2022年病历质量检查评分标准 .pdf

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1、. . 住院病历质量检查评分标准住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分首页 8 项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。诊断填写不规范一处扣2 分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分。首页空白视为不合格病历。出院记录8 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。空项一处扣0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3 分；无出院记录视为不合格病历。入院记录12 入院 24 小时内

2、完成，未及时完成扣4 分。一般项目缺项一处扣0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2 分，专科情况描述不具体不准确无扣4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣2 分；无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。术后首次病程4 由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。未及时完成扣2 分；记录项目不全，缺项（内容包括6 项）一处扣 0.5 分；三级查房主治医查房4 病人入院 48 小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。查房不及时扣3 分，无分析扣2 分，分析不到位扣1 分。病历出现明显

3、缺欠而无主治审核纠正扣3 分。科主任4 病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。及时纠正病历中的缺欠与错误。查房不及时扣3 分；无分析扣2 分；分析不到位扣1 分。病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣2 分。无上级医师查房视为不合格病历。病程16 记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；出院病程记录不及时，扣2 分；医嘱有治疗，病程无记录扣2 分；书写不全扣1 分；更改医嘱、重要名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -

4、- - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 记录检查及结果回报无记录一处扣1 分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记录过筒或不规范一处扣2 分；病例讨论 4 需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论，未讨论扣 4 分，内容简单扣2 分，书写不规范扣1 分。病情交代10 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，并有受术者或其家属签名。各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3 分；自动出院无患者或家属签名一处扣2 分。无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。病历完整及时规范20 手术

5、记录要在手术后24 小时内完成，由第一助手( 术者签名 ) 书写，要详细具体，层次清楚地描述手术过程，术中出血量要具体手术示意图清楚，能作为手术记录的图解；各项检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确。各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范。手术记录未按时完成扣2 分；书写格式不规范或使用非医学术语、一处扣 1 分；各种签字不全一处扣0.5 分；各种表格病历填写空项一处扣 0.5 分；检验报告单排列或项目时间眉标不清，一处扣0.5 分。各项检查报告不全一处扣3 分，报告内容不具体，不明确扣2 分。排列顺序混乱或不规范扣1 分；涂改、错别字一处扣0.5 分。手术记录过程

6、不具体，层次不清，内容不全一处扣1 分。手术示意图不规范，一处扣1 分。缺少其他各项协议一处扣2 分；缺手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书视为缺少重要资料，为不合格病历。护理记录10 医嘱及护理记录要填写规范、清楚、完整，要与病历内容一致。手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1 分，空项一处扣0.5 分；护理记录与病历内容不一致一处扣2 分。医嘱不规范一处扣2 分；药物剂量或用法错误一处扣2 分；药物名称不规范一处扣1 分；医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣 1 分；体温单记录漏项一处扣0.5 分；涂改一处扣05 分。检查者签字：总分：病历等级：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载

7、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 门诊（手术）病历检查评分标准门 诊 手 术 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分门诊病历记录30 于受术者手术前完成，未完成扣2 分；一般项目缺项一处扣0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2 分，专科情况描述不具

8、体不准确无扣4 分，过简扣2 分；诊断不规范扣2 分无门诊手术病历记录、无受术者签字视为不合格病历。病程记录10 记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；记录不及时，一处扣1 分；治疗、检查无记录一处扣1 分；记录不规范一处扣2 分；病情交代20 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，并有受术者或其家属签名。各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3 分；无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。病历完整及时规范30 手术记录要在手术后24 小时内完成，由第一助手( 术者签名 ) 书写，要详细具体，层次清楚地描述手术过程，术中出血量要具体手术示意图清楚，能准确作为手术记录的图解；各项检查报告

9、要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确。各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范。手术记录未按时完成扣2 分；书写格式不规范或使用非医学术语、一处扣 1 分；各种签字不全一处扣0.5 分；各种表格病历填写空项一处扣 0.5 分；检验报告单排列或项目时间眉标不清，一处扣0.5 分。各项检查报告不全一处扣3 分，报告内容不具体，不明确扣2 分。排列顺序混乱或不规范扣1 分；涂改、错别字一处扣0.5 分。手术记录过程不具体，层次不清，内容不全一处扣1 分。手术示意图不规范，一处扣1 分。缺手术记录及手术协议书视为缺少重要资料，为不合格病历。手术护理记录10 手术护理记录、计价单填写

