空巢老人调查问卷.doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上“空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工,我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“”。如无说明,每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与! 一、基本信息1.您的性别是:1男 2女2.您现在的住址是: 3.您的年龄: 周岁4.您的婚姻状况: 1在婚 2未婚 3丧偶 4离异或分居5.您的学历: 1小学及以下 2初中 3高中 4大学6.您之前了解什么是“空巢
2、”老人吗 1了解 2不了解 3一点点了解 7.您现在是否和儿女生活在一起 1是 2否二、生活保障与医疗问题8.目前就业情况: 1全职 2兼职 3完全离退休 4无岗9.您家主要的经济收入来源是 1再就业劳动所得 2退休金 3银行储蓄 4子女赡养 5房屋租金 6城市最低生活保障金 7其他10.现在您的生活是否有保障 1有 2没有 3基本保障11.您现在的健康状况如何 1 非常健康 2比较健康 3一般 4较差 5非常差12.平时喜欢体育喜欢运动吗 1喜欢 2不喜欢 3一般13.生病后会采取什么治疗方式 ? 1简单治疗 2间歇性治疗 3正规治疗4 放弃治疗14.生病了,是否方便就医? 1方便 2比较方
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