟

3、回 海马回 杏仁核胼胝体前穿质外侧嗅纹嗅中枢内侧嗅纹中间嗅纹第8页/共172页I 嗅神经 (Olfactory nerve)第9页/共172页第10页/共172页临床症状及定位u1.嗅觉丧失 (1) 鼻腔局部病变、 (2)颅前窝骨折累及筛板、 (3)额叶底面肿瘤压迫嗅球、嗅束均可导致一侧或两侧嗅觉丧失。 例如鼻炎、鼻部肿物及外伤。u2.幻嗅 u 嗅觉中枢病变时不引起嗅觉丧失，但可引起幻嗅发作，亦称“ 钩回发作” 例如颞叶肿瘤，颞叶癫痫。14：1614：45第11页/共172页视神经（olfactory nerve）（-）解剖及生理功能 视网膜圆锥、圆柱细胞 双级细胞 节细胞 视神经经盘 视神经

4、 颅中窝 外侧膝状体 视辐射视中枢 （枕叶） 中脑上丘顶盖前区 两侧动眼神经E-W核 动眼神经 睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌 两侧瞳孔缩小 视神经外有由脑膜延续而来的三层被膜,蛛网膜下腔与之相通，因此，当颅内压增高，眼静脉及淋巴回流受阻，可引起视神经乳头水肿 脉络膜、巩膜视神经孔蝶鞍上方交叉视束瞳孔对光反射通路第12页/共172页II 视神经 (Optic nerve)第13页/共172页第14页/共172页第15页/共172页【视野】视野缺损单眼全盲双眼同向偏盲双眼颞侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲光线直接间接第16页/共172页距状沟二岸皮质光睫状N节视觉传导路对光反射外侧膝状体（17区）感光细

5、胞双极细胞节细胞视网膜视束视交叉视神经内囊后肢第17页/共172页临床症状及定位1.视力障碍与视野缺损 （1）视神经（optic nerve） a.单眼全盲 b.直接对光反射消失 c.间接对光反射存在 （2）视交叉 （optic chiasma） a.视交叉病变 双颞侧偏盲 b.视交叉外侧病变 一侧或两侧鼻侧偏盲 c.整个视交叉损害 全盲 （3）视束（optic tractoptic tract） a 双眼对侧视野的同向偏盲， b偏盲侧瞳孔对光反射消失第18页/共172页（4）视辐射（Optic radiationOptic radiation） a.部分受累象限盲 b.下部受损两眼对侧视野的

6、同向上象限盲 c.上部受损两眼对侧视野的同向下象限盲 d.完全受损双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧对光反射存在，同时视野的中心常保存，称为（5）枕叶视中枢 一侧视中枢受损偏盲 局限性病损象限盲。 枕叶前部受损视觉失认。 枕叶视皮质中枢刺激性损害对侧视野闪光型幻视。神经系统阳性体征.wave黄斑回避第19页/共172页第20页/共172页第21页/共172页2.视乳头异常 （1）视乳头水肿（papilledema） 颅内压增高引起视网膜中央静脉和淋巴回流受阻。 表现为a.视乳头充血、b.边缘模糊不清、c.生理凹陷消失、d.静脉淤血，e.严重时视乳头隆起及视乳头周边有片状出血。 （2）视神经萎缩（o

7、ptic atrophy） 原发性：视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰可见。 继发性：视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。第22页/共172页 动眼神经(oculomotor nerve)、 滑车神经(trochlear nerve)、外展神经(abducent nerve)解剖及生理功能1动眼神经：中脑动眼神经核 纤维向腹侧经红核脑脚间窝出脑 在大脑后动脉与小脑上动脉间穿过与后交通动脉平行 穿过海绵窦外侧壁眶上裂入眶 提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌 E-W核发出的纤维 睫状神经节 节后纤维 睫状肌、瞳孔括约肌 瞳孔缩小、晶状体变厚 视近物。2滑车神经：滑车神经核 滑车神经下丘下方 出脑

8、绕至大脑脚底 上斜肌3外展神经： 展神经核 展神经 出脑在顶盖与前髓帆交界处交叉 海绵窦外侧壁 与动眼神经同行 向腹侧经海绵窦外侧壁眶上裂 外直肌眶上裂第23页/共172页各眼外肌的运动方向分解图第24页/共172页III 动眼神经 (Oculomotor nerve) 动眼神经核动眼神经副核支配提上睑肌，四条眼外肌(除上斜、外直肌外)（睫状神经节）瞳孔括约肌，睫状肌第25页/共172页动眼神经副交感纤维睫状神经节第26页/共172页IV 滑车神经 (Trochlear nerve)滑车神经核支配：上斜直肌眶上裂第27页/共172页VI 展神经 (Abducent nerve)展神经核外直肌眶

