ICU普通技术实际操作.doc

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1、ICU常用技术操作 心肺脑复苏术一、目的：通过实施基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。二、评估：（1）判断心搏、呼吸停止突然面色死灰，意识丧失。大动脉搏动消失。呼吸停止。瞳孔散大。皮肤苍白或发绀。心尖搏动及心音消失。伤口不出血。（2）心跳、呼吸骤停的原因意外事件。器质性心脏病。神经系统病变。手术和麻醉意外。水电解质及酸碱平衡紊乱。药物中毒或过敏。三、计划：（1）用物准备：治疗盘内放血压计、听诊器，必要时备一木板、脚踏凳。（2）病人准备：使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，应在其肩背下垫一心脏按压板，去枕，头后仰。婴儿

2、、新生儿可托在复苏者的手掌上，头颈部略后仰以保证呼吸道通畅。解开病人的领扣、领带及腰带等束缚物。（3）环境准备：光线充足，病室安静。病人床单位周围宽阔，必要时用屏风遮挡，避免影响其他病人。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。四、实施：操作步骤： 呼救，同时做好病人的准备开放气道清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿手法开放气道：托颈压额法：抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起，头、颈部损伤病人禁用。仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。托颌法

3、：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。适用于疑有颈部损伤病人。具备条件者可行环甲膜穿刺、气管插管、气管切开人工呼吸：口对口人工呼吸：抢救者以保持病人头后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔，用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，注意观察胸部复原情况，频率成人1416次/分，儿童1820次/分，婴幼儿3040次/分。是人工呼吸的首选方法。对鼻人工呼吸法：用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用举颏的手将病人口唇闭合，深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用劲要大。用于

4、口部严重损伤或牙关紧闭的病人。口对口鼻人工呼吸法：抢救者用双唇包住病人口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小。适用于婴幼儿。有条件时，使用气管插管人工呼吸。胸外心脏按压术：抢救者站或跪于病人一侧，确定按压部位即胸骨中、下1/3交界处，将其足侧的手掌根放于病人胸骨上，另一指掌根部压于此手背上，双手交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借臂、肩和上半身体重的力量垂直向下用力按压，使胸骨下陷35cm，而后迅速放松，反复进行，频率为80100次/分。幼儿用单手掌根部按压，使胸骨下陷23cm，对婴幼儿可用拇指或23个手指即可，按压幅度12cm。（2）注意事项：托颈压额法时，注意手指不要压向颏下软组织深处，以免

5、阻塞气道。环甲膜穿刺尤其适合小儿。口对口人工呼吸首次吹气以连吹两口为宜。通气适当指证：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到气体逸出，每次吹气量约8001000ml，气量过大或吹气过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。胸外心脏按压的禁忌证：胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等。胸外心脏按压的部位要准确，过高可伤及大血管；过低可伤及腹腔脏器或引起胃内容物返流；偏离胸骨可能引起肋骨骨折。放松时，抢救者手掌根部不能离开按压部位，以免造成错位，同时可避免再下压时对胸骨“拍击”。人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：30，二人操作时为2：30。操作途

6、中换人时，应在按压及吹 气间隙进行，抢救中断时间不得超过57s。五、评价：（1）评价标准病人呼吸，心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生。能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg。面色、口唇、甲床、皮肢等处色泽转为红润。散大的瞳孔缩小。吹气时听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿。心电图检查波形有改变。（2）复苏过程中无并发症发生。颈或脊柱损伤。胃膨胀。肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏破裂、脂肪栓塞等。简易呼吸器的使用方法(一)简易呼吸器的组成：（1） 单向阀（2）球体（3）氧气储气阀（4）氧气储气袋（5）氧气导管（6）面罩其中氧气储气

7、阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两组组件取下。(二)操作方法：1.将病人仰卧，去枕、头后仰。2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。3.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩紧扣口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下颌（ok手）6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性的挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：1215次/分，小孩：1420次/分），氧气导管如接氧气流量为6-8升/分。7.抢救者应注意患者是否有如下情形已确认患者处于正常的换气。（1）注视患者胸部上升与下降

