医院感染管理计划介绍书2016.doc

-# 院感染管理手册 目录 一、院感管理组织体系…………………………………………………………………7 二、医院感染管理质量考核标准……………………………………………………8 三、医院感染管理质量控制指标……………………………………………………10 四、医院感染管理工作计划…………………………………………………………11 五、医院感染管理质量与改进………………………………………………………12 （一）2016年1月院感工作安排………………………………………………………………12 1、一月落实工作记录……………………………………………………………………………13 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………14 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………14 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………15 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………16 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………17 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………18 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………19 3、一月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………20 4、一月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………21 5、一月质量与安全管理持续改进记录单………………………………………………………22 6、一月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………23 （二）2016年2月院感工作安排………………………………………………………………29 1、二月落实工作记录……………………………………………………………………………30 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………31 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………31 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………32 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………33 （4） 院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………34 （5） 多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………35 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………36 3、二月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………37 4、二月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………38 5、二月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………39 6、二月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………40 （三）2016年3月院感工作安排………………………………………………………………46 1、三月落实工作记录……………………………………………………………………………47 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………48 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………48 （2） 医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………49 （3） 消毒隔离督查表……………………………………………………………………………50 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………51 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………52 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………53 3、三月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………54 4、三月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………55 5、三月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………56 6、三月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………57 （四）2016年4月院感工作安排………………………………………………………………63 1、四月落实工作记录……………………………………………………………………………64 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………65 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………65 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………66 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………67 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………68 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………69 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………70 3、四月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………71 4、四月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………72 5、四月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………73 6、四月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………74 （五）2016年5月院感工作安排………………………………………………………………80 1、五月落实工作记录……………………………………………………………………………81 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………82 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………82 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………83 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………84 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………85 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………86 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………87 3、五月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………88 4、五月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………89 5、五月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………90 6、五月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………92 （六）2016年6月院感工作安排………………………………………………………………97 1、六月落实工作记录……………………………………………………………………………98 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………99 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………99 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………100 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………101 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………102 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………103 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………104 3、六月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………105 4、六月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………106 5、六月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………107 6、六月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………108 （七）2016年7月院感工作安排………………………………………………………………114 1、七月落实工作记录……………………………………………………………………………115 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………116 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………116 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………117 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………118 