9、上裂第28页/共172页第29页/共172页第30页/共172页第31页/共172页第32页/共172页第33页/共172页第34页/共172页第35页/共172页第36页/共172页第37页/共172页第38页/共172页第39页/共172页第40页/共172页第41页/共172页第42页/共172页第43页/共172页第44页/共172页（二）临床症状及定位u1.眼肌麻痹 以损伤部位： 周围性:眼球运动神经病变 核 性:眼球运动神经核病变 核间性:内侧纵束病变 核上性:皮质或皮质下中枢病变 以损伤眼肌范围 ： 眼内肌麻痹 眼外肌麻痹 全眼肌麻痹u2.复视u 3.瞳孔调节障碍 第45页/共1

10、72页u（1）周围性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）动眼神经麻痹： 提上睑肌损伤上睑下垂 上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌损伤眼球向上、下、内活动受限 ， 眼球呈外斜视，伴有复视。 瞳孔括约肌、内直肌瞳孔散大 ,瞳孔对光反射及调节 反射消失滑车神经： 上斜肌瘫眼球向外下方活动减弱，下视时出现复视。展神经： 外直肌瘫向外活动受限，眼球内斜视，伴有复视。第46页/共172页第47页/共172页第48页/共172页u（2）核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegianuclear ophthalmoplegia）临床表现与与周围性基本相同。但有如下特点：

11、 1.有相应神经核临近部位脑干内结构的损害:临近神经核或传导束常同时受损2.眼肌损害多为不完全性或选择性损害个别眼肌的功能。3.常累及双侧：脑干结构狭小，两侧核群较接近 第49页/共172页u3核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegiainternuclear ophthalmoplegia） 先了解一下侧视中枢及内侧纵束 特点第50页/共172页第51页/共172页z皮质侧视中枢：破坏性病灶：两眼向病灶侧共同偏视刺激性病灶：两眼向病灶对侧偏视z脑桥侧视中枢： 在展神经核附近，受对侧皮质枢支配，破坏时双眼向病灶对 侧偏视。侧视中枢 第52页/共172页u3核间性眼

12、肌麻痹（internuclear ophthalmoplegiainternuclear ophthalmoplegia） 走行于脑干中线两旁、连接两侧眼球运动神经核，使两侧眼球水平协调运动的内侧纵束病变 产生眼球水平性同向运动障碍。 如：一侧眼球外展时，另一侧眼球不能内收。但两眼内直肌的内聚运动正常。u4核上性眼肌麻痹：(uppernuclear ophthalmoplegiauppernuclear ophthalmoplegia)亦称中枢性眼肌麻痹眼球运动中枢的损害。 1.无复视、 2.双眼同时受累 3.反射性运动存在，患者不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧。

13、 特点第53页/共172页眼球垂直向上运动的皮质下中枢-在上丘。破坏灶：双眼向上运动不能Parinaud syndrome (四叠体综合征）刺激灶：发作性双眼转向上方动眼危象第54页/共172页复视(diplopiadiplopia)当眼肌麻痹时，两侧眼球的位置不对称，物象不能在视网膜黄斑区上叠合，患侧成像在黄斑区以外的视网膜,形成虚象。如此视网膜上不对称的刺激在视中枢上引起两个影像的冲动，投射在黄斑区的形成实像，投射在黄斑区以外的形成虚象，即复视第55页/共172页瞳孔调节障碍1.瞳孔的神经支配 动眼神经E-W核发出的副交感纤维 瞳孔括约肌 瞳孔缩小. 颈上交感神经发出的节后纤维 瞳孔开大肌

14、 瞳孔开大。 正常瞳孔为圆形，普通光线下直径为3-4mm；缩小:5mm。第56页/共172页2.瞳孔异常 a.瞳孔缩小： Horner综合征， 一侧瞳孔缩小见于由一侧颈上交感神经病变引起，临床表现 （a）瞳孔缩小、 (b)眼球内陷、 (c)睑裂变小、 (d)面部少汗。 双侧瞳孔缩小：双侧交感神经的中枢径路损害，见于 脑桥出血、脑室出血压迫脑干，镇静安眠药中毒。第57页/共172页 b瞳孔散大： (a)动眼神经麻痹、 (b)失明、阿托品类中毒， (c)钩回疝（天幕疝）c瞳孔对光反射消失： 反射弧：光线视网膜视神经视束顶盖前区双侧E-W核动眼神经 睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌第58页/共172页第

15、59页/共172页 d调节反射（辐揍反射）： 注视近物时，双侧内直肌收缩，两眼球内聚，瞳孔缩小 第60页/共172页 e阿-罗瞳孔（Argyll-Robertso pupil）： 两侧瞳孔较小且不等大， 边缘不整齐， 对光反射消失， 调节反射存在。 多见于神经梅毒，也可见于多发性硬化。 第61页/共172页 f.艾-迪瞳孔（Adie强直性瞳孔）： 多见于中年女性，原因不明。 表现为一侧瞳孔散大， 对光反射及调节反射均减弱或消失， 伴腱反射减弱或消失。第62页/共172页第63页/共172页第64页/共172页第65页/共172页V 三叉神经（Trigeminal nerve)三叉神经运动核三叉

