心理因素相关生理障碍ppt课件.ppt

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1、第十一章第十一章 心理因素相关的生理障碍心理因素相关的生理障碍心身心身疾病疾病心身疾病的概念心身疾病的概念 心身疾病是指心理社会因素作为心身疾病是指心理社会因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。即指重要原因参与发病的躯体疾病。即指心理社会因素在疾病发生、发展、治心理社会因素在疾病发生、发展、治疗和预防过程中起重要作用的一类躯疗和预防过程中起重要作用的一类躯体器质性疾病。是指心理社会因素有体器质性疾病。是指心理社会因素有关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括神经症或心理生理障碍。神经症或心理生理障碍。疾病总体分类疾病总体分类躯体疾病躯体疾病心理疾病心理疾病精神疾病精神疾病

2、 心身疾病的特征心身疾病的特征 哈雷德提出心身疾病具有以下特点哈雷德提出心身疾病具有以下特点1.发病因素与情绪障碍有关。发病因素与情绪障碍有关。2.大多与某种特殊的性格类型有关。大多与某种特殊的性格类型有关。3.发病率有明显的性别差异。发病率有明显的性别差异。4.同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。5.常常有相同的或类似的家族史。常常有相同的或类似的家族史。6.病程往往有缓解和复发的倾向。病程往往有缓解和复发的倾向。心身疾病的预防心身疾病的预防 对那些有明显心理素质弱点的人，例对那些有明显心理素质弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应如

3、有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养；及早通过心理指导加强其健全个性的培养；对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动等，应利用心理学技酒、多食、缺少运动等，应利用心理学技术指导其进行矫正；对于那些工作和生活术指导其进行矫正；对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，应及时帮助环境里存在明显应激源的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激。刺激。心身疾病的预防心身疾病的预防 对于那些出现对于那些出现情绪危机的人，应情绪危机的人，应及时加以疏导。至及时加以疏导。至

4、于某些具有心身疾于某些具有心身疾病生理基础如高血病生理基础如高血压家族史或已经有压家族史或已经有心身疾病的先兆征心身疾病的先兆征象者，则更应注意象者，则更应注意加强心理预防与生加强心理预防与生理监测工作。理监测工作。心身疾病的治疗原则心身疾病的治疗原则 心身同治。心身疾病是一组发病、转心身同治。心身疾病是一组发病、转归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到病人的躯体和心理两方面。一方面要采取病人的躯体和心理两方面。一方面

5、要采取有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。另一方面，如果需要持久的疗效，减少复另一方面，如果需要持久的疗效，减少复发，则需要在心理和社会水平上加以干预发，则需要在心理和社会水平上加以干预和治疗。和治疗。 心理治疗心理治疗 心理治疗方法很多，如精神分析法、心理治疗方法很多，如精神分析法、认知疗法、行为疗法等。治疗的目的在认知疗法、行为疗法等。治疗的目的在于影响患者的人格、应对方式和情绪，于影响患者的人格、应对方式和情绪，以减轻因过度紧张而引起的异常生理反以减轻因过度紧张而引起的异常生理反应。其中行为治疗方法对原发性高血压、应。其中行为治疗方法对原发性高血压

6、、某些类型的心率失常、偏头痛和紧张性某些类型的心率失常、偏头痛和紧张性头痛效果较好。头痛效果较好。环境治疗环境治疗 在干预治疗手段中，可对环境作在干预治疗手段中，可对环境作出适当调整或住院。目的是使患者暂出适当调整或住院。目的是使患者暂时摆脱引起或加重其疾病的生活和工时摆脱引起或加重其疾病的生活和工作环境，减少或消除应激源。作环境，减少或消除应激源。药物治疗药物治疗 在心身疾病中，情绪因素可致病在心身疾病中，情绪因素可致病情变化，而病情变化又可影响疾病本情变化，而病情变化又可影响疾病本身。因此当患者负性情绪水平很高或身。因此当患者负性情绪水平很高或已维持很长时间（焦虑、抑郁），认已维持很长时间

