手部损伤的早期管理计划(积水潭李庆泰老师).doc

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1、手部损伤的早期处理北京积水潭医院手外科 李庆泰治疗手部大面积皮肤缺损，采用游离植皮时应具备哪些条件？手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例，据我院统计：手部急性损伤占全部创伤急诊病人的1413。手部损伤的类型较多，包括压砸伤，切割锯伤，撕脱伤，绞轧伤，炸伤，烧伤，摩擦伤，贯穿伤，咬伤等。不同于其他部位损伤，手部损伤多为开放性损伤，是污染伤口，因此在治疗中要特别强调“清创”，然后是包扎、制动。手的结构复杂而精细，处理手外伤时，必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。 清创术是早期处理的基础只有很好的完成了清创手术，才能保证后面的组

2、织修复。否则，伤口感染会造成肌腱、神经、血管的断裂，使再植的肢体坏死，手术失败。即使是皮肤感染，也会造成严重的瘢痕，使关节活动受限。（一）在行清创术前，检查急诊病人时应注意以下几个问题：1止血方法：注意肢体缺血的时间和捆扎的力量，注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。2受伤时间：受伤一般在68小时，时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。3气性坏疽菌感染的可能：在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌在伤口作涂片，显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。4注意伤指（肢）血运情况，如损伤肢体已经无血液循环，就应判断是否能够进行伤肢或伤指再植或已无再植条件需截除患肢（指）。5告之病人治疗方案。（二

3、）手术步骤： 注意：1肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子，第3遍用新刷子刷洗伤口。2从浅至深或按组织层次，有秩序的清创，如先肌腱、神经、血管，再皮下组织等或自伤口的左边向右边或者相反。3伤口较深有粗大杆菌污染的，应用双氧水。（三）清创术与治疗关系： 1创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的。2治疗原则（5C）：清洁(Clean)复盖(Cover)矫正(Corrcct)修复(Connct)尽量开始活动(Commencement of early motion)。在总的治疗过程中，清创术是第一位的，是基础，是保证。对皮肤创口的处理很大程度上取决于是否正确选择、应用皮瓣。

4、以下主要介绍这方面内容，您可以结合自身临床经验进行对比学习。 处理皮肤创口（一）手部皮肤伤口直接缝合：1应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合，应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口。2缝合皮肤边距应为12mm，针距34mm。3缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣，在皮瓣尖部缝合皮下，不要缝合皮肤，以免影响尖部的血运，造成皮肤坏死。（二）指端缺损的手术方法：1残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨，闭合伤口，缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时要清除干净，否则术后会有“残端痛”。应将指神经拉出，用锐利的刀在伤口近端切断，使其回缩。骨残端要修平整，不要留有骨突或游离骨块。2Kleinert 法：

5、掌侧VY缝合，切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带，保留皮下血管，向远端推移，缝合伤口。但缝合时不能太深，以免绞窄供应皮瓣的血管。3Kutler法：双侧方VY缝合。将指背侧部纤维带切断，保护掌侧切口下的血管，向远端推移可达1.4cm，缝合时不能太深，以免绞窄血管。4Snow法：从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开，掀起掌侧皮瓣，然后手指轻度屈曲，缝合指端及侧方切口。手术后，可通过训练皮肤牵拉使手指伸直。5拇指斜行缺损可用指间关节背侧皮肤作一转移皮瓣覆盖伤口。供区行游离植皮。6鱼际皮瓣（见右图）：示、中指的指端缺损，可将手指屈曲，从大鱼际部掀起皮瓣，大小和指端缺损相同。将此皮瓣与指端创缘缝合，注意皮瓣

6、的蒂应在上面而不致受压。大鱼际的供区创面行游离植皮。7邻指皮瓣：手指的指端缺损如在指腹部皮肤缺损较多，可选用相邻手指背侧的皮肤掀起后翻转，覆盖指腹侧的皮缺损。指背侧的皮肤创面行游离植皮。手术注意在切取指背侧皮瓣时，深度应掌握好，即在伸指肌腱浅层，要保留腱周组织。8大鱼际桡侧岛状皮瓣：拇指的指端缺损，可用大鱼际桡侧皮岛，翻转后缝合于拇指端皮肤缺损处。拇指固有动脉在指间关节近1cm处有一返支血管至大鱼际桡侧。从大鱼际切取皮瓣后，向远端沿血管走行游离，注意要保留一宽1cm的血管蒂。在距指间关节1cm处为转折点，将皮瓣转折180并与拇指创面缝合。鱼际皮瓣： 皮瓣蒂在近心端； 皮瓣蒂在尺侧 （三）手部大

