医生三基实际操作流程经过.doc

\ 腰椎穿刺术 操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、器械准备：腰椎穿刺包、测压管、无菌手套、注射器、2%利多卡因、胶布、消毒棉签。 3、操作前检查：测血压脉搏 操作方法： 1、一般采用侧卧位。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，充分暴露椎间隙。 2、确定穿刺点，双侧髂后上嵴连线与脊柱相交处为第4腰椎棘突，一般取腰4及5或腰3及4椎间隙为穿刺点。 3、常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套。 4、器械检查：腰穿包内物品（穿刺针、无菌洞巾、纱布、送检脑脊液容器），检查穿刺针是否通畅。 5、局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉，先打皮丘然后进针，回抽无血液，边退针边注射。 6、术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，枕头斜面朝上，以垂直背部或略向头端倾斜方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可感到阻力突然消失呈落空感。成年人进针深度4～6cm，儿童2～4cm.缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。 7、测压：放液前先接上测压管测量压力，测压时需让患者缓慢伸直，放松后测压。正常侧卧位脑脊液压力位9.3～24kPa(70～80mmH2O),或每分钟40～50滴。 8、拔针：需插入针芯后再拔针。碘伏消毒，纱布覆盖，胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中观察； 2、引流量及速度控制：放液不要过多、过快； 3、术后检查:测血压脉搏 4、术后处理：去枕平卧4～6h，避免低颅压头痛；清点器械无误；清理操作场所；密切观察病情。 胸腔穿刺术 操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、操作前评估：病人是否存在胸腔积液，胸平片或者胸部B超结果证实。 3、准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器。 操作方法： 1、病人体位：患者坐面向椅背，前臂置于其上。 2、确定穿刺点：一般选择肩胛线或者液后线第7肋间，结合胸X线片或者B超检查定位、标记。 3、常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套。 4、局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利多卡因自皮肤至胸膜做局部浸润麻醉，先打皮丘然后进针，回抽无血液，边退针边注射。穿刺点位于下一肋骨上缘逐层浸润麻醉。 5、穿刺引流：①将穿刺针后胶管用血管钳夹住，嘱患者屏住呼吸；②左手固定穿刺部位，右手恰当握针，在下一肋骨上缘垂直进针，有落空感时，固定穿刺针；③接注射器，松开血管钳，抽吸积液；④抽满后，用血管钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，并计量；⑤操作期间，助手固定穿刺针，以防脱落或刺伤肺组织。 6、拔针包扎：结束前夹闭引流管、消毒拔针包扎、压迫止血、撤洞巾、胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中患者的观察。 2、引流量及速度控制；放液不要过多、过快。 3、术后检查：测血压脉搏。 4、术后处理：平卧1～2h；清点器械无误；清理操作场所；密切观察病情。 腹腔穿刺术 操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、操作前准备：测血压脉搏；测量腹围。 3、物品准备：消毒剂、无菌手套、穿刺包、局麻药、备好急救药品肾上腺素、水桶、备好无菌试管 操作方法： 1、嘱患者排空膀胱，患者取仰卧位。 2、穿刺点定位：应以叩诊呈实音处为准，穿刺点选择脐与左髂前上棘连线的中、外1/3处。 3、常规消毒：消毒皮肤2～3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套。 4、局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利多卡因自皮肤至腹膜做局部浸润麻醉，现先打皮丘然后进针，回抽无血液，边退针边注射。 5、穿刺引流：术者左手固定穿刺皮肤，右手持20ml或50ml注射器，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。 6、拔针包扎：结束前关闭引流管、消毒拔针包扎、压迫止血、撤洞巾、胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中患者的观察 2、引流量及速度控制：放液不要过多过快 3、术后检查：测量血压脉搏、测量腹围 4、术后处理：平卧1～2小时；清点器械无误；清理操作场所，密切观察病情。 骨髓穿刺术 操作前准备 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。向患者说明穿刺的目的、意义。 2、准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、骨穿包、无菌手套、载玻片、胶布、必要时备酒精灯和火柴。 操作方法： 1、髂前上棘或胸骨穿刺取仰卧位，腰椎棘突或髂后上嵴穿刺可取坐位或侧卧位，胫骨前穿刺可取坐位或仰卧位。 2、常规消毒：消毒皮肤2～3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm,戴无菌手套，局麻至骨膜 3、穿刺：将骨穿针固定器固定在离针尖1.5cm处，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔 4、拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检 5、抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定。 