16、神经感觉核管理头面部皮肤、粘膜、脑膜等的浅、深感觉和咀嚼肌的运动。三叉神经节三叉神经节第66页/共172页眼神经 (感觉性神经) 上颌神经 (感觉性神经) 下颌神经 (混合性神经) 三叉神经下牙槽神经耳颞神经舌神经 颊神经咀嚼肌神经眶下神经颧神经上牙槽神经翼腭神经额神经泪腺神经鼻睫神经第67页/共172页第68页/共172页（）解剖及生理功能感觉 三叉神经半月神经节节后纤维三叉神经周围支 眼神经 上颌神经 下颌神经 中枢突终止于三叉神经感觉主核司触觉、辨别觉 三叉神经脊束核司痛、温觉 纤维交叉到对侧形成三叉丘系，终止于丘脑腹后外侧核内囊中央后回下1/3区第69页/共172页1.眼神经：经海绵窦

17、外侧壁由眶上裂入眶，分布于颅顶前部头皮、前额、鼻背、上睑、眼球及鼻腔上部黏膜等2.上颌神经：经海绵窦外侧壁由圆孔出颅，经眶下孔至面部，分布于上颌部之皮肤、上唇、上部牙齿及牙龈、硬腭和软腭、扁桃体前部、鼻腔下部、上颌窦及鼻咽部黏膜等3.下颌神经：由卵圆孔出颅后，分布于下颌牙跟及牙龈、舌前2/3及口腔底部黏膜、耳颞区和口裂以下皮肤。三叉神经半月节的中枢突进入脑桥，痛、温觉纤维下行成为三叉神经脊束，终止于三叉神经脊束核，从耳周来的纤维至于脊束核，从耳周来的纤维止于核的下部，从口周来的纤维止于核的上部第70页/共172页运动 三叉神经运动核随下颌神经经卵圆孔出颅，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌等角膜反射

18、角膜三叉神经眼神经三叉神经半月节三叉神经感觉主核面神经核面神经眼轮匝肌 第71页/共172页临床症状及定位1.三叉神经损害：同侧面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪，张口下 颌偏向患侧。2.三叉神经核损害： 运动核损害:同侧咀嚼肌瘫痪,张口下颌偏向患侧。 感觉主核损害：面部触觉障碍。 脊束核损害：洋葱皮痒分离性感觉障碍。3.三叉神经周围支损害： a. 眼支损害 角膜反射消失及其分布区的感觉减弱或消失 b.上颌支损害 分布区感觉障碍 c.下颌支受损 分布区感觉障碍伴同侧咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向 患侧4.三叉神经痛：三叉神经分布区的剧烈疼痛第72页/共172页分布范围面肌泪腺舌下腺，下颌下腺舌前2/3味蕾耳部

19、皮肤VII面神经（Facial nerve) 面神经核 上泌涎核 孤束核三叉神经脊束核起始核：翼腭神经节下颌下神经节膝神经节第73页/共172页第74页/共172页核上瘫核下瘫核上瘫口角歪向患侧舌尖歪向健侧第75页/共172页分两部分本部：支配面部表情肌次要部分：司味觉和腺体分泌。第76页/共172页 解剖及生理功能a1面神经本部：a起始于桥脑面神经核,纤维饶过展神经核a 于桥脑下缘出脑a 经过面神经管下行,在面神经管转弯处横过膝状神经节,a 最后经茎乳孔出颅，穿过腮腺，支配面部诸表情肌及颈阔肌等。 额肌、皱眉肌及眼轮匝肌双侧皮质脑干束支配 颊肌、口轮匝肌对侧皮质脑干束支配第77页/共172页

20、a2.中间神经:a在面神经出脑处加入面神经a在面神经茎乳孔出颅处分离a功能:a 味觉纤维-舌前2/3味觉a 副交感纤维-司舌下腺及颌下腺及泪腺的分泌。a 感觉纤维-接受 来自外耳道和耳后皮肤之感觉 第78页/共172页 临床症状及定位 1中枢性面神经麻痹：为一侧皮质脑干束病变引起。对侧下面部表情肌瘫. 2周围性面神经麻痹：为面神经核或核以下纤维的损害，为患侧面神经所支配肌肉的瘫痪同侧上下部面肌瘫痪：患侧额纹变浅或消失、眼裂变大、鼻唇沟变浅。第79页/共172页第80页/共172页 周围性面神经麻痹： 1）核性损害： 为脑干内病变，易造成展神经和锥体束损害。引起交叉瘫。 2）膝状神经节病变： 周