7、（焦虑、抑郁），认知能力很差时，使用药物治疗可降低知能力很差时，使用药物治疗可降低负性情绪水平，生理反应也随之改善，负性情绪水平，生理反应也随之改善，并有利于心理治疗。并有利于心理治疗。 常见的心身疾病常见的心身疾病 最早由美国心理学家最早由美国心理学家Alexander提出提出的七种经典的心身疾病是：的七种经典的心身疾病是：消化性溃疡、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压和肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压和支气管哮喘支气管哮喘。随着心身疾病这门学科的发。随着心身疾病这门学科的发展，心身疾病的范畴有扩大的倾向，

8、以下展，心身疾病的范畴有扩大的倾向，以下列举几种常见的有一定代表性的心身疾病，列举几种常见的有一定代表性的心身疾病，以利于大家分析理解心理社会因素在不同以利于大家分析理解心理社会因素在不同疾病中的作用。疾病中的作用。情绪与胃粘膜情绪与胃粘膜 著名学者著名学者wolff对一位因食道烫伤而对一位因食道烫伤而不得不通过腹壁造瘘进食的病人阿汤进不得不通过腹壁造瘘进食的病人阿汤进行过细致的观察。通过病人的瘘口，行过细致的观察。通过病人的瘘口，wolff直接观察到：当阿汤处于忿怒、怨直接观察到：当阿汤处于忿怒、怨恨或焦虑时，他的胃和脸一样充血发红，恨或焦虑时，他的胃和脸一样充血发红，胃液分泌增多，胃运动增

9、加，甚至看到胃液分泌增多，胃运动增加，甚至看到胃酸和胃蛋白酶腐蚀胃粘膜；当他悲伤、胃酸和胃蛋白酶腐蚀胃粘膜；当他悲伤、忧虑时，胃粘膜苍白，胃液分泌不足，忧虑时，胃粘膜苍白，胃液分泌不足，胃运动减弱，此时即使把食物放进去也胃运动减弱，此时即使把食物放进去也不易消化，还损伤胃壁。不易消化，还损伤胃壁。小鼠小鼠实验实验 有人用白鼠做制动实验，造有人用白鼠做制动实验，造成白鼠的焦急与挣扎，成白鼠的焦急与挣扎，24小时后小时后80%的白鼠患上了胃溃疡。如让的白鼠患上了胃溃疡。如让制动白鼠近亲繁殖，对其第六代制动白鼠近亲繁殖，对其第六代再行制动，再行制动，12小时后白鼠小时后白鼠100%都都患胃溃疡。患胃

10、溃疡。溃疡的心理社会因素溃疡的心理社会因素生理基础生理基础情绪和性格情绪和性格紧张与应激紧张与应激生理基础与性格生理基础与性格 胃蛋白酶原的高胃蛋白酶原的高水平倾向是消化水平倾向是消化性溃疡的遗传性性溃疡的遗传性生理基础。这些生理基础。这些人在应激情境下人在应激情境下容易患消化性溃容易患消化性溃疡。疡。 被动、顺从、依被动、顺从、依赖性强、缺少人赖性强、缺少人际交往、守旧、际交往、守旧、刻板，情绪不稳刻板，情绪不稳定是消化性溃疡定是消化性溃疡患者常有的人格患者常有的人格特征。这些人对特征。这些人对心理社会性的刺心理社会性的刺激较敏感。激较敏感。精神紧张和心理应激精神紧张和心理应激 长期的精神紧

11、张和强烈的心长期的精神紧张和强烈的心理应激可扰乱消化系统的正常工理应激可扰乱消化系统的正常工能，促使胃液分泌过多或（和）能，促使胃液分泌过多或（和）排出减慢，诱发或加重消化性溃排出减慢，诱发或加重消化性溃疡的发生。疡的发生。认知评价认知评价 心身疾病的发生发展是通过个体对心身疾病的发生发展是通过个体对应激源的认知评价后，察觉到威胁或挑战应激源的认知评价后，察觉到威胁或挑战存在，由大脑新皮质通过边缘系统去唤起存在，由大脑新皮质通过边缘系统去唤起应激系统（植物神经系统和神经内分泌系应激系统（植物神经系统和神经内分泌系统），影响包括免疫系统在内的各种内脏统），影响包括免疫系统在内的各种内脏活动，并引

12、起损伤与器质性病变后的结果。活动，并引起损伤与器质性病变后的结果。因此，如何引导病人对心理社会的刺激作因此，如何引导病人对心理社会的刺激作出正确的评价，并帮助病人主动作出心理出正确的评价，并帮助病人主动作出心理调适，是防治心身疾病的重要内容。调适，是防治心身疾病的重要内容。n心理因素相关的生理障碍心理因素相关的生理障碍n是指以心理社会因素为主要原因，以进食、是指以心理社会因素为主要原因，以进食、睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、工作节律的加快，人们的生活方式、行为工作节律的加快，人

13、们的生活方式、行为方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的趋势，已越来越引起关注。本章主要介绍趋势，已越来越引起关注。本章主要介绍进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性性功能障碍。性功能障碍。 第一节第一节 进食障碍进食障碍n进食障碍进食障碍(eatingdisorder)是指在心理因是指在心理因素、社会因素和特定的文化压力交互作素、社会因素和特定的文化压力交互作用下导致的进食行为异常。包括神经性用下导致的进食行为异常。包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神经性厌食和神经性贪食是进食障碍的

14、两经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两种主要亚型。种主要亚型。n进食障碍可以出现生理和心理上的功能进食障碍可以出现生理和心理上的功能衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀导致死亡，如果长期存在或者继发其他导致死亡，如果长期存在或者继发其他精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风险就会大大增加。险就会大大增加。 青春期发育的对进食障碍的影响青春期发育的对进食障碍的影响n青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于肌肉和脂肪。肌肉和脂肪。n男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男男生的肌肉增长快于女生，脂肪

15、是女生快于男生。生。n肌肉和脂肪的比例，男生肌肉和脂肪的比例，男生3：1，女生，女生5：4n女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄相比处于正常范围相比处于正常范围n对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较早和来自相对富裕的家庭的女生。早和来自相对富裕的家庭的女生。n青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风险最高的时期险最高的时期一、神经性厌食一、神经性厌食n神经性厌食是故意节制饮食导致体重明神经

16、性厌食是故意节制饮食导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。患者显低于正常标准的一种进食障碍。患者对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时伴有体像障碍。在临床上表现为不计后伴有体像障碍。在临床上表现为不计后果地限制进食的数量和种类，严重者拒果地限制进食的数量和种类，严重者拒绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的营养不良，体重明显下降，并伴有青春营养不良，体重明显下降，并伴有青春期发育停滞，女性可出现闭经。期发育停滞，女性可出现闭经。n (一一)流行病学流行病学n 由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，由于许多神经性厌食的患者否认他们的

17、症状，因此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病因此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病女性的终生患病率可达女性的终生患病率可达0.51。与发达国家。与发达国家相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的趋势。趋势。n 该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春期早期期早期(1215岁，平均岁，平均14岁岁)，另一个在青春期，另一个在青春期晚期和成年早期晚期和成年早期(1721岁，平均岁，平均18岁岁)，青春期，青春期前或前或40岁

18、以后很少发病。患者大多为年轻女性，岁以后很少发病。患者大多为年轻女性，男性少见，仅占全部病例的男性少见，仅占全部病例的510。(二二)病因病因n1社会文化因素社会文化因素 现代社会文化观念将现代社会文化观念将女性的身材苗条作为自信、自我约束、女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐的目标。某些对身材要求较严格的职业的目标。某些对身材要求较严格的职业如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于一般人群的事实也支持这一观点。一般人群的事实也支