8、（是否随着挤压球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀工作是否正常。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。(三)操作中的注意事项:有无紫绀的情况、适当的呼吸频率、鸭嘴阀是否正常工作、连接氧气时，注意氧气是否接实（四）清洁与消毒：1.将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡46小时。2.取出后使用灭菌蒸馏水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。3.储气袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因易损坏。4.如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。5.消毒后的部件应完全干燥，并检查是否有损坏，将部件依顺序组装。6.做好测试工作，备用。

9、（五）测试：1.取下单向阀和储气阀时，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。2.将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。3.将单向阀接上球体，并在患者接头处接上储气袋，挤压球体，单向阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查单向阀、单向阀、储气袋是否组装正确。4.将储气阀和储气袋接在一起，将气体挤入储气阀，使储气袋膨胀，将接头堵住，挤压储气袋气体自储气阀溢出。如未能察觉溢出时，请检查安装是否正确。电除颤术一、适用证：适用于心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。二、操作步骤：1.患者平卧位。2.迅速开放气道，放置口咽管或

10、气管插管，人工呼吸。3.在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。4.将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。5.将除颤仪设置为非同步状态。6.首次充电能量200瓦秒。7.充电完毕时，检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。8.首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（200、200300、360瓦秒），直至转复成功或停止抢救。9.如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射（具体用法见“心脏骤停”）。10.转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化。同步直流电转复一、适应证：适用

11、于心房纤颤伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学改变及药物治疗无效者。而洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低钾血症者禁用此法。二、操作步骤：l.患者平卧于绝缘床上或地上。2.吸氧。3.持续心电监护。4.建立静脉通道5.做好气管插管等复苏抢救准备。6.安定20mg缓慢静注。同时，嘱患者数“1、2、3、4”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药。7.将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。8.检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。9.充电能量50100瓦秒。10.充

12、电完毕，周围人员离开床边，放电。11.同时，观察并记录心电图。如无效，可重复电转复，每次能量可增加50瓦秒。12.转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化吸痰操作流程一：经鼻/口腔吸痰操作方法（一）目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）实施要点：1、操作准备1）护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。2）用物准备：中心负压装置或负压吸引器及电插板。无菌治疗盘内置适当型号的吸痰管、治疗碗、生理盐水、弯盘，无菌纱布、注射器、无菌钳、无菌手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳。2、评估患者：1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度

13、、部位。对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。3、操作要点：1）备齐用物，携至床旁，核对并向清醒患者解释，以取得合作。2) 接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器性能是否良好，根据患者情况及痰粘稠度调节负压。3) 吸引器胶管与吸痰管相接，试吸生理盐水（放于治疗碗中），检查其是否通畅。4) 患者平卧或侧卧头转向操作者并略向后仰张口。昏迷患者可用压舌板或开口器帮助张口。5) 一手将导管末端折叠（连接玻璃接管处），以免负压吸附粘膜，引起损伤。另一手戴手套持吸痰管头端。6) 轻轻插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物。7) 另换吸痰管，折叠导管末端，插入气管内适宜深度，然后放开导管末端，轻柔、灵活、迅速地

14、左右旋转上提吸痰管吸痰。8) 拔出吸痰管后吸入生理盐水冲洗吸痰管。9) 每次吸痰时间不超过15s，如痰未吸尽，休息35min再吸。10) 清洁患者的口鼻。11) 关闭电源,观察口腔粘膜有无损伤及患者反应。协助患者取舒适卧位。12.) 清理用物，洗手。做好记录。（三）注意事项：1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引， 应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3、如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症 状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。4、观察患者痰液

15、性状、颜色、量。（四）指导患者：1、如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。2、告知患者适当饮水，以利于痰液排出。二：经气管插管/气管切开吸痰操作方法（一）目的： 保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。（二）实施要点：1、操作准备：同经鼻/口腔吸痰操作方法 2、评估患者：1）了解患者病情、意识状态。2）了解呼吸机参数设置情况。3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。3、操作要点：1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人150-200mmHg）。4）打开