21、围性面神经麻痹， 伴 耳后剧烈疼痛、外耳道疱疹， 泪腺和唾液腺分泌障碍, 舌前2/3味觉障碍 亦称Hunt综合征。见于膝状神经节带状疱疹病毒感染 第81页/共172页 3）面神经管内损害： 周围性面瘫 舌前2/3味觉丧失， 泪腺和唾液腺分泌障碍, 可有听觉过敏 4）茎乳孔以外病变： 只有周围性面瘫面瘫.swf第82页/共172页前庭蜗神经（vestibulocochlear nervevestibulocochlear nerve）又称位听神经或者听神经。由蜗神经和前庭神经组成。解剖及生理功能 corti器的毛细胞耳蜗螺旋神经节双极细胞 蜗神经经内耳孔 脑桥蜗神经核同侧及绕斜方体至对侧上行 -

22、内侧膝状体及四叠体的下丘（听反射中枢） - 听辐射-颞横回皮质听觉中枢 第83页/共172页VIII 前庭蜗神经 (Vestibulocochlear nerve)蜗神经节前庭神经节蜗核前庭神经核第84页/共172页双侧传导，临床意义不大。在中枢内，哪些结构与听觉有关？第85页/共172页前,外壶腹嵴椭圆囊后壶腹嵴,球囊感受器 听区前方的 22区前庭反射2. 迷路反应网状结构，疑核迷走神经背核眼球震颤 前庭神经核丘脑腹后核不明上传途径1. 眼肌前庭反射 头眼协调反射转眼转头内侧纵束眩晕、恶心、呕吐（晕动病） 躯干四肢小脑前庭脊髓束前庭核内侧纵束内侧纵束前庭神经节第86页/共172页第87页/共

23、172页2.前庭神经（vestibular nerve）z三个半规管壶腹嵴、椭圆囊斑 、球囊斑z 前庭神经节的双极细胞前庭神经内耳孔z 脑桥前庭神经核（上核、内侧核、外侧核、下核）z 发出纤维z （1）小部分纤维经过小脑下脚进入小脑绒球及小结第88页/共172页z （2）部分纤维止于脊髓前角细胞调节躯体平衡z（3）部分纤维加入内侧纵束调节眼球的反射性活动 前庭神经核与III IV VI颅神经及脊神经的联系第89页/共172页临床症状及定位1.蜗神经病变：耳聋、耳鸣 a.传导性耳聋:外耳或中耳病变, 听力障碍以低音 频为主 b.神经性耳聋:耳蜗或蜗神经病变:感音性聋,听力障碍以高音频为主传导性耳

24、聋: c.中枢性耳聋:双侧蜗神经核及以上听觉中枢径路损害导致听力下降. 第90页/共172页神经性耳聋与传导性耳聋的鉴别 检查方法 传导性耳聋 神经性耳聋 魏伯试验 偏向患侧 偏向健侧 瑞内试验 气导 骨导 气导骨导 电测听 低频障碍 高频障碍 第91页/共172页前庭神经病变2. ：眩晕、眼震及机体的平衡障碍眩晕（vertigo）：感觉周围或自身在旋转、倾斜的运动幻觉。 常伴恶心、呕吐。眼震(nystagmus)：眼球不自主、有规律的来回运动。见于前庭器官、前庭神经、内侧纵束、前庭小脑束病变第92页/共172页 周围性眩晕及中枢性眩晕的鉴别鉴别点 周围性眩晕 中枢性眩晕病变部位 前庭感受器及

25、前庭神经 前庭神经核及核上纤维眩晕程度 突然发生、持续时间短、 持续时间长、症状较轻 症状重，可周期发生 眼震 眼震幅度细小，多为水平 眼震幅度粗大，眼震形式多变 水平加旋转 自主神经症状 恶心、呕吐、出汗、面色苍白 不明显耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 无耳鸣及听力障碍第93页/共172页第94页/共172页第95页/共172页第96页/共172页第97页/共172页第98页/共172页舌咽神经（glossopharyngeal nerveglossopharyngeal nerve)迷走神经(vague nerve) 二者共享疑核和孤束核等。疑核发出的纤维随舌咽神经和迷走神经支配软腭、咽、

26、喉和食管上部的横纹肌；舌咽神经和迷走神经的一般内脏感觉纤维的中枢突终止于孤束核，两者关系密切，常同时受损。第99页/共172页IX 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve)茎突咽肌腮腺舌后1/3粘膜、味蕾、颈动脉窦耳后皮肤起始核： 疑核 下泌涎核 孤束核三叉神经脊束核分布于：耳神经节下神经节上神经节颈静脉孔上神经节下神经节耳神经节第100页/共172页胸腔器官、心肌、腺体和结肠左曲以上的消化管的内脏运动和内脏感觉。X 迷走神经 (Vagus nerve)起始核： 疑核 迷走神经背核 孤束核 三叉神经脊束核分布范围咽缩肌、软腭的肌、喉外肌硬脑膜、耳廓、外耳道上神经节下神经节第1