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………119 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………120 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………121 3、七月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………122 4、七月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………123 5、七月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………124 6、七月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………125 （八）2016年8月院感工作安排………………………………………………………………131 1、八月落实工作记录……………………………………………………………………………132 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………133 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………133 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………134 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………135 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………136 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………137 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………138 3、八月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………139 4、八月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………140 5、八月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………141 6、八月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………142 （九）2016年9月院感工作安排………………………………………………………………148 1、九月落实工作记录……………………………………………………………………………149 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………150 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………150 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………151 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………152 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………153 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………154 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………155 3、九月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………156 4、九月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………157 5、九月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………158 6、九月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………159 （十） 2016年10月院感工作安排……………………………………………………………165 1、十月落实工作记录……………………………………………………………………………166 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………167 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………167 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………168 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………169 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………170 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………171 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………172 3、十月各科室考核结果现场反馈………………………………………………………………173 4、十月质量与安全管理自查问题清单…………………………………………………………174 5、十月质量与安全管理检查持续改进记录单…………………………………………………175 6、十月院感质量综合考核反馈…………………………………………………………………176 （十一）2016年11月院感工作安排……………………………………………………………182 1、十一月落实工作记录…………………………………………………………………………183 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………184 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………184 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………185 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………186 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………187 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………188 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………189 3、十一月各科室考核结果现场反馈……………………………………………………………190 4、十一月质量与安全管理自查问题清单………………………………………………………191 5、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单………………………………………………192 6、十一月院感质量综合考核反馈………………………………………………………………193 （十二）2016年12月院感工作安排……………………………………………………………199 1、十二月落实工作记录…………………………………………………………………………200 2、医院感染管理六项督导表……………………………………………………………………201 （1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表…………………………………………………201 （2）医务人员手卫生督查表……………………………………………………………………202 （3）消毒隔离督查表……………………………………………………………………………203 （4）院感制度职责流程措施预案督查表………………………………………………………204 （5）多重耐药菌感染管理督查表………………………………………………………………205 （6）重点环节、重点人群、高危因素评估表…………………………………………………206 3、十二月各科室考核结果现场反馈……………………………………………………………207 4、十二月质量与安全管理自查问题清单………………………………………………………208 5、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单………………………………………………209 6、12月院感质量综合考核反馈………………………………………………………………210 六、医院感染管理工作总结…………………………………………………………216 （一）2016年上半年院感工作总结……………………………………………………………216 （二）2016年院感工作总结……………………………………………………………………217 七、2016年院感管理学习计划……………………………………………………218 第一季度学习记录………………………………………………………………………………219 第二季度学习记录………………………………………………………………………………220 第三季度学习记录………………………………………………………………………………221 第四季度学习记录………………………………………………………………………………222 八、2016年院感监测计划……………………………………………………………231 第一季度院感监测计划…………………………………………………………………………232 第二季院感监测计划……………………………………………………………………………233 第三季院感监测计划……………………………………………………………………………234 第四季院感监测计划……………………………………………………………………………235 九、院感会议记录…………………………………………………………………………236 2016年院感第一次会议记录…………………………………………………………………236 2016年院感第二次会议记录…………………………………………………………………237 十、医院感染管理工作质量统计…………………………………………………238 1、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表………………………………………………238 2、医院感染病例统计汇总表…………………………………………………………………239 3、手卫生考核统计表…………………………………………………………………………240 4、医院感染监测统计表………………………………………………………………………241 5、消毒隔离考核统计表………………………………………………………………………242 6、医疗废物检查考核统计表…………………………………………………………………243 附、医院感染管理应用表格…………………………………………………………244 1、医院感染病例调查表…………………………………………………………………………244 2、医院感染病例汇总表（一）…………………………………………………………………245 3、各科医院感染病例登记表（二）……………………………………………………………246 4、多重耐药菌感染汇总表………………………………………………………………………247 5、多重耐药菌感染患者调查表…………………………………………………………………248 6、医务人员针刺伤登记审批表…………………………………………………………………249 7、紫外线消毒记录单……………………………………………………………………………251 8、科室用物及床单元终末消毒记录单…………………………………………………………252 9、医疗废物交接记录单…………………………………………………………………………253 一、医院感染管理组织机构图 院 长 医院感染管理委员会 （决 策） 护理部 医务部 院感办 （组织实施） 供应室 检验科 临床科室医院感染管理小组 （实 施） 感控医生 感控护士 医务人员 降低医院感染发生率 消除医院感染暴发 （共同目标） 二、 院感质量考核方案（2015年5月26日修订） 项目 管理指标 内容要求 扣（加）分标准 培训学习 10分 院感知识培训合格率≥90%（80分合格）。 1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。 2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率≥90% 1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。 2. 医、护、技考核合格率≤90%，扣1分。 手卫生 30分 1.医务人员手卫生知识知晓率100%。 2. 医务人员洗手正确率≥95%。 3. 医务人员手卫生依从性≥95%。 4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。 1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则）。 2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。 3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。 4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。 1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣1分。 2.现场查看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。 3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看1人次不依从扣1分。 4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣1分。 消毒隔离 30分 1.消毒灭菌物品合格率100%。 2.多重耐药菌感染管理符合要求。 1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，夏季1周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。 2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。 3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。 4. 多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。 1. 消毒灭菌物品过期扣1分。 2.一项不符合要求扣1分。 3. 紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。 4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。 院感监测 15分 1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。 2. 消毒液浓度每天监测符合要求。 3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。 4.供应室高压锅生物监测每周一次、物理、化学监测符合要求。 1.医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，24小时内上报。医院感染病例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份。医院感染发病率≤8%、医院感染漏报率≤20%。 2. 消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。 3. 环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）重点科室每月一次，临床科室每季一次， 有资料可查，监测结果符合要求。 4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。 1. 医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。 2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。 3.环境卫生学监测一项不符合要求扣1分。 4.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1分。 医疗废物 15分 医疗废物贮存时间≤2天。 1.医疗废物分类、放置正确。 2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。 3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。 4. 应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。 1. 医疗废物分类放置不正确扣1分。 2. 损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。 3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。 4.一项不符合要求扣1分。 注：原2014年12月30日“院感质量考核方案”废止。 三、医院感染管理质量控制指标 序号 质量与安全指标 指标值 科室目标值 1 洗手正确率 ≥95% 2 手卫生依从性 ≥95% 3 消毒灭菌合格率 100% 4 医院感染发生率 ≤10% 5 医院感染漏报率 ≤20% 6 医院感染现患率（每年一次） ≤10% 7 医疗废物暂时贮存时间 ≤2天 四、2016年医院感染管理工作计划 五、 医院感染管理质量与改进 2016年1月院感工作安排 日 期 周安排 内 容 第一周 第二周 第三周 第四周 1月工作落实情况记录 日 期 项目内容 完成情况 院感培训、医院监测、医疗废物督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 培 培 训 培训有签到 培训有课件 培训有考核成绩 培训小结 科室人员参学率≥90% 考核合格率≥90% 不合格人员有补考 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 院院感监测 感染病例按规定时间上报，无漏报 医护掌握医院感染率、漏报率指标 院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术 医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标 消毒液配制、监测符合要求 医护能熟练掌握紫外线监测强度指标 问题责任人 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 医医疗废物 感染性、损伤性医疗废物分类正确 感染性医疗废物标识醒目 损伤性医疗废物放置符合要求 交接记录本项目填写齐全 填写内容无涂改 交接时间填写符合要求 问题责任人 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 （本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份） 2015年3月1日 医务人员手卫生督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 项目 姓名 洗手方法正确（ %） 手卫生依从性（ %） 手卫生知识 手卫生用物 接触患者前、后洗手/手消毒 无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒 处理药物或配餐前洗手/手消毒 接触血液、体液等后洗手/手消毒 脱手套后洗手/手消毒 接触患者用物后洗手/手消毒 手卫生知识 洗 手 液 手消 干手纸 医 护 技或工 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 量 消毒隔离督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 项目 姓名 无菌与非无菌物品分开放置 消毒包、灭菌包均在有效期内 开启消毒液大瓶1月小瓶1周 体温表用后消毒擦干备用 湿化瓶使用灭菌水用后消毒 吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒 紫外线照射、灯管每周擦拭1次均有记录 床单元终末消毒有记录 消毒液每天监测浓度符合要求 脸盆、毛巾个人专用，每周消毒1次 痰盂、便器保持清洁每周消毒 医 护 技或工 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 院感制度职责流程措施预案督查表 日期： 检查人员： 科室： 负责人签名： 姓 名 内 容 制 度 职 责 流 程 措 施 预 案 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 多重耐药菌感染管理督查表 日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 督查项目 患者信息 隔离标识 患者物品专用 用物消毒处理 医疗废物管理 职业防护 病人及家属知晓宣教常识 检查时告知辅检科室 责任人 姓名 住院号 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 是 否 是 否 重点环节、重点人群、高危因素评估表 日 期： 督导者签名： 科 室： 负责人签名： 危险因素 发生可能性 影响严重程度 可控制程度 = 风险评估得分 风险水平 高 中 低 高 中 低 高 中 低 3 2 1 3 2 1 3 2 1 重重点环节 消毒隔离执行不到位 手卫生依从性差 无菌技术操作不规范 职业防护不到位 医疗废物管理不严 高高危因素