19、持这一观点。n2.个性因素个性因素 流行病学研究显示病前自我流行病学研究显示病前自我评价过低、过度依赖以及完美主义的性评价过低、过度依赖以及完美主义的性格特点与神经性厌食有关。格特点与神经性厌食有关。n3.家庭心理因素家庭心理因素 有证据表明神经性厌食的有证据表明神经性厌食的患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭成员也不会直接表达愤怒。心理动力

20、学认成员也不会直接表达愤怒。心理动力学认为由于患者不知道怎么直接处理痛苦感受，为由于患者不知道怎么直接处理痛苦感受，感到无力控制自己的生活或环境，便利用感到无力控制自己的生活或环境，便利用控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她们自己认为如果能控制自己的饮食，就能们自己认为如果能控制自己的饮食，就能控制自己的世界；如果能拥有一个完美的控制自己的世界；如果能拥有一个完美的身材，就能拥有完美的生活。身材，就能拥有完美的生活。n4.生物学因素生物学因素 有研究发现，去甲肾上腺有研究发现，去甲肾上腺素功能异常，但究竟是疾病的原因还是素功能异常，但究竟是疾病的原因还是疾病

21、的后果尚需进一步研究；还发现患疾病的后果尚需进一步研究；还发现患者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，提示下丘脑功能也可能存在异常。提示下丘脑功能也可能存在异常。n 遗传因素在本病的发生中也可能起了遗传因素在本病的发生中也可能起了作用，神经性厌食患者的姊妹中有作用，神经性厌食患者的姊妹中有6一一10也存在该疾患，高于同年龄组普通也存在该疾患，高于同年龄组普通人群的人群的1-2。n（三）临床表现（三）临床表现n 1.故意限制饮食以减少摄人量和（或）增故意限制饮食以减少摄人量和（或）增加机体消耗为目标

22、的行为是神经性厌食的加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食物的数量和种类，尤其是高能量食物，把物的数量和种类，尤其是高能量食物，把含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎称已用过餐了。随着病情的发展可变为几称已用过餐了。随着病情的发展可变为几乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果代饭充饥。代饭充饥。n患者大多没有食欲减

23、退，特别在起病初患者大多没有食欲减退，特别在起病初期，只是因为他们害怕发胖，而有意识期，只是因为他们害怕发胖，而有意识地控制了自己的食欲。地控制了自己的食欲。3050患者患者在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的症状，因不能控制限制饮食的行为而出症状，因不能控制限制饮食的行为而出现短时间内大量进食，但事后又对进食现短时间内大量进食，但事后又对进食行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收过量的食物。过量的食物。n2.对体形、体重的过度关注对体形、体重的过度关注 神经性厌神

24、经性厌食的核心症状是关于体重的先占观念以食的核心症状是关于体重的先占观念以及对体形和体重的不适当自我评价。患及对体形和体重的不适当自我评价。患者过分看重体形和体重，常抱怨自己太者过分看重体形和体重，常抱怨自己太胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围等，为避免体重增加，常采用过度运动、等，为避免体重增加，常采用过度运动、服药、自我诱吐等行为，运动的强度多服药、自我诱吐等行为，运动的强度多与体力极不相称。与体力极不相称。n患者对自己身体形象出现错误的感知，患者对自己身体形象出现错误的感知，即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为自己的某个部

25、位太大，称为体像障碍。自己的某个部位太大，称为体像障碍。同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同年龄和身高相对应的最低正常体重，患年龄和身高相对应的最低正常体重，患者往往不认为自己体重过低、进食过少者往往不认为自己体重过低、进食过少是病态，对疾病没有自知力。同时由于是病态，对疾病没有自知力。同时由于强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，或对治疗采取不合作的态度，甚至采用或对治疗采取不合作的态度，甚至采用各种手段抗拒治疗。各种手段抗拒治疗。n有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养不良的问题，但并不

