医院sop文件控制作业程序标准.doc

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1、#+ 文件(制度)新增/修订/审核记录表R新增修订废止文件名称：文件控制作业程序标准制定科室：院办公室文件编号：YB-00-00-02-001-01版本：01项次 页/行 修订内容 修订原因修订日期修订科室修订者123文件审查记录 审查单位 审查人员 审查意见审查日期审批记录 办公室审核 领导批准 核定日期 文件发布章签收:通过不通过说明：备注:若为新增文件，文件编号、版本由院办公室统一填写。#+1. 目的为实现我院文件标准化管理，确保文件的正确性、实时性及可用性，且有效规范所有文件管理（含文件的新增、修订、废止、公布等），做到有章可循，特制定本规范。2. 范围2.1 凡本院各类文件的管理，均

2、适用本规范。2.2 本院所有科室各类文件的制定、修改、编码、审核、发布、废止等管理原则，均属于本程序标准的适用范围。2.3 不包括通知、公文、报告、记录、病历。3.定义3.1 文件：指医院、各部门或病区单元相关的制度、规范、流程或其他类型资料。3.2 文件类别定义3.2.1 制度与职责3.2.1.1 制度是指：要求一定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准则。3.2.1.2 职责是指：任职者为履行一定的组织职能或完成工作使命，所负责的范围和承担的一系列工作任务，以及完成这些工作任务所需承担的相应责任。3.2.2 作业程序标准：是将某一件事情的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规

3、范日常工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、量化和最优化的操作层面的程序。3.2.3 诊疗常规、临床路径：是指在医疗或护理行为中经常实行的规范、指南、临床应急预案等。3.2.4 技术标准：是指重复性的技术事项在一定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技术规范要求完成标准化的文件作业时，必须依据使用的指导文件或说明文件详细指示人员如何完成一件工作的方法与步骤。3.2.5 仪器设备操作标准：是指在仪器设备的使用、维护中必须遵循的程序或步骤。3.2.6 手册、计划：3.2.6.1 手册：根据某一主题所进行的文件汇编，如员工手册、病人安全管理手册、应知应会手册等。3.2.6.2 计划：说明具体做法

4、指导、计划、纲要，如年度计划、重大突发事件应急预案等。3.2.7 表单：作业进行时，填写记录所需用的表单，如表单、报告书、工作摘要等。3.3 文件管理：本院文件由院办公室公室负责存盘管理，并由院办公室公室负责转换为电子文件文件(PDF文件)放置于医院办公室公系统（OA）上，所有的文件均需显示最近修改的记录及数据。4.参考文件4.1 无参考时写“无”。4.2 法规、标准文件/文献：标准名（标准号）.出处，年份。范例：医院感染监测规范#+（WS/T312-2009）.中华人民共和国卫生部，20094.3 书籍：书名.版本：出版社，年份。范例：儿科护理学.第6版：人民卫生出版社，20175.权责5.

5、1 文件的制定、修订、废止申请、审核、复核、批准、发布、同意废止分配如下5.1.1 文件的制定、修订、废止申请：由相应科室文件管理人员提出、撰写。5.1.2 文件的审核：相应科室负责人审核并签名。5.1.3 文件的复核：经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。5.1.4 文件的批准、同意废止：由院领导批准、统一废止。5.1.5 文件的发布：由院办公室公室公布、发布。同时院办公室对于过时或废止的文件应同时予以移除并公告，公告时间为期一周。5.2 各部门/科室为确保文件与制度、规范、流程或其他类型文件的有效运作及管理，应指派专人，即文件管理人员，负责管理该部门/科室的文件，以负责文件的更新。6.

6、作业标准6.1 文件制定编写、修改原则6.1.1 文件内容均符合法律法规要求及以诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准做为标准基础。6.1.2 符合医院宗旨、愿景，符合服务对象、家属和员工需求和权益。6.1.3 文件编写时应力求“清楚、准确、全面、简单、扼要”，不能有歧义，实现唯一理解，针对同一事项不得存在相互矛盾的文件。6.1.4 文件编写时应遵循“现场、现实、现物”的原则，以确保在实际工作中能够完全执行。执行上遇无法或难以适用，执行部门应立即报告制定科室并依程序进行修改。6.2 文件审查、发布、销毁、定期审阅与查核6.2.1 制度职责、作业程序标准、临床路径文件:由科室负责人审核，职能科室

7、复核，经院领导批准后，由院办公室公室发布。6.2.2 诊疗常规、技术标准：由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并批准后，由院办公室公室发布。6.2.3 定期审阅：文件效期为3年，院办公室公室应组织文件制定科室定期审阅；如有政策或标准更改，应即时进行文件的更新。6.2.4 更新后的文件，在深圳市宝安区妇幼保健院文件管理目录总表予以更新。6.3 文件的编码6.3.1 编码说明6.3.2.1 科室代码以所提供的代码表为准，不得自行编码。6.3.2.2 序列号代码为3位数，依制订程序的顺序编定（例：001、002、003）。6.3.2.3 有关版本的编码规定如：制订的初稿为01版，修订时依序递增（