10、不准确一处扣1 分，空项一处扣0.5 分；检查者签字：总分：病历等级：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 门诊手术病历书写质量检查评分表门诊手术病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：病案号姓名门诊手术病历记录病程记录10 病情交代20 病历完整及时规范手术护理记录10 病历评分备注扣分原因检查者签字：评价：检查时间：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -

11、- - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 住院病历书写质量检查评分表住 院 病 历 书 写 质 量 检 查 评 分 表医院：科室：病历书写医师：病案号姓名首页8 出院记录8 入院记录12 术后首次病程 4 三级查房 8 病程记录16 病历讨论4 病情交代10 完整及时规范 20 护理记录10 病历评分备注主诊医师 4 科主任 4 扣分原因检查者签字：评价：检查时间：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心

12、整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 非手术中心门诊专科病历评分标准非手术中心门诊专科病历评分标准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分门诊病历记录（首页）30 由接诊主诊医师书写，或由助理医师书写，主诊医师需审核并签名。应于各项治疗前完成。一般项目缺项一处扣0.5 分；现病史、既往史、过敏史、治疗史记述不确切不系统一处扣2 分；专科情况描述不具体不准确扣4 分，过简扣2 分；诊断、治疗方案不规范扣 2 分。无门诊手术病历记录、无医师、受术者签字视为不合格病历。知情告知20 各

13、种治疗、检查操作必须有知情同意书，并有受术者或其家属签名。各种知情同意书不规范或交代不足，扣3 分；无治疗操作知情同意书，视为不合格病历。医学摄影20 治疗前、每次治疗后、疗程结束后应进行治疗部位的医学摄影。摄影资料留存不全，一次扣3 分。未摄影也无患者拒绝摄影的签字者视为不合格病历。病历完整及时规范30 每次治疗记录要在治疗后即刻完成，由治疗医师书写并签名，记录治疗部位、目的要详细具体；治疗所用的仪器设备的名称和型号治疗参数，术中反应（皮肤和病变部位的即时反应）治疗示意图用红墨水笔标记清楚，上次治疗后的情况（改善、副作用、并发症等）记录清楚。各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修

14、改规范。治疗记录未按时完成扣2 分；书写格式不规范或使用非医学术语、一处扣 1 分；各种签字不全一处扣0.5 分；各种表格病历填写空项一处扣 0.5 分；治疗示意图标识不规范，一处扣1 分。治疗示意图不规范，一处扣1 分。缺治疗记录；医患签字不全，视为不合格病历。检查者签字：总分：病历等级：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 非手术病历书写质量检查评分表非手术病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：病

15、案号姓名门诊病历记录30 知情告知20 医学摄影20 病历完整及时规范30 病历评分检查者签字：评价：检查时间：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 伊美尔咨询单书写质量检查评分标准伊美尔咨询单书写质量检查评分标准填写 / 检查项 目分值检查内容及评分标准扣分原因咨询师填写客人姓名性别、出生日期6 依病历号逐例记录缺欠的项目按项目填写问题减分信息来源工作单位通讯地址咨询要求联系电话咨询师填写/ 主诊医师填

16、写客人要求10 咨询师、主诊医师分别填写的项目缺欠项各自减分客人体征既往史推荐治疗项目方案适应症并发症禁忌症治疗所需时间是否需要住院咨询师填写治疗金额4 按缺欠项目减分化验结果咨询日期治疗日期咨询师负责请客人填写咨询师签名【10】一项未签名 -10 分客人意见签名主诊医师填写主诊医师签名【10】一项未签名 -10 分咨询单检查科室手术室【2】咨询单填写不合格就允许手术，责任护士-2 分美疗部【2】咨询单填写不合格就允许治疗，责任美疗师-2 分病案室【2】咨询单填写不合格就归档，病案管理员-2 分注：咨询单填写和检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - . . 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -