传染病学疟疾培训资料.doc

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1、传染病学疟疾培训资料V 疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。间日疟及卵形疟可出现复发，恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作。【病原学】感染人类的疟原虫有4种：间日疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫和恶性疟原虫感染过程： 蚊唾液子孢子叮咬入人体肝脏裂殖体释放裂殖子进入红细胞在RBC内环状体/滋养体/裂殖体/裂殖子RBC破裂释放发病RBC发病（无性） 雌雄配子体蚊子体内偶合子子孢子（有性）【流行病学】（一） 传染源：疟疾患者和带

2、疟原虫者。（二） 传播途径：传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播。少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播后发病。母婴传播的疟疾称为先天性疟疾或经胎盘传播的疟疾。（三） 人群易感性：普遍易感。无交叉免疫。（四） 流行特征：主要流行于热带和亚热带。间日疟最广，恶性疟主要在热带。三日疟和卵型疟少见。【发病机制与病理解剖】发病机理：疟原虫肝细胞RBC细胞破裂疟色素、溶血、细胞因子发热寒战等病理解剖：溶血和脏器微血管阻塞损害 单核-巨噬细胞系统增生：主要体现在脾脏和肝脏肿大恶性疟原虫在红细胞中大量繁殖，受染红细胞体积增大成球形，彼此粘附成团并粘附于微血管内皮细胞造成微血管堵塞，形成微血管病变，主要见

3、于脑、肾和肺，临床上相应出现脑型疟疾、黑热尿和非心源性肺水肿。V黑热尿（溶血尿毒综合征）：大量被疟原虫寄生的RBC在血管内裂解，出现腰痛，酱油样尿（血红蛋白尿）严重者可出现中度以上贫血，黄疸，甚至可发生急性肾功能衰竭。 也可由抗疟药物所诱发。特别是奎宁和伯氨喹啉【临床表现】1、 间日疟和卵形疟的潜伏期为1315天，三日疟为2430天，恶性疟为712天。2、 疟疾的典型症状为突发性寒战、高热和大量出汗。寒战常持续2060分钟。随后体温迅速上升，通畅可达40摄氏度以上，伴头痛、全身酸痛、乏力，但神志清醒。发热常持续26小时。随后开始大量出汗，体温骤降，持续时间约为30分钟1小时。此时患者自觉明显好

4、转，但常感乏力、口干。各种疟疾的两次发作之间都有一定的间歇期。早期病人的间歇期可不规则，但经数次发作后即逐渐变得规则。V间歇期：间日疟和卵形疟48小时，三日疟72小时，恶性疟3648小时。3、 脑型疟是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间日疟。主要的临床表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。其发生除与受感染的红细胞堵塞微血管有关外，低血糖及细胞因子亦可能起一定作用。低血糖的发生与患者进食较少和寒战、高热时消耗较多能量有关。脑型疟的病情凶险，病死率较高。4、 恶性疟病人于短期内发生大量被疟原虫感染的红细胞破坏，可诱发红细胞蛋白尿，发生肾损害，甚至引起急性肾衰竭。5、 输血后疟疾的潜伏期多为

5、710天，国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同，但因无肝细胞内繁殖阶段，缺乏迟发型子孢子，故不会复发。经母婴传播的疟疾较常于出生后1周左右发病，亦不会复发。6、 再燃是由血液中残存的疟原虫引起的，因此，四种疟疾都有发生再燃的可能性。再燃多见于病愈后的14周，可多次出现。复发是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟。复发多见于病愈后的36个月。【诊断】（一） 流行病学资料：病人发病前是否到过疟疾流行区，有否被蚊虫叮咬，近期有无输血史等。（二） 临床表现1、 典型疟疾的临床表现是间歇发作寒战、高热、大量出汗，贫血和脾大。2、 间歇发作周期有一定规律性3、 每次发作都经过寒战

6、、高热，继之大汗退热的过程。一般较易与其他疾病相区别。但应注意在发病初期及恶性疟，其发作常不规则，使临床诊断有一定困难。4、 疟疾反复发作后，多有贫血及脾大。脑型疟多在疟疾发作时出现神志不清、抽搐和昏迷。（三） 实验室检查1、 血液的厚、薄涂片经吉姆萨染色后用显微镜油镜检查，寻找疟原虫，对疟疾的诊断有重要意义。2、 厚血涂片待干后作吉姆萨染色，红细胞可在染色中被破裂，镜检时仅可见白细胞、血小板和疟原虫。其检出率可比薄血涂片提高10倍以上，但较难确定疟原虫的种类，最好能与先用甲醇固定再作吉姆萨染色的薄血涂片同时作参照检查。3、 吖啶橙荧光染色法，具有检出速度较快、检出率较高的优点，但亦有需用荧光

7、显微镜检查的缺点。4、 检测特异性DNA的聚合酶链反应（PCR），灵敏度高，可达到每毫升血液中含10个以上疟原虫的水平。【鉴别诊断】疟疾应与多种发热性疾病相鉴别，如败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等。最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体。【预后】1、 疟疾的病死率因感染的虫种不同而差异较大，间日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低，而恶性疟患者的病死率则较高。2、 婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染者的病死率较高。3、 脑型疟患者的病死率达9%31%，而且病后可出现多种后遗症，如偏瘫、失语、斜视、失明、小脑共济失调和精神异常等。【治疗】在疟疾的治疗中，

8、最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫。（一） 抗疟原虫治疗1、 杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物（1） 氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗。一般成人首次口服磷酸氯喹1g（0.6g基质），68小时后再服0.5g（0.3g基质）。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5g。3日总剂量为2.5g。（2） 青蒿素及其衍生物：该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。适用于凶险疟疾的抢救。2、 杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物（1）磷酸伯氨喹：通常于应用杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物后才应用。成人每次口服13.2mg（7.5mg基质），每日服3次，连服8天。由于伯氨喹可使红细胞内6磷酸

9、葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷的病人发生急性血管内溶血，严重者可因发生急性肾衰竭而致命，因此，于应用前应常规作G6PD活性检测，确定无缺陷后才给予服药治疗对脑型疟疾的病原治疗，常用的灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物有：（1）青蒿琥酯（2）氯喹（3）奎宁（4）磷酸咯萘啶目前，疟疾的病原治疗需分别应用两类药物。首现必须先应用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，作G6PD检测，若结果正常则再应用1种杀灭红细胞内疟原虫配子体和吃放行子孢子的药物。（二） 对症和支持治疗1、 脑型疟常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗2、 检测血糖，以及时发现和纠正低血糖3、 应用低分子右旋糖酐，对改善微血管堵塞有一定帮助4、 对超高热病人可应用肾上腺皮质激素5、 用抗疟药加对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药治疗可加快退热速度6、 加用血管扩张剂己酮可可碱治疗，可提高脑型疟疾患者的疗效。【预防】（一） 管理传染源（二） 切断传播途径：主要是消灭按蚊，防治被按蚊叮咬。（三） 保护易感人群1、 疫苗接种 2、 药物预防