观察及注意事项： 1、术中患者的观察 2、穿刺用力不易过猛，尤其做胸骨穿刺，以免穿透对侧骨板 3、针头进入骨质后不可摇摆，以免断针 4、抽液量不宜过多，以免影响接管，抽取后立即涂片。 电除颤术 操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁、洗手。 2、操作前评估：病人是否存在心脏骤停、室颤等除颤指征，除颤仪性能是否处于安全备用状态。 3、准备用物：除颤器、导电糊或盐水纱布、除颤电极板2块。 操作方法： 1、病人安全与舒适：再次确认病人处于心脏除颤指征状态，给病人平卧于硬板床，其余人员不得接近病床。 2、除颤前遵医嘱给予药物，以提高除颤阈值。 3、调试及检查除颤器。 4、将除颤器电极板均匀涂抹导电糊或胸部电极板放置处置盐水稍不，打开除颤器电源并设置到非同步模式。 5、立即将2块电极板分别置于右锁骨下胸骨右侧和心尖部，用力按压使电极板与胸壁紧密接触，以减少肺容积和电阻，保证除颤效果。 6、两电极同时放电，然后通过心电示波观察病人心律是否转为窦性，若首次除颤无效可重复电击，并可提高电击能量，最大能量可增至360J。 7、除颤结束，协助病人取适宜体位，整理床单位，整理用物、洗手，记录。 观察及注意事项： 1、操作后评估：病人是否复苏或心律失常是否纠正。 2、用后物品处置符合消毒技术规范。 3、终末质量：仪器操作熟练，除颤准确、迅速、安全。 隔离术 操作前准备： 着装，仪表，举止符合要求 操作方法： 1、帽子口罩的使用正确：①洗手后戴帽子、口罩，帽子应遮住全部头发，口罩应罩住口鼻；②口罩用后，及时取下并将污染面向内折叠，放入胸前小口袋或小塑料袋内。 2、手的清洁与消毒：①用刷子蘸取洗手液，按前臂上1/2、前臂下1/2、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗，刷洗范围应超过被污染的范围。②刷30秒，用流水冲净泡沫，保持腕部低于肘部，以使污水从前臂流向指尖；换刷如法刷洗另一只手，反复两次（共刷2分钟）。③用小手巾自上而下擦干双手，或用烘干机吹干。 3、穿隔离衣：①洗手戴好帽子、口罩、取下手表、卷袖过轴。②手持衣领取下隔离衣（衣领及隔离衣内面为清洁区）清洁面向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。③右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，使左手露出，换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上，注意衣领勿触及面部。④两手持衣领，由领中央顺边缘至领后将领系好，再系好袖口。⑤将隔离衣一边渐向前拉，见到边缘则捏住，同法捏住另一侧边缘（注意手不触及衣内面），双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结，注意勿使折叠处松散。⑥隔离衣穿完进入污染区。 4、脱隔离衣：①解开腰带，在前面打一活结。②解开袖口在肘部将部分隔离衣塞入制服袖下刷手。③解开领扣，一手伸入另一侧衣袖内，拉下衣袖过手（遮住手），再用衣袖遮住手的手，握住另一衣袖的外面将袖拉下，两手转换渐从袖管中退出，再以右手握住两肩缝撒左手，用左手握住衣领外面，退出右手。④两手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣架上（a.在半污染区，清洁面向外；b。若挂在染污区，则污染面向外）。⑤不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投放污物袋中。操作后泡手，更换帽子、口罩。 清创术 操作前准备： 1、着装，仪表，举止符合要求 2、用物：清创包、缝针、刷子、换药碗、无菌手套、肥皂水、碘伏、酒精、双氧水、生理盐水、棉签、纱布块、胶布等 操作方法： 1、清洁伤口 ①在人刷洗范围距伤口30cm以上，反复刷洗2～3遍后用无菌纱布蘸干。 ②冲洗顺序按生理盐水-双氧水-生理盐水，去除异味 2、碘酒、酒精皮肤消毒：在人皮肤消毒应距伤口15cm以上 3、铺无菌巾：用2%利多卡因局部皮下注射麻醉（在人可根据伤情选择局麻、全麻、臂丛或椎管麻醉等） 4、清理伤口 ①仔细检查伤口 ②耐心清除异物，判断失活组织并切除 5、再次冲洗伤口。重新铺无菌巾，更换手套、手术器械 6、组织缝合。在人则需行相应的神经、血管、肌腱吻合术、骨内固定术等。（考生需口述相关组织的处理原则）根据创腔深度、渗血多少选择安放适当引流物 7、覆盖无菌敷料，包扎固定 换药术 操作前准备： 1、着装，仪表，举止符合要求 2、用物：无菌治疗碗两个；弯盘一个；镊子两把（有齿、无齿各1）；剪刀；酒精棉球、干棉球、纱布块、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等若干 操作方法： 1、无菌伤口换药： ①用手揭去外层敷料，用镊子揭去内层敷料，暴露伤口。如敷料因渗出物使其与伤口黏连较紧，不可强行将其揭下，应先用生理盐水将敷料润湿，然后慢慢地将敷料揭下。 ②观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤，黏膜、肉芽组织的颜色变化。 ③用碘酒、酒精或活力碘棉球清洁、消毒伤口，消毒顺序是从创缘向外周呈离心性消毒。 ④伤口上覆盖消毒的干纱布、酒精纱布或生理盐水纱布 ⑤外层覆盖消毒的干纱布或棉垫，用胶布条粘帖或绷带包扎 2、感染伤口换药：先揭去伤口敷料，再用碘酒、酒精或活力碘消毒伤口周围的皮肤、黏膜，伤口周围有胶布或油脂等物黏连者可用松节油、乙醚或汽油拭去。然后，根据伤口性质采取进一步措施： ①清洁伤口：一般用较干的生理盐水棉球沾净伤口内分泌物，并用镊子、探针或止血钳探查伤口，用镊子、剪刀清除伤口内脓苔、坏死组织、缝线头、异物。用棉球或纱布清除伤口分泌物时，要做到仔细耐心、动作轻巧、清除彻底，勿将棉球或遗留伤口内。 ②化脓性伤口处理： a、一般化脓性感染伤口：可用0.2%呋喃西林、0.1%～0.2%雷佛奴尔等纱布湿敷。 b、厌氧菌感染伤口：可用2%双氧水或0.2%高锰酸钾溶液洗涤，也可用0.5%甲硝唑或替硝唑溶液冲洗。 c、绿脓杆菌感染伤口：常用0.1%～0.5%多粘菌素、1%～2%苯氧乙醇、10%水合氯醛等湿敷。 3、一期愈合的伤口拆线 ①基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。 ②拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤尖端裸露体外较短的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。 ③再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。 ④伤口拆线时间：头面部4～5天，下腹、会阴部6～7天，胸、上腹部7～9天，四肢、臀部、脊柱12～14天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳，估计伤口愈合不良宜延期拆线。 ⑤间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察1～2天后再拆除剩余缝线。 自动洗胃机洗胃术 操作前准备 1、仪表端庄、着装整洁，洗手。 2、准备用物：洗胃模拟人、电动洗胃机；治疗盘内备有镊子、石蜡油、纱布、橡胶围裙、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1%麻黄碱滴鼻液、听诊器、注射器、盛水桶等，量杯内盛有洗胃液。 操作方法： 1、洗胃机连接电源，打开机器电源开关，通电检查电源是否正常。 2、将进液口、接胃口、排液口分别连接相应液管，进液口液管放入洗胃液容器中，排液口液管放入废液容器中。 3、调整病人体位：中毒较重者左侧卧位，昏迷病人平卧头偏向一侧，给病人保暖。颌下、胸前铺巾及橡皮单。 4、戴手套、清洁鼻腔（从口腔插管者需检查及取下活动义齿） 5、测量插管长度（成人为45～55cm，婴幼儿为14～18cm），即从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记。 6、插入胃管：检查胃管是否通畅，用石蜡油润滑前端后自鼻腔或口腔插管，插管至咽部（插入14～15cm）时，嘱病人头略低并做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。 7、判断胃管位置及固定，连接接胃口液管。 8、按“手吸”键，吸出胃内容物。 9、按自动键机器对胃自行冲洗。 10、正确使用“反冲”键：若发现有食物堵塞管道、水流减慢、不流或发生故障时，交替按“手冲”和“手吸”键至管路通畅，再按“手吸”键将胃内残留液体吸出后，按“自动”键，恢复自动洗胃至洗出液澄清无味为止。 11、拔管：洗毕反折胃管口轻柔缓慢拔管，拔管至咽部时，迅速拔出。 外科洗手操作标准 操作前准备： 指甲修剪短，穿好拖鞋、洗手衣、戴好帽子、口罩 操作方法： 1、用肥皂清洗手臂做一般清洁，流水冲净 2、取第1把无菌刷，蘸灭菌肥皂液洗刷两手臂。 ①洗刷部位分三段：双手、双腕和前臂、双肘和肘上10cm范围。 ②按指尖、指甲下缘、指甲、甲沟、指掌、指内外侧、指间、指背、手掌、手背、腕、前臂、肘、肘上10cm的顺序，左右交替进行。 ③刷洗时要均匀，不得漏刷，动作稍快，并适当用力。每刷一次3分钟左右。 3、用流水冲净肥皂液。将双手抬高，手指朝上肘朝下，冲洗时从手开始使水自手部流向肘部。注意肘部的水不可逆流至手部，并勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。 4、再取第2把无菌刷刷洗，方法如同第一把无菌刷，如此反复刷洗3遍共约10分钟。 5、取无菌毛巾擦干手及臂，用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、逐渐向近端移动至肘上10cm，再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。 6、双手伸入盛有70%酒精的泡手桶中浸泡5分钟，浸泡时要淹没肘上6cm，手指分开。浸泡毕，举起双手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中（注意伸入和离开桶时，手或手指不要碰到桶边），浸泡后的手臂应待其干或用酒精桶内的纱布轻轻蘸干。 7、洗手消毒完毕后，保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术间时用背部推开门或用感应门，手臂不可触及未消毒物品，否则需重新浸泡消毒。 清创术 操作前准备： 1、着装、仪表，举止符合要求 2、用物：清创包、缝针、刷子、换药碗、无菌手套、家兔、肥皂水、碘伏、酒精、双氧水、生理盐水、棉签、纱布块、胶布等。 3、备皮：将家兔仰卧位固定，剃去腹部毛发，人为形成纵行伤口。 操作方法： 清洁伤口 ①在人刷洗范围距伤口30cm以上，反复刷洗2～3遍后无菌纱布蘸干。 ②冲洗顺序按生理盐水-双氧水-生理盐水，去除异物。 3、酒精皮肤消毒：在人皮肤消毒应距伤口15cm以上。 4、铺无菌巾：用2%利多卡因局部皮下注射麻醉（在人可根据伤情选择局麻、全麻、臂丛或椎管麻醉等）。 5、清理伤口：仔细检查伤口，耐心清除异物，判断失活组织并切除。 6、再次冲洗伤口。重新铺无菌巾，更换手套、手术器械。 7、组织缝合。在人则需行相应的神经、血管、肌腱吻合术、骨内固定术等。（考生需口述相关组织的处理原则）根据创腔深度、渗血多少选择安放适当引流物。 8、覆盖无菌敷料，包扎固定。 导尿术 操作前准备： 1、仪表端庄，着装整洁。 2、洗手，戴口罩。 3、用物准备：男性、女性模拟人；无菌导尿包（治疗碗2个，弯盘1个，导尿管10、12号各1个，小药杯1个内盛4个棉球，血管钳2把，润滑油棉球瓶1个，标本瓶1个，洞巾1块，纱布2块）、无菌橡皮手套、活力碘或2%红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液任备一种、治疗碗、无菌棉球、弯盘、镊子等。 