27、01页/共172页 起自疑核和孤束核等 出脑部位：延髓 出颅部位：颈静脉孔 分布：软腭、咽及喉部食管上部的黏膜和肌肉 第102页/共172页第103页/共172页第104页/共172页功能黏膜-感觉 咽部感觉 肌肉-运动 吞咽和构音第105页/共172页临床症状及定位1.舌咽神经、迷走神经损害 临床表现（1）构音障碍-声音嘶哑或失音 （2）吞咽困难-饮水返呛 （3）咽部感觉丧失、 （4）咽反射消失， （5）一侧麻痹-患侧软腭低、悬雍垂偏向健侧 真性球麻痹第106页/共172页2核上性损害 运动核受双侧皮质脑干束支配，只有双侧病变时出现构音障碍、吞咽 困难，但咽反射存在。 假性球麻痹第107页/

28、共172页 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 鉴别点 真性球麻痹 假性球麻痹 病变部位 舌咽、迷走神经 疑核 双侧皮 质脑干束 下颌反射 消失 亢进 咽反射 消失 存在 强哭强笑 无 有 舌肌萎缩 可有 无第108页/共172页副神经(accessory nerve) 解剖生理功能 为运动神经，由延髓支和脊髓支两部分组成。 1延髓支：起于疑核，经颈静脉孔出颅， 2脊髓支：起于颈1-5或6的前角，纤维经枕大孔入颅、经颈静脉孔出颅 3支配胸锁乳突肌、斜方肌第109页/共172页XI 副神经咽喉肌疑核、副神经核脑根(加入迷走神经)：咽喉肌脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌(Accessory nerve)第11

29、0页/共172页第111页/共172页 临床症状及定位 1中枢性损害： 受双侧皮质脑干束支配，故中枢性损害少见。 2周围性损害： 患侧肩下垂、肌萎缩、向对侧转颈无力、耸肩无力第112页/共172页XII. 舌下神经 (Hypoglosal nerve)舌下神经核全部舌内肌大部分舌外肌第113页/共172页舌下神经(hypoglossal nerve)解剖及生理功能 为运动神经，起始于延髓的舌下神经核 出脑部位：延髓 出颅部位：舌下神经管 分布：同侧颏-舌肌。 舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配第114页/共172页第115页/共172页 临床症状及定位 1.核上性病变 （1） 当一侧病变时，伸舌

30、偏向病灶对侧， （2）无肌束震颤及萎缩， 称中枢性舌下神经麻痹。 常见于脑血管病等。第116页/共172页 2.核及核下性病变 表现患侧舌肌瘫痪，（1）伸舌时舌尖偏向患侧，（2）舌肌萎缩，可见肌束颤动，亦称周围性舌下神经麻痹。见于肌萎缩侧索硬化、球空洞症等。 3 双侧损害时舌肌完全瘫痪，伸舌不能、语言及吞咽障碍第117页/共172页第118页/共172页第119页/共172页第120页/共172页第121页/共172页第122页/共172页第123页/共172页第二节 感觉系统1.概述2.解剖及生理功能3.感觉障碍的分类4.感觉障碍的类型 第124页/共172页感觉（sensory）：作用于各

31、个感受器的各种形式 刺激在人脑中的直接反应。 特殊感觉：嗅、视、味、听 浅感觉：来自皮肤、黏膜的痛、温、触觉 深感觉：来自肌肉、肌腱、关节、骨膜的本体 感觉。 包括位置觉、运动觉、振动觉。 复合感觉：又称皮质感觉。由顶叶皮质对深浅 感觉的分析、整和而成。包括实 体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤 定位觉和重量觉等一般感觉第125页/共172页复杂反射简单反射第126页/共172页本体感觉精细触觉传导路 45脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢上肢、躯干上部下肢、躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束后索外内 楔 薄束核内侧丘系交叉内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后外侧核中央后回

32、中上2/3 和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢第127页/共172页同侧背核（C8-L2）脊髓小脑后束部分纤维楔束脊髓小脑前束后角5-7层（腰骶膨大）脊髓小脑前束非意识性深感觉传导路后角5-7层（颈膨大）反射性共济失调第128页/共172页痛温粗触觉传导路 脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合交叉脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角层脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温粗触第129页/共172页中央后回中上2/3，中央旁小叶后部 内囊后肢 1.0丘脑中央辐射 0.5（第 级N元）背侧丘脑腹后外侧核脊