16、冲洗水瓶。5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的考试，大网站收集一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。10）协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项：1、操作动作应轻

17、柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2、注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3、吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2.负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4、注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5、冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。中心静脉压（CVP）监测与操作1、洗手戴口罩2、用物准备：标有cmH2O的CVP尺、C

18、VP尺固定架、三通、测压管、弯盘、胶布、2块纱布、生理盐水、输液器。3、查对病人的姓名，床号解释：4、安装测CVP简易装置：1）准备2条胶布2）固定尺子在输液架上。3）查对延长管和三通管的有效日期，有无破损，有无潮湿，打开延长管。4）固定延长管。4生理盐水插入输液器，排气备用；置弯盘于床头，接三通排气。夹住锁穿管，将三通管与锁穿管相连接。5确定零点位置：暴露病人的胸部，零点位置在患者仰卧位时第4肋间腋中线处(相当于右心房水平)。6固定好CVP尺，尺成直角，尺尖与病人第4肋间腋中线平齐(即右心房水平)。7用三通连接CVP导管、输液器和测压管。8测压时，先将三通转向生理盐水和测压管(阻断CVP导管

19、)，待测压管内液体流至高于预计的CVP之上时，阻断生理盐水并放松CVP导管，使测压管内液体下降，到降至一定水平不再下降时，测压管液面在CVP尺上的刻度数即CVP值(中心静脉压或右心房压)。9再将三通管的箭头朝向输液管与深静脉置管调节输液速度。（或换回原来的液体）10停止测压时，在测压软管末端盖上盖子(可用三通上的小盖)。11整理床单位解释，询问病人的需要整理用物洗手记录所测量的结果。口腔护理操作流程及相关知识一、工作目标。去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。二、工作规范要点。1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术

20、、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。三、常用漱口溶液及作用名称作用生理盐水清洁口腔，预防感染朵贝尔溶液（

21、复方硼酸溶液）轻微抑菌，除臭1%3%过氧化氢溶液遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭2%3%硼酸溶液为酸性防腐剂，抑菌1%4%碳酸氢钠溶液为碱性药剂，用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液用于绿脓杆菌感染等四、结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。五、口腔护理的操作流程1、核对：医嘱、护嘱、患者2、评估：患者的年龄、病情、合作能力口腔情况：口唇色泽，有无干裂，出血，疱疹，口腔粘膜颜色、完整性，有无溃疡、疱疹、出血、浓液、白斑，牙齿数量，有无假牙、龋齿等，牙龈颜色，有

22、无溃疡、出血、肿胀、萎缩，舌的颜色、湿润性，有无溃疡、肿胀、舌苔、腭部，悬雍垂、扁桃体的颜色，有无肿胀、萎缩、口腔气味、PH值3、准备：操作者：洗手，戴口罩用物：开口器、舌钳、压舌板、口腔护理液等患者4、告知：操作的目的、方法及必要的配合、口腔评估情况、口腔疾病预防知识5、实施：（1）清醒合作者：以生理盐水/温开水漱口取下/协助取下活动假牙手持压舌板撑开颊部以止血钳夹取浸有漱口液的棉球进行牙齿擦洗弧形擦洗两侧颊部擦洗硬腭、舌面、舌下擦洗口唇协助患者漱口擦去患者口角、面部水渍口腔溃疡、出血者，酌情涂药；口唇干裂者，涂润唇膏整理用物，脱手套，洗手协助患者取舒适体位，整理床单位（2）昏迷、不合作、牙

23、关紧闭者：放置开口器，打开并固定借助电筒的光线评估口腔情况取下假牙余操作同清醒/合作患者6、观察与记录：口腔情况，使用的口腔护理液名称，异常情况的处理及效果插尿管护理操作流程1、核对：医嘱、患者。2、评估：患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等，有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、会阴情况，患者/家属对导尿的知晓程度。3、告知：实施导尿的原因、方法、可能出现的不适、缓解不适的方法，插管时嘱深呼吸，可能出现的并发症和导尿后的护理配合。4、准备：操作者：洗手、戴口罩。环境：符合无菌操作，保护隐私，保暖。用物：导尿管、导尿包及会阴消毒包，使用气囊导尿管时，应备0.

24、9氯化钠溶液1030ML。患者：自主活动患者可先进行会阴冲洗。5、实施：（1）女性导尿：协助取仰卧位，脱对侧裤腿，暴露会阴部垫橡胶单或治疗巾于臀下戴手套消毒会阴：阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口、肛门打开导尿包，按需添加导尿管等物品戴无菌手套，铺洞巾检查尿管是否通畅，润滑尿管前端分开小阴唇再次消毒：尿道口左右小阴唇尿道口插入尿道46CM（成人），见尿后再插入12CM需尿培养者，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5CM，盖好送检导尿完毕，轻轻拔出导尿管脱手套，协助穿好裤子，整理床单位及用物测量尿量，尿标本贴标签送检（2）男性导尿：实施步骤12见女性导尿消毒外阴：先阴阜、阴茎、阴囊，将方纱覆盖阴茎根部，提起

25、阴茎，暴露冠状沟，从尿道口环行向外抹尿道口、龟头及冠状沟实施步骤46见女性导尿再次消毒尿道口、龟头及冠状沟提起阴茎与腹壁成60，持导尿管插入约2022CM（成人），见尿后再插入约12CM实施步骤912同女性导尿（3）留置导尿：消毒，插入尿管同“导尿护理”。但双腔气囊导尿管插管前要检查气囊有无漏气排尿后，夹毕导尿管尾端固定导尿管双腔气囊导尿管：见尿后再插入710CM，根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的0.9氯化钠溶液。向外轻拉导尿管至遇阻力普通导尿管用胶布固定将尿管与尿袋连接，开放导尿管脱手套，固定尿袋协助穿好裤子，取舒适卧位，清理用物。1、 观察与记录：尿液量、颜色、性质、导尿前后患者的

26、情况，导尿前患者的主诉，采取的诱导排尿方法及效果，导尿过程是否顺利，异常情况的处理及方法2、插胃管护理操作流程一、目的：通过胃管供给不能经口进食病人营养丰富的流质饮食，保证病人摄入足够的蛋白质、热量、水份及药物；二、用物准备：一次性胃管、一次性手套、弯盘、止血钳、治疗盘、纱布、棉签、胶布、生理盐水、注射器、清水、液状石蜡、听诊器、治疗巾、快速手消毒液；三、操作流程：(时间7分钟)1、着装整齐，携用物至床旁，站病人右侧，核对医嘱，做解释，取得病人的配合；2、手部消毒；3、取平卧位，有假牙者取出假牙；4、将治疗巾垫于颌下，弯盘置于口角旁，撕胶布备用；5、检查鼻腔，选择合适的鼻孔并用棉签清洁；6、检

27、查一次性胃管的有效期，打开包装；7、戴一次性手套，取胃管，量取长度；并用倒有液体石蜡的纱布润滑胃管前端10-15cm；8、持止血钳夹住胃管送入鼻腔；9、至咽喉部时（约10-15 cm），嘱病人做吞咽动作，随之迅速将胃管插入；10、插入适当深度后确认胃管是否在位；11、用胶布将胃管固定在鼻翼两侧，并做登记；12、注入少量温开水，交代注意事项；13、整理用物；14、洗手；四、注意事项：1、三种验证胃管在位的方法及顺序：胃管末端置于盛水的治疗碗内，看有无大量气泡逸出；胃管末端连接注射器，抽吸胃液；置听诊器于胃区，向胃内注入10ml空气，听气过水声；2、昏迷病人插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管