操作方法： 1、患者取卧位，两腿略外展，暴露外阴，臀下铺橡胶单加中单。 2、消毒外阴：左手戴手套，右手持血管钳消毒棉球先消毒阴囊和阴茎（自根部向尿道口擦拭），然后左手用无菌纱布包住阴茎将包皮向后推，以露出尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，注意包皮和冠状沟的消毒；女性由内向外、自上而下先消毒外阴部，然后分开小阴唇，露出尿道口，消毒尿道口及小阴唇。每个棉球限用1次。用过的棉球及手套放在弯盘内。 3、打开无菌导尿包，将消毒溶液倒于小杯内。 4、戴无菌手套，铺孔巾，用石蜡油棉球润滑导尿管前端。 5、再次消毒：左手用无菌纱布包住阴茎并向上提起，使之与腹壁呈60。角，将包皮向后推，以露出尿道口，右手用血管钳消毒棉球自尿道口由内向外旋转式消毒（女性以左手分开并固定小阴唇，右手自上而下消毒尿道口、小阴唇）。每个棉球限用一次。 6、左手继续固定阴茎，嘱患者深呼吸，右手持另一血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道15～20cm（女性6～8cm），见尿液流出后再插入2cm左右，固定。 7、如需作尿培养，用试管接取中段尿5ml，盖好瓶盖。如为一次性导尿，导尿完毕，拔除导尿管，撤下孔巾，脱出手套，放入导尿包内。 8、如需留置导尿：应在插管时见尿液流出后再插入1～2cm,水囊内注入10～15ml的无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，确定尿管固定稳妥，接上无菌引流袋，并固定在床边。 9、整理用物，洗手，记录。 心肺复苏 1、操作者双膝跪地在病人一侧,上侧腿与病人肩平齐，两腿之间相距一拳，膝部与病人一拳距离。同时呼叫“喂！你怎么啦！”，观察有无反应。 2、解衣露出胸廓，松开腰带 3、听呼吸音，用颊部感受气流，看胸部起伏，同时摸颈动脉博动，无博动举手高喊“快来救人啊” 4、胸外心脏按压30次。方法：术者掌部置于患者胸肌中下1\3处，中指对乳头，另一掌压于其上，上肢与病人身体垂直，利用自身重力向下按压至少5厘米。按压频率不少于100次/分。 5、开放呼吸道清除口鼻腔内异物，上手按前额向下推，下手托起下额角同时深吸一口气，连续吹气2次。方法：上手肘关节撑地捏鼻翼，下手托起下额角，口唇完全包住患者口部吹气，松鼻换气，同时操作者头偏向一测深吸气。 6、按照胸外心脏按压与人工呼吸30：2比例再操作5个循环，，直至呼吸心跳恢复。要求：人工呼吸频率成人10-12次／分，潮气量400-600ml。（考核时按压至150指数止，即按压30*5，吹起2*5） 7、观察病情，看病人胸廓是否有起伏，摸颈动脉有无搏动（部位：喉结旁2-3cm，时间：5-10秒），听呼吸是否恢复，面色转红情况。 8、病人取舒适卧位，整理病人着装，起立，报告操作完毕。口述复苏有效指征：呼吸恢复、颈动脉搏动、瞳孔缩小、面色转红。（抢救总时间≤320秒） 气管插管术 操作前准备 1、仪表端庄、着装整洁，洗手 2、物品准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。 操作方法 1、准备所需物品，当听到“开始”口令后，迅速安装并检查喉镜，检查气囊是否漏气，插入管芯，润滑导管下2/3，准备胶布 2、操作者站床头，患者（模型）取仰卧位，颈垫高10厘米，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，托起下颌，启开口腔。 3、左手持喉镜沿左口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，见腭垂。5、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根与会厌交接处，上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。 4、右手以握笔式手势，持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内，迅速拔导管芯。 5、放入牙垫上、下齿之间，退出喉镜，气囊人工辅助呼吸，确定气管导管在气管内，且位置适当（导管2/3以上平齿）后，用胶布妥善固定导管与牙垫。 6、导管气囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭。 7、整理物品，报告：“操作完毕”操作时间1分40秒。 观察及注意事项 1、操作喉镜，不应以门牙为支持点，以防门牙脱落。 2、插管时动作要轻柔、准确而迅速。 3、插管后检查：①压胸部时，导管口有气流；②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰地肺泡呼吸音；③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 体格检查内容 （一）一般检查 医生站在病人右侧，向病人问候，介绍自己。 1、器具齐备：血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、皮尺、直尺、电筒、标记笔等。 2、测量体温，把体温表放在腋窝处紧贴皮肤。 3、检查脉搏，至少计数30s。 4、观察呼吸频率：计数30s。 5、测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊用膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定2次，间歇1min左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 6、取出体温表，观察刻度后甩下水银。 7、观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。 （二）头部 1、观察头发、头颅外形。 2、触诊头颅。 3、观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 4、观察眼球的外形、双侧瞳孔。 