手术实际操作步骤流程经过示范-急性阑尾炎手术的实际操作.doc

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1、*阑尾炎切除术具体操作步骤急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。适应证1.化脓性或坏疽性阑尾炎。2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3.复发性阑尾炎。4.慢性阑尾炎。5.蛔虫性阑尾炎。6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。7.阑尾脓肿。8.多数急性单纯性阑尾炎。9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。术前准备1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。2.有腹胀的行胃肠减压。3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。5.阑尾炎并发穿孔者，术前不

2、能灌肠。麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。手术步骤1.体位仰卧位。2.切口需视病情而选择，常用的切口有：右下腹斜切口（Mc Burney)：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长57cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄

3、较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。3.寻找阑尾切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾图1 。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。提出盲肠和阑尾结扎阑尾系膜若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用

4、特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。4.处理系膜切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线图1 ，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜图1 。近端再结扎或缝扎一道图1 。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。切断系膜近端加缝扎若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水

5、肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.50.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大)，作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内图1 。保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合结扎阑尾根部7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳)，防止

6、结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾图1 。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去图1 。切断阑尾残端消毒处理9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊)、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布图1 。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后

7、剪断线头图1 。包埋残端覆盖系膜1.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连图1 。检查后关闭腹腔图1阑尾切除术12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层图1 。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。术

8、后23日拔除。切口污染较重的，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。术中注意事项1.切口长度成人以5cm7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。当然，也不应盲目过大。图2 分离粘连，提出阑尾2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁

9、向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连，提出阑尾图2。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。切开盲肠外后腹膜结扎阑尾根部3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜图3 ，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定，不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜，带过两根4-0号丝线，双重结扎阑尾根部图3 。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳与结

10、扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后，根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜图3 最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。分段钳夹、切断阑尾系膜图3盲肠后阑尾逆行切除术4.如遇阑尾与大网膜粘连时，应将粘连的大网膜炎性组织一并切除；如与肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂或脏器穿孔。5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加8字缝合，以免残

11、端肢肿，又无结扎松脱的危险。6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合35针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎

12、线，处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。12.术中如发现阑尾病变与体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。术后处理病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日

13、可进食，56日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生素等。常见术后并发症及处理1.腹膜炎及腹腔脓肿术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。如术后56日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2.切口感染术后34日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除12针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。医学 全在.线

14、提供3.腹腔内出血术后12日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。4.肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。5.肠瘘多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。6.腹壁瘘管或窦道较为常见，发生的原因常见者有：回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内

15、；切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。 急性阑尾炎手术的操作流程1、麻醉一般采用硬脊膜外麻醉。2、切口宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。3、寻找阑尾用纱布垫将小肠推向内侧，先找到

16、盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出医学教育网整理，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。4处理阑尾系膜阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。5、处理阑尾根部在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。（1）切断阑尾系膜；（2）在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合；