28、插入15cm时将病人头部托起使下颌靠近胸骨柄；3、注意观察胃管有无使病人呛咳、有无盘在口腔内、有无呕吐物误吸；4、注意观察胃液性质、颜色及量；呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防与控制1、对于人工气道的患者，必须注意口腔卫生，根据病情选择合适漱口液漱口或口腔护理，每2-6小时一次。2、如无禁忌症，应将床头抬高约30。3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、对于使用呼吸机的患者，应考虑以下几点。（1） 严格掌握气管插管或气切适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2） 如要插管，尽量使用经口的气管插管

29、；（3） 有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；（4） 吸痰时应严格遵循无菌操作规则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（5） 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌水，每天更换；（6） 每日使用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。管饲操作流程自身准备、用物准备、解释评估1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）2.评估患者能否进行灌注：胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml

30、，须医生查找原因。评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系如有出血者，应停止灌注并与医生联系灌注前准备：根据病情取半坐卧位或抬高床头3035注入少量温水（约20ml），并能吸出相应量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h2.温度3840左右，不可过冷过热3.药片应研碎，溶解后灌入鼻饲完毕后再次注入少量温水管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位3060分钟整理用物注意事项：1.持续输注患者：前两次务必用注射器灌注。每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量150ml，可维持原速度，如果潴留量100ml可原有输注速度上增加20ml/h

31、,如果潴留量150ml，暂停或降低输注速度。若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。3.高粘度配方不主张用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻气管切开的护理操作流程评估 知核对 估医嘱、患者的床号、姓名1 患者的病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、合作程度、痰液的黏稠度和量2 气管切开伤口有无渗血、红肿及皮下气肿气管切开护理的目的，操作过程可能

32、出现的不适，教会患者配合的方法告 知1 操作者：洗手，戴口罩2 环境：清洁、舒适3 用物：气备用的套管内套、无菌敷料等4 患者：半坐卧位、去枕或后仰准备实 施1 更换消毒气管内套：（1） 吸痰：先吸气道再吸口鼻腔的痰液（2） 取出内套：把内套缺口旋至外套固定点，顺套管弧度方向取出（3） 更换内套：将消毒好的另一内套放回气管套管内（4） 消毒内套：将患者更换取出的内套清洗后消毒备用2 气管切开处伤口换药：（1） 揭开旧敷料（2） 用0.9%氯化钠溶液清洗后再用酒精棉球消毒伤口周围的皮肤和套管翼（3） 将敷料及凡士林纱布覆盖伤口3 按医嘱气管内滴药4 单层湿纱布盖住气管套管口5 检查气管套管固定是

33、否妥善6 整理：患者体位舒适，用物分类放置实 施1 患者的呼吸、血氧饱和度，痰液颜色、性质和量2 气管切开伤口情况，套管是否通畅观察与记录实 施气管插管配合操作流程气管插管配合操作流程 操作者准备：着装规范，洗手准备 用物准备： 治疗巾、喉镜、气管套管、牙垫、丝绸胶布、编带、连接吸痰器、吸痰管、试气囊，套管内置入导丝、呋喃西林液（或无菌注射用水），吸痰盅、手套、听诊器 评估： 病人病情、合作程度、呼吸、意识状态 药品准备： 急救药品（口头医嘱） 病人准备： 去床头挡板，病人去枕平卧，可育下垫小枕预充氧 呼吸囊面罩通气 戴手套、试吸痰、冲洗吸痰管插管前配合 清理呼吸道：吸痰、清理口腔内分泌物置入

34、喉镜 协助固定病人头部、不合作病人固定头部 观察监护仪：心率、SPO2 拔出导丝插入气管套管 置入牙垫 气囊内注入气体5-8ml 清理气管内分泌物：吸痰 呼吸囊纯氧接气管套管通气：胸廓抬举 呼吸囊交医生通气插管后护理 丝绸胶布固定气管插管及牙垫 编带固定套管，打结于颊侧 调整呼吸机参数，接呼吸机 调整呼吸机回路管位置 整理床单位整理 协助患者取合适体位 整理用物 洗手、记录1、 配合操作时密切观察病人的全身情况，如发现心律失常、心搏停止，即予电除颤或胸外按压。2、 医生操作不成功，暂停止气管插管，即予呼吸囊面罩加压通气。3、 不合作病人操作时须按医嘱及时给予镇静剂或肌松药。备注纤维支气管镜配合