5、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。 6、检查左右眼球运动。示指按水平向外-外上-外下-水平向内-内上-内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。 7、检查集合反射。 8、角膜放射，清醒病人不查角膜反射。 9、检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 10、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 11、触压双侧额窦、筛小房和上颌窦。 12、观察口唇：用消毒压舌板观察口腔黏膜、牙齿、牙龈、腭扁桃体、咽喉壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 （三）颈部 1、观察颈部皮肤、血管、先左后右，观察甲状腺。 2、按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈外侧区（双手指沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）、颈前区（翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）。 3、触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在颈静脉切迹向上触摸，请受检者做吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。 4、触诊气管位置。 5、听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无需听诊。 6、测试颈项强直。去枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸部使被检者头部做被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。 （四）前胸部和肺部 1、视诊前胸皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 2、触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝颈部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前臂，触诊腋窝前臂时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。 3、触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。从外上象限开始，右侧乳房依逆时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。 4、检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者做深呼吸动作。 5、触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“一”长音，并双手做一次交换。 6、触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧胸部，嘱其深吸气。 7、检查胸部叩诊音分布；由第一肋间至第四肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。 8、肺下界叩诊。按右锁骨中线、双腋中线、双肩胛线顺序叩3条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到浊音时翻转扳指，取扳指中部用标记笔做标记。 9、肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。必要时嘱被检者做深吸气动作。 10、听诊语音共振。嘱被检者以一般的声音强度重复发“依”长音，同语音震颤检查上、中、下3个部位，做两侧对比。 听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。 （五）心脏 1、观察心前区有无隆起、心尖冲动。检查者下蹲，以切线方向进行观察。视诊心前区异常冲动。 2、触诊心尖冲动、心前区异常冲动（包括剑下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期。 3、触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第4肋间用手掌触诊。 4、叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖冲动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，做标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音为肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，再自上而下叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。 5、心脏听诊。先将听诊器件体置心尖冲动最强的部位。听诊心率、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区听诊。 6、听诊心包摩擦音。在胸骨左缘第3及第4肋间听诊。 （六）背部 1、视诊皮肤。被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。 2、触诊胸廓扩张度。双手拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者做深呼吸动作。 