33、髓丘系（脊髓丘脑束）脊髓丘脑侧束（痛温）脊髓丘脑前束（触压）后角固有核(4、5层)（第级N元）（第级N元）脊神经节上升 0.512节段白质前连合 0.6 交叉 0.4皮 肤1.2后根1.21.21.20.20.2周围突中枢突后角1、4、5层0.60.60.6答题示范和评分标准边上升边交叉第130页/共172页丘脑腹后内侧核三叉神经节三叉神经脊束三叉神经感觉核中央后回下1/3丘脑中央辐射内囊后肢内侧丘系背侧三叉丘系浅感觉传导路第131页/共172页（一）解剖及生理功能 1.感觉传导径路 痛、温觉传导路 皮肤、黏膜感受器周围神经后根神经（I级神经元）后根脊髓后角（II级神经元）经前连合交叉至对侧侧

34、索脊髓丘脑束丘脑（III级神经元）内囊后肢中央后回 触觉传导路 皮肤感受器周围神经后根神经节（I级神经元）后根脊髓后索大部分纤维到薄束核、楔束核（II级神经元）丘系交叉内侧丘系 少许纤维到脊髓后角（II级神经元）对侧侧索脊髓丘脑前束 丘脑（III级神经元）内囊后肢中央后回。 深感觉传导路 肌肉、肌腱、关节感受器后跟神经节（I级神经元）脊髓后索薄束核、楔束核（II级神经元）丘系交叉内侧丘系丘脑(III级神经元)中央后回第132页/共172页第133页/共172页 脊髓内感觉传导束的排列 组成：脊髓丘脑束（脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束）、薄束和楔束、脊髓小脑束、脊髓顶盖束等。 深感觉:内 外：骶、腰

35、、胸、颈脊髓丘脑侧束:内 外 颈、胸、腰、骶；薄束和楔束在后索，薄束在内，楔束在外，内 外骶、腰、胸、颈。第134页/共172页节段性感觉支配皮节：一个脊神经后根支配一定的皮肤区域。 乳头-T4 脐-T10 腹股沟-T12、L1 体表的节段性感觉分布图感觉皮节三根支配示意图第135页/共172页第136页/共172页周围性感觉支配：由多个相邻的脊神经前支促成神经丛-重新组合分配-周围神经第137页/共172页（二）感觉障碍的分类 1抑制性症状：感觉传导径路受破坏或抑制而致。包括感觉缺失或减退。 感觉缺失（anesthesia）：患者在清醒状态下对刺激无反应或反应减弱。 2刺激性症状：感觉传导径

36、路受刺激或兴奋性增高所致。包括： 1）感觉过敏(hyperesthesia) ：轻微刺激引起强烈疼痛 2）感觉异常(plaresthesia)：无外界刺激引起异常感觉 3）感觉倒错(desethsia)：对刺激感觉错误，如：冷刺激引起痛觉。 4）感觉过度(hyperpathia)一个强烈刺激，须经过一段潜伏期后，出现一种 定位不明确的疼痛或不适感。 疼痛：感觉纤维受刺激引起。 疼痛(pain):感觉纤维受刺激的表现。 局部疼痛：病变部位的局限性疼痛。 放射性疼痛：疼痛由局部放射到受累神经支配区。神经干或后根病变。 扩散性疼痛：一个神经分支的疼痛扩散到另一分支。 牵涉痛：内脏病变出现体表疼痛。因

37、某内脏和某皮肤的感觉都汇聚到同一脊 髓后角神经元。如：心绞痛引起左肩疼痛。 灼性神经痛：含自主神经纤维较多的周围神经不完全损伤所致。如正中神经损伤 第138页/共172页感觉障碍的分布第139页/共172页感觉障碍的类型 1.单一周围神经型：受损害的某一神经干分布区内，各种感觉均减退或消失。如桡神经麻痹。 2.末稍型：为四肢远端对称性的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布，远端重于近段。常伴有自主神经功能障碍。 3.后根型：为节段性感觉障碍，常伴有剧烈疼痛。 第140页/共172页第141页/共172页 4.脊髓型： 1）传导束型 A横贯性脊髓损害 B. 后索型 C.侧索型： D Brown-Se

38、quard综合征：脊髓半离断型损害： 2）前联合损害及后角损害： 前连合损害：受损部位呈双侧对称性节段性感觉解离， 表现为温度觉、痛觉消失而触觉存在。 后角损害：损伤侧节段性感觉解离，出现温度觉、痛觉消 失而触觉、深感觉存在 3）马尾圆锥型 肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失 第142页/共172页 5脑干型：交叉性感觉障碍。 延髓外侧和脑桥下部一侧损害时，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍（痛、温度觉缺失而触觉存在） 脑桥上部和中脑一侧病变时，对侧面部及半身各种感觉均发生障碍，但多伴有同侧脑神经麻痹。 6丘脑型：对侧偏身完全型感觉缺失或减退。 特点：深感觉和触觉障碍重于痛、温度觉，远端重于近段