35、操作流程一、物品准备1、器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台（查看消毒日期，调节清晰度）、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因五支、丁卡因胶浆一支、10ml注射器两个、无菌纱布、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、剪刀一把、治疗车一个。2、检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。二、操作步骤1、术前了解病人病史及X线、CT、心电图、肺功能等检查结果，2、核对医嘱和纤维支气管镜检查，治疗知情同意书3、对于神志清楚的患者，应向患者解释操作内容、注意事项及有无不适，以取得患者配合4、术前禁食4-6小时5、操作30mi

36、n前雾化吸入5ml利多卡因。2min前，经鼻腔开口处向鼻道内快速注入2ml利多卡因。（用2 %利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2 %利多卡因15 ml 。）6、根据患者具体情况，给予适当全身镇静7、体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位8、需管床医生在场，如病情变化可及时处理9、做好插管准备（插管车，复苏球，准备好的呼吸机），必要时行插管。10、检查者及辅助人员必须戴口罩帽子及无菌手套，严格无菌操作。11、应使用丁卡因胶浆润滑纤维支气管镜12、插入途径:一般经鼻（推荐）或经口插入。13、直视观察:应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突

37、和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变。 活检出血时可用下列方法止血: 经纤支镜注入冰盐水。经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入510 ml) ,或稀释的麻黄碱。经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200g 加入生理盐水20ml 内,该制剂绝对不能注射给药) 。必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。 14 、培养标本:接痰培养杯取痰标本；如痰液少，不足达到培养标准量，可注生理盐水20 ml 后经负压吸出

38、送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。15 、治疗:对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。三、操作后1、密切监测生命体征2、术后患者应安静休息,一般应在2 h 之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3、若操作过程中出现气道损伤，须密切关注病人的气道出血情况，以及时处理4、若肺活检或术后发热，可适当应用抗生素。5、氧合稳定后，须及时调整通气参数6、若无禁忌,抬高床头至少30以上8、清理用后物品和器械9、及时清洗消毒纤维支气管镜10、记录操作过程和检查结果。腰椎穿刺的配合与护理腰椎穿刺在神经外科是非常常见的一项小手术，它不

39、仅可以明确诊断，还可以达到治疗疾病的目的。主要适用于颅脑外伤术后、蛛网膜下腔出血，脑积水以及原因不明的颅脑疾病患者。如何更好地做好腰穿术的配合及术后的观察与护理，对提高手术的成功率预防术后并发症是非常重要的。1 术前准备向病人及家属解释腰穿的目的、过程以及病人可能出现的反应，必须配合医师的事项。告知此手术的安全性，消除病人的疑虑及紧张心理。保持病房空气新鲜，限制陪客，减少人员走动以免尘土飞扬，嘱患者排空二便，治疗前不宜进食过饱，脱去外裤卧于床上。头痛剧烈，颅内压过度增高的病，应遵医嘱应用脱水药以降低颅内压，以免术中出现脑疝，并注意观察脱水效果及病人主观症状有无改善。全面评估患者，及时发现有无腰

40、穿禁忌证存在，如：脑脊液外漏、腰穿处皮肤感染、出血、颅内压过高、全身体质较差以及伴有精神症状不合作患者。物品准备：腰穿包、测压管、局麻药品、一次性消毒手套、电筒、血压计、听诊器、皮肤消毒物品。2 术中配合协助患者侧卧于床边，双膝屈曲尽量贴近胸腹部，背部尽量垂直于床面暴露穿刺部位，待医师消毒局部皮肤后，帮助打开局麻药品。进针后应密切观察病人颜色、呼吸、下肢活动情况，尤其注意观察瞳孔及不良反应情况。询问病人有无不适，发现异常及时汇报施术者。在放液过程中，应注意保持患者体位，头不可抬高。根据需要留取脑脊液做常规、生化检查或培养。如脑脊液引流不畅应协助医师做好各项试验，如摇高床头、压颈、压腹等，以明确