3、触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“依”音，然后双手交换，请被检者以相等强度重复发“依”音。 4、背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右液后线、肩胛线左右上下共4点，先左后右。 5、叩诊肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者做深呼吸后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转扳指，在其中点做一标记。再嘱其深呼气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转扳指，在其中点做一标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出清音区，翻转扳指，再做标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。 6、背部听诊。肩胛区脊柱两侧上下共4个不菲，左右液后线、肩胛线上下共4部位。 7、听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“依”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。 8、检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。 9、观察脊柱的活动度。 10、检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法、再用直接叩击法）。 （七）腹部 1、视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。 2、腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。 3、腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。 4、肝触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髋窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝的上下径。肝大者做肝-颈静脉反流征检查。 5、在前正中线触诊肝。一般共脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。 6、脾触诊。左手掌置于被检者左腰部第7～10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再做触诊。如脾大，则测量甲乙线、甲丙线盒丁戊线。 7、Murphy征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱被检者做深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。 8、双手拇指一次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。 9、检查肝区叩击痛。 10、检查波波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时让被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。 11、检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。 12、腹部叩诊音从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。 13、叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，扳指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊扳指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。 14、右下腹听诊肠鸣音。 15、听诊有无血管杂音。 可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。 16、触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。 17、听诊有无射枪音和有无杜菲双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。 18、检查上、中、下腹壁反射。 （八）四肢及部分神经反射 1、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。 2、检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。 3、触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇水冲脉和毛细血管搏动征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。 4、检查左右上肢运动能力和肌力。 5、肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。 6、触摸双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。 7、触摸腘窝淋巴结，触诊凹陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。 8、检查左右下肢运动能力和肌力。 9、左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Op-penheim征、Gordon征、Kerig征检查。 10、盖好被子，收拾完毕后:感谢被检者的配合，并道别。