7、面积皮肤缺损手部大面积皮肤缺损的治疗，首先可选用游离植皮覆盖伤口。但采用游离植皮时应注意以下几个条件：1应在基底条件好，无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮。2应在无感染的创面上植皮且基底组织血液循环良好。3采用的游离皮肤薄，移植后易成活，但将来皮肤收缩严重。4采用的游离皮肤厚，不易成活，但皮下有弹力纤维，晚期收缩较轻。5带真皮下血管网的游离植皮：是在真皮下带一层血管网，术后植上的皮肤质量好，但成活条件较高，不易掌握。（四）局部转移皮瓣：利用伤口周围好的皮肤及皮下组织条件，将周围皮肤及皮下组织转移覆盖伤口。供区行游离植皮。此方法操作简便、安全，但覆盖面积小且要求供区条件好。（五）剔骨皮瓣：手部

8、掌、指骨粉碎性骨折，无法修复，但其皮肤的血运尚好，可将骨质剔除，用其剩余的皮肤覆盖伤口。（六）带蒂皮瓣：作皮瓣的原则是：1注意皮瓣的长、宽比例：其长、宽之比不能超过1.5:1，否则皮瓣容易坏死。但带有轴型血管的皮瓣，其长度可以达到3:1；2从腹部一侧作皮瓣，其边缘不能超过腹部中线，否则超过的部分皮肤容易缺血坏死；3按血管供血的方向形成皮瓣，如在上腹部，应取肋间动脉的走行方向，从上腹部外侧斜向内侧方向形成皮瓣。下腹部皮瓣，应取腹壁浅动脉走行方向，从下腹壁的外下斜向内向上形成皮瓣。（七）岛状皮瓣： 皮肤四面切开，但在一面必须留有供应此皮瓣的知名血管，即“蒂”，然后将此皮瓣转移至伤口并作缝合。血管蒂

9、必须注意保护。（八）腹部埋藏皮瓣： 手部皮肤套状撕脱伤，手指的血管神经常常全部撕脱下来，手指血液供应丧失。在手掌部常留有掌筋膜，可接受游离植皮。但在严重碾挫伤，掌筋膜也会损伤、缺损，手背部皮肤撕脱，肌腱外露。这种严重损伤，由于手指血管网的破坏，无法重建，可行腹部埋藏皮瓣术。但一般在埋藏前应截去末节一节半手指。因为留下手指全长，血液无法供应，常发生末节的坏死。对肌腱损伤在急诊行直接修复是正确的。但在屈指肌腱区，以前被认为是“无人区”，肌腱修复后容易发生粘连，故在上世纪60年代，主张不作一期修复，留作二期行游离肌腱移植手术。但以后此观点发生了变化。 处理肌腱急性损伤11980年美国手外科协会规定肌

10、腱损伤后修复的时限：分期一期修复延迟一期修复早二期修复晚二期修复修复时限 12 24 小时 24 小时 10 天 10 天 4 周之内 4 周以上 一期、延迟一期、早二期的修复效果好于晚二期修复。原因是：肌腱断端膨大，吻合后通过滑车时障碍影响滑动；肌腱断端短缩，不能直接吻合，需行游离肌腱移植术。2在区如屈指浅、深肌腱断裂，都应进行缝合。如将屈指浅腱切除可能出现屈指浅肌腱退缩，牵拉屈指深肌腱腱钮，影响屈指深肌腱的血液供应而影响屈指深肌腱的愈合；屈指浅肌腱切除后会影响手正常的掐、握等功能和手指的力量。损伤的鞘管也应一期修复（60尼龙线）完整的鞘管，可保存其中的滑液。3伸指肌腱修复时，应注意保留腕背