41、诊断。拔针后局部应以无菌纱布按摩片刻，然后用胶布固定，撤去床上治疗药品，协助病人去枕平倒46小时，颅内至高者可适当延长卧床时间。3 术后护理密切观察病人神志、瞳孔、生命体征及肢体感觉情况，局部敷料有无渗出，病人有无不适主诉等。做好病人及家属的宣教工作。有些病人误认为手术后平卧，一动都不能动，以致卧床时间久后出现腰背酸痛不适，另有一些病人认为这是一个小手术，不引起重视，以致术后不久即下床二便，坐起吃饭，导致后来并发症的发生，所以术后宣教应详细、具体。注意观察脑脊液的色、外流的速度以及引流的量，及时送检，并做好相应的记录总之，充分的术前准备，默契的术中配合，良好的术后护理是提高腰穿术的成功率，预防

42、术后并发症的重要保证。轴线翻身法一、护理目标：协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力和卧床并发症的发生，保持患者舒适。二、操作流程：（一）核对护嘱、患者（二）评估1）病情、意识状态、心理状态及配合能力。2）患者损伤部位、伤口情况和管道情况（伤口敷料有渗液先更换敷料.颈椎损伤者需三人操作）（三）告知轴线翻身的目的和方法（四）准备 1）护士：着装整洁2）物品：翻身枕3、圈垫、小沙袋2、薄枕颈托。3）环境：清洁4）患者：无骨折或脱位部位局部疼痛（五）实施 三人翻身法 平卧翻向侧卧位1、移去枕头、松开被尾。2、患者仰卧、两臂交叉于胸前。3、三位操作护士均站在患者同侧，将患者平移至操作者近侧

43、床旁。4、第一操作者站在床头，用双手固定患者头部和颈部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。5、第二操作者将双手分别置于肩部、腰部。6、第三操作者将双手分别置于腰部、臀部。7、两人同时用力将患者翻转至侧卧位。8、将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝之间，头部两侧放置沙袋，在肩颈下垫薄枕。翻身过程中注意事项如下：1、移动时，注意保护和控制受伤局部不得伸屈、旋转。2、防髋内收。3、防止垂足。4、注意颅骨牵引器不要碰撞床铺或栏杆而使牵引滑脱。5、三人动作要一致，保持头部和躯干成一条直线，不可扭转，屈伸颈部。6、翻身角度不可超过60度7、无论平卧或者侧卧，都要使头向后伸，并使颈椎与躯干成

44、一直线，不向左右偏斜或扭转。8、翻身时注意为患者保暖并防止坠床。六观察与记录观察呼吸、全身受压部位皮肤情况。记录翻身卡。 动脉采血的操作流程一、评估：患者的病情、血常规、凝血四项、免疫八项及有无用氧、用氧的浓度、穿刺处动脉搏动情况，桡动脉采血需做Allen实验，穿刺处皮肤情况。测量患者的体温。1）患者准备：解释动脉采血的目的，了解病人的心理、取得合作（急诊抢救例外）。2）环境准备：环境清洁，光线明亮，符合操作要求，必要时使用屏风。3）护士准备：护士服装整洁、符合要求，洗手、戴口罩。4）用物准备：无菌治疗盘内备：1ml或5ml注射器，（或动脉采血专用注射器）碘伏消毒液，无菌棉签，橡皮塞，稀释肝素抗凝剂（半支肝素+0.9%NS500ml），弯盘，化验申请单。二、操作方法：1、用注射器抽取稀释肝素抗凝剂1ml，转动注射器使整个注射器内壁均匀附着肝素液，针尖向上排尽肝素液和注射器内残留气泡，放在无菌注射盘内备用。2、携用物至病人处，核对、解释，取得配合。取合适体位：穿刺桡动脉，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。 穿刺肱动脉，患者取坐位或平卧