39、。 常伴发丘脑痛-患侧肢体的自发痛。 7内囊型：对侧偏身感觉缺失或减退，常伴有偏盲或偏瘫，出呢岗位“三偏”综合征。 第143页/共172页 8皮质型：顶叶皮质感觉障分析器损害，可出现病灶对侧的复合觉（精细感觉）障碍 第144页/共172页第三节 运动系统 （movement systemmovement system） 组成 锥体系统 （上下运动神经元）随意运动 锥体外系统不随意运动 小脑系统共济运动第145页/共172页第146页/共172页第147页/共172页瘫痪（paralysisparalysis) 肌力 骨骼肌收缩的能力 如果其减弱或消失，称为瘫痪。 瘫痪性质 痉挛性瘫痪-上运动神

40、经元瘫 弛缓性瘫-下运动神经元瘫第148页/共172页解剖及生理功能 1.下运动神经元 组成：脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。 2.上运动神经元 组成中央前回运动区、运动前区及旁中央小叶皮质的锥体细胞第149页/共172页 皮质脑干束 皮质脊髓束 皮质脑干束在脑干的不同层面上交叉并 分布终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核 皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体（在锥体交叉处大部分神经纤维交叉之对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维部交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧） 脊髓前角细胞 支配效应器。上运动神经元的轴突运动传导径路放射冠 内囊后肢的前2/3和膝部第

41、150页/共172页锥体束的走行人体各部在大脑皮质运动区的定位图第151页/共172页瘫痪的临床及定位： 1.瘫痪的性质 1)下运动神经元性瘫痪（亦称周围性瘫或弛缓性瘫）：特点：肌张力低、腱反射弱、肌肉萎缩、无病理反射、脊髓 前角刺激性性病变时可有肌束震颤。定位: （1）脊髓前角：节段性瘫痪，无感觉障碍。 （2）前根病变：同（1）。 （3）神经丛病变：引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。（4）周围神经损害：瘫痪符合受累神经的支配区。如：桡神经损害出现上肢伸肌瘫痪，出现伸肘、伸腕、伸指障碍。第152页/共172页 2）上运动神经元性瘫特点： 肌张力增高、腱反射亢进

42、、病理反射阳性、无肌肉萎缩。但如为急性严重病变时则出现休克现象。此时肌张力低、腱反射弱、病理反射不能引出。休克过后恢复上运动神经元瘫特点。部位: （1）皮质型：皮质运动区的局限性损害出现一个肢体的上运动神经元性瘫。即；“单瘫”。 （2）内囊型：对侧的“偏瘫”，常伴偏身感觉障碍、偏盲。 （3）脑干型：“交叉瘫”。病变侧脑神经瘫、病变对侧肢体中枢性瘫。 （4）脊髓型：脊髓横贯性损害时，病变平面以下双侧肢体瘫，“截瘫或四肢瘫”第153页/共172页上下运动神经元瘫的鉴别表 鉴别点 上运动神经元瘫 下元动神经元瘫 瘫痪范围 长较广泛（整个肢体为主） 长较局限（肌群为主） 肌肉萎缩 不明显 明显 肌张力

43、 增高（折刀样） 降低 腱反射 增强 减弱或消失 病理反射 有 无 肌束颤动 无 可有 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有第154页/共172页瘫痪的类型 1）单瘫（monoplegia）：一个肢体的瘫痪。 A.上运动神经元性：大脑皮质局限性病变。 B.下运动神经元性 (1)脊髓前角或前根病变无感觉障碍。 (2)神经丛病变或周围神经损害：伴感觉及自主神经功能障碍 2)偏瘫( hemiplegia)：一侧上下肢体瘫。 见于上运动神经元病变。常伴中枢性面瘫、舌下神经瘫,主侧半球常伴失语。第155页/共172页 3)截瘫(paraplegia)；双下肢瘫。多由脊髓的胸、 腰段病变引起，常伴有尿

44、便障碍及脊髓横贯型传导束型感觉障碍。 胸段脊髓病变：上运动神经元性， 腰段大病变：下运动神经元性 4)四肢瘫： 中枢性：双侧大脑、脑干、高颈段-四肢痉挛性瘫 颈膨大：双上肢弛缓性瘫，双下肢痉挛性瘫 多发性周围神经病-四肢弛缓性瘫。 5）交叉瘫（cross hemiplegia） ：脑干病变引起, 一侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪第156页/共172页不自主运动（involuntary movement)involuntary movement) 亦称不随意运动， 为不受主观意识支配的、无目的的异常运动。 锥体外系病变时产生生不自主运动及肌张力障碍。 解剖与生理功能 锥体外系主要结构包括： 广义：锥