11、横韧带，屈肌腱应注意保留鞘管（滑车）。如肌腱有缺损，急诊时一般不作游离肌腱移植，留待二期手术。4修复肌腱应注意：（1）正确对合，注意辨别是哪条肌腱、神经，不要错接。（2）找肌腱方法得当，可用璩血带或利用屈腕、屈指寻找断端。5肌腱修复术后防止肌腱粘连的方法：（1）术后Kleinert方法训练（屈指肌腱）。（2）术后6个月行肌腱粘连松解术。（3）目前尚无可靠的药物或生物制品放入肌腱修复处，防止肌腱粘连。处理手部骨与关节损伤（一）闭合性骨折：及时准确复位，牢固正确的外固定，定期复查。（二）开放性骨折（附：常用内固定器比较）1末节指骨骨折（1）爪粗隆骨折：如无明显移位，可不必固定（因有指甲作依托）。（

12、2）指骨干骨折：如有移位，应行整复，内固定。（3）指骨基底骨折（掌、背侧）：如骨折大于关节面的1/3，应行切开复位内固定；如骨折小于关节面的1/3，可将骨块切除钢丝固定。2指骨骨折如行外固定，应根据骨折向掌或背侧成角情况，整复后采用伸指或屈指位固定但应注意保持掌指关节屈曲，以免引起侧副韧带挛缩。切开复位内固定后应功能位固定。Game Keeper骨折也称“狩猎者骨折”，是拇指近节尺侧基底撕脱骨折。因英国狩猎者常用小刀宰杀猎物，反复的撞击导致拇指向桡侧偏斜使拇指近节基底产生撕脱骨折。治疗应注意复位骨折块，可使用克氏针及钢丝固定。3掌骨骨折骨间肌在掌骨两侧起稳定作用，因而骨折后移位不多，复位后可用

13、石膏固定。应特别注意的是旋转畸形。可切开复位，克氏针、螺丝钉或钢板内固定。（1）Bennett：第一掌骨基底尺侧骨折，骨折线通关节，有第一腕掌关节脱位。注意因折块小，X光片有时发生漏诊。如骨折块翻转须行手术复位及采用内固定。（2）Rolando骨折：是第一掌骨基底“人”或“大”字形粉碎性骨折，是关节内的骨折。此种骨折不容易作复位和内固定，常常使用外固定架并保持关节间隙。4腕骨骨折及脱位（1）舟骨骨折：对无移位、成角的骨折，可行石膏固定。注意固定范围应到手指掌指关节、拇指到指间关节，作石膏管型固定。固定时间一般应8-10周。对有移位、成角、间隙大的骨折可急诊行手术切开复位内固定术。内固定器材可选

14、用克氏针，螺丝钉，Herbert钉，空心钉等。（2）月骨脱位：新鲜的月骨脱位可行手法复位，石膏外固定。一旦错过时机，造成陈旧性脱位，即使施行手术也很难复位。（3）经舟骨月骨周围脱位：月骨保持在原位，其余腕骨向背侧脱位并有舟骨骨折。急性经舟骨月骨周围脱位应及时进行复位及石膏外固定。如有舟骨的移位、成角等，可急诊行切开复位内固定手术。舟骨骨折，经舟骨月骨周围脱位：腕正位示舟骨（S）骨折，舟月间隙明显分离，头状骨（C）外移位于舟月之间，月骨略呈三角表。腕侧位示月骨（L）明显向掌侧移位并倾斜，其余腕骨位置未变。 对神经损伤的处理，目前仍以外膜缝合最多。如何在外膜缝合时缝的更好？掌握正确缝合要领是关键。 处理神经损伤 很多病人合并有神经损伤，其特点是上臂与前臂比较，前臂神经损伤多见；正中神经、尺神经多见，桡神经较少。神经损伤的治疗主要是神经吻合，要注意准确对合，精细的缝合。缝合平整，不留缝隙，不能有张力，也不能有神经纤维束从缝合口中突出。缝合方法有神经外膜、束膜、束组缝合。注意以下几个问题：1根据神经的自然形态正确对合；2神经内大束对应后缝合；3根据神经上的血管标志对合；4看神经分枝方向，对好方向；5缝合材料选择70或80尼龙线；6使用放大镜或显微镜，用神经或血管吻合器精确缝合；7如缝合时有张力，应轻度屈腕，或向远、近端少量游离一段神经后再作吻合；如神经缺损较多，应留待二期作游离神经移植。