8、02、03版）6.3.2 文件编码范例#+ YB -XX -XX -01 -001 -01 部门代码 一级专科代码 二级专科代码 文件类型代码 序列号 版本6.3.3 院办公室公室文件管理员对文件进行编码，编码的方式如下表6.3.3.1 部门代码孕产保健部YC产科CK妇女保健科FNBJ妇女保健部FN产科管控CKGK妇女心理卫生科FNXL儿童保健部RT产科产房CKCF妇女营养科FNYY计生服务部JS产科病理CKBL儿科EK党委办公室DB妇产科重症监护室MICU儿科门诊EKMZ院办公室YB产科一区CKYQ儿科一区PICU人事科RS产科二区CKEQ儿科二区EKEQ计财科JC产科三区CKSQ儿科三区E

9、KSQ内审科NS产科VIP CKVIP儿童群体保健科RBK医务科YW产科六区CKLQ儿童康复科ETKF质控科ZK产科八区CKBQ儿童生长发育科SZFY护理部HL产科门诊CKMZ儿童营养与喂养科YYWY院感科YG产前诊断科CQZD儿童心理卫生科XLWS保健部BJ孕前优生优育管理科YQYS儿童听力保健科TLBJ科教科KJ孕产群体保健科YCQT儿童早期发展科ETZFZ健教科JJ婚前保健科HQBJ新生儿科XSEK药剂科YJK孕前保健科YQBJ新生儿一区NICU防保科FB孕期保健科YQIBJ新生儿二区XSEE医保科YB医学遗传与产前筛查科YCSC新生儿日间病房XSER总务科ZW产后保健科CHBJ新生儿门

10、诊XSRM保卫科BW妇科FK母乳库MRK设备科SB妇科一区FKYQ高危儿管理科GWE信息科XX妇科二区FKEQ新生儿疾病筛查科XSESC重大办ZD妇科门诊FKMZ儿外科EWK工会GH人流室RLS儿童眼保健科ETYB公共关系科GG妇女群体保健科FNQT儿童口腔保健科ETKQ应急办YJ生殖健康科SZJK儿童耳鼻喉保健科ETEBH妇幼研究所YJS青春期保健科QCQBJ中医儿科ZYEK#+病案科BAK更年期保健科GNQBJ计划生育服务指导科JSFW门诊部MZ不孕不育科BUBY计划生育咨询指导科JSZX急诊科JZK中医妇科ZYFK计划生育手术科JSSS麻醉手术科MZSS甲乳科JRK男性生殖健康科NXSZ

11、麻醉科MZK检验科JYK避孕药具管理科BYYJ手术室SSS输血科SXK门诊药房MZYY内科NK中心实验室ZXSY中药房ZYF急诊儿科JZEK病理科BLK中心药房ZXYY急诊妇产科JZFCK超声医学科CSYX药库YK急诊治疗室JZZLS心电图室XDT静配中心PIVAS供应室GYS#+6.3.3.2 文件类型编码文件类型代码01制度与职责02作业程序标准03诊疗常规、临床路径04技术标准05仪器设备操作标准06手册、计划07表单流水号3位数版本版2位数6.4 文件的格式：文档管理员对文稿进行格式化处理，原则要求是6.4.1 版面为A4纸；页边距为上下2.5厘米，左右2厘米；6.4.2 页眉字体为宋

12、体，字号为小四号加粗；6.4.3 正文字体为宋体，字号为小四号；一级标题加粗，如1. 目的6.4.4 段落左侧对齐，行距为单倍行距，段前段后距为0。6.4.5 无章节号时首行缩进2个中文字符；有章节号时左侧对齐；6.4.6 表格居中，无文字环绕，宽度不超过17厘米，尽可能不跨页；6.4.7 页眉内容为文件编号、文件名称、制定科室、发布日期、页码/总页数；最后一页页脚内容为编写人、审核人、复核人、批准人、批准日期；页眉内容由院办公室统一填写；6.4.8 每页均有唯一识别号（文件编号）。6.4.9 文件之系统架构如下，章节号后空1个英文字符；如：1. 1.11.1.11.1.1.1（1）A. a.

13、6.5 作业流程图 6.5.1 作业流程应另起新页，内容包括权责、作业流程、启程与注意事项、相关文件。6.5.2 开始/结束点:表示作业流程开始与结束。6.5.3 路径/执行方向:表示流程图中的发展方向。6.5.4 判断：表示决策或判断。6.5.5 工作单元:表示流程图中各项处理程序之内容6.5.6 流程图内文字体：字体大小无规定，但字型为宋体。6.6 文件的查阅#+所有在职的本院员工进入OA系统里的文管系统可查阅所有文件，可拷贝、下载。#+7. 流程图是否否否是是开始拟定、修订或废止文件部门责任人审核本部门会议通过上级部门批准院办公室发布结束编写人审核人复核人批准人批准日期黄佳曼8. 质量指针9. 相关文件9.1 附件一#+附件一：