45、体系统以外的运动系统。 包括大脑皮质运动前区、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶 盖、红核、黑质、桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等。 狭义 ：纹状体系统 锥体外系主要功能：调节肌张力、协调运动和维持身体姿势。 旧纹状体、苍白球、黑质病变-肌张力增高，运动减少，静止性震颤等 新纹状体（壳核、纹状体）病变-舞蹈症、手足徐动症、扭转痉挛。第157页/共172页新纹状体旧纹状体 病变时出现肌张力降低，运动过多 病变时出现肌张力增高，运动减少第158页/共172页大脑皮质丘脑脑桥核脊髓网状结构锥体外系的联络通路第159页/共172页临床症状与定位1.肌强直 : 屈肌、伸肌的肌张力均增高，所以 称“铅管样强

46、直” ，或“齿轮样强直” 。 2.静止性震颤3.舞蹈样动作4.手足徐动症5.扭转痉挛6.偏身投掷运动7.抽动症第160页/共172页共济失调（ataxiaataxia） 指运动时动作笨拙而不协调。 小脑解剖及生理功能 功能:维持躯体平衡、调节肌张力及协调运动的中枢。 小脑通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑干、基底节及大脑皮质等部位联系，达到对运动神经元的调节作用。 小脑的传入信息来自大脑 皮层、脑干（前庭核、网状结构、下橄榄核）和脊髓，所有传入纤维都经过小脑下脚、中脚、上脚终止于小脑皮层及小脑蚓部（本体感觉冲动）。 小脑传出纤维主要发自小脑深部核团终止于对侧中脑红核，红核发出纤维经被盖前交

47、叉下行为红核脊髓束至脊髓前角细胞。由于小脑至 前角的纤维经过两次交叉，故小脑半球与身体是同侧支配关系。第161页/共172页小脑的发生、结构联系及功能定位 发生 结构及纤维联系 功能定位古小脑 绒球小结前庭神经核 维持躯体平衡及眼球运动 （前庭小脑束） （为前庭小脑）旧小脑 蚓部脊髓 维持躯体姿势与平衡 （脊髓小脑前束、后束） （为脊髓小脑）新小脑 半球大脑皮质 协调肢体随意运动 （为皮质小脑） （皮质小脑小脑束）第162页/共172页第163页/共172页常见的共济失调1.小脑性共济失调:步态、姿势及语言障碍 a.站立不稳，走路时步幅加宽、左右摇摆，不能沿直线前 进，蹒跚而行，故又称醉汉步态

48、。 b.吟诗样语言，爆发样语言 c.小脑蚓部病变：躯干性共济失调。 小脑半球病变：行走时向患侧倾斜。2.感觉性共济失调:深感觉障碍，走路时踩棉花样感觉。 查体： Romberg 征阳性，睁眼好，闭眼倒。3.前庭性共济失调: 表现为站立不稳，走路时摇晃，并向病侧倾斜，走直线不能。卧位时症状减轻，活动后症状加重，常伴眩晕,呕吐. 4.额叶性共济失调:额叶或额桥小脑束损害,伴其他额叶症状. 第164页/共172页第四节 反射（reflexes)反射弧深反射浅反射病理反射概述第165页/共172页第四节 反射（reflexes)O反射弧O深反射O浅反射O病理反射O概述第166页/共172页 概述：是机

49、体对外界刺激的不自主反应，是最简单和基本的神经活动。 反射弧组成 感受器 传入神经（感觉纤维） 中间神经元（脊髓固有的联络神经元） 传出神经（脊髓前角细胞及脑干运动神经元） 周围神经元（运动纤维） 效应器官（肌肉、分泌腺） 第167页/共172页 深反射（deep reflexdeep reflex） 刺激肌腱和骨膜的本体感 受器引起的肌肉收缩。为单突触反射弧。 临床常用：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射1.深反射减弱或消失：为下运动神经元瘫痪的 一个重要体征。2.深反射增强：锥体束对深反射的反射弧有抑制作用，当锥体束损害而反射弧完整的情况下，出现损伤平面以下的深反射增强和扩散。为失去上

50、运动神经元下行抑制的一种释放症状。第168页/共172页 浅反射（superficial reflex） 刺激皮肤、黏膜、角膜引起的相应肌肉的迅速收缩反应。 角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射 浅反射：上、下运动神经元病变时浅反射均减弱或消失。 深反射：上运动神经元病变时增强，下运动神经元病变减弱或消失。 病理反射（pathologic reflex） 1周岁以内和锥体束损伤时出现，是锥体束损伤的重要征。 巴宾斯基（Babinski）是最重要的病理反射。 病理反射：上运动神经元病变时出现第169页/共172页第170页/共172页第171页/共172页感谢您的观看！第172页/共1