26、在意，仍不肯接受进食或不良的问题，但并不在意，仍不肯接受进食或为改善健康状况而采用积极的措施。为改善健康状况而采用积极的措施。n3.躯体表现躯体表现 由于营养不良而引起消瘦、肌肉由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发萎缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、干枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，心动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉质侵蚀。性功能异常很常见。质侵蚀。性功能异常很常见。n4.精神症状精神

27、症状 抑郁情绪在临床中很常见，可抑郁情绪在临床中很常见，可有有30一一40的患者符合抑郁发作的标准。的患者符合抑郁发作的标准。特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障碍也较常见。碍也较常见。n 有些患者有强迫性症状，如自己不进食有些患者有强迫性症状，如自己不进食而花费大量的时间和精力关注或督促家人而花费大量的时间和精力关注或督促家人进食，如果不服从常常严厉批评家人，或进食，如果不服从常常严厉批评家人，或大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩罚。罚。（四）诊断

28、与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断n1.诊断主要依据诊断主要依据 特定的临床症状，包括明特定的临床症状，包括明显的体重减轻，如低于正常平均体重的显的体重减轻，如低于正常平均体重的15以以上（正常体重可用身高厘米数一上（正常体重可用身高厘米数一105计算），计算），或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适当的方法来减轻体重；

29、女性患者出现闭经等。当的方法来减轻体重；女性患者出现闭经等。上述症状至少已持续上述症状至少已持续3个月。个月。 n做出诊断时应对患者进行全面而细致的做出诊断时应对患者进行全面而细致的体格检查和神经系统检查，以排除某些体格检查和神经系统检查，以排除某些躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结果。泻药可

30、引起代谢性酸中毒和大便潜果。泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。n 2.鉴别诊断鉴别诊断n(1)一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕起严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的见有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿望，通常也没有锻炼和活动增加。愿望，通常也没有锻炼和活动增加。n (2)抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯抑郁发作：鉴别要点在于：

31、许多具有单纯重性抑郁发作的患者没有对体重增加的过分恐重性抑郁发作的患者没有对体重增加的过分恐惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，仍可存在抑郁发作。仍可存在抑郁发作。 n (3)精神分裂症精神分裂症 (五五)治疗治疗1治疗原则治疗原则 取得患者的合作，使其积极参与取得患者的合作，使其积极参与治疗。恢复体重至正常水平。治疗躯体并治疗。恢复体重至正常水平。治疗躯体并发症。矫正与进食有关的错误观念和态度。发症。矫正与进食有关的错误观念和态度。治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、

32、行为治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、行为问题。提供营养及饮食模式的健康教育，重问题。提供营养及饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。预防复发。建健康的饮食模式。预防复发。2治疗方式治疗方式 多数患者以门诊治疗为主，当出现多数患者以门诊治疗为主，当出现严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外发生。发生。 3治疗方法治疗方法n(1)住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电解质紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，解质紊乱、心脏问题和器官衰竭

33、。保证进食量，专职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，专职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，避免患者过于迅速地增加摄入。避免患者过于迅速地增加摄入。 (2）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为治疗的系统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的治疗的系统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的进食行为；认知治疗通过改变患者对体重和食进食行为；认知治疗通过改变患者对体重和食物的不正确认知而达到治疗目的；家庭治疗可物的

34、不正确认知而达到治疗目的；家庭治疗可以针对发病与家庭关系密切的患者，同时取得以针对发病与家庭关系密切的患者，同时取得家庭的支持与合作而预防复发。家庭的支持与合作而预防复发。n (3)药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环类和类和SSRIs类抗抑郁剂；抗精神病药可能类抗抑郁剂；抗精神病药可能是有益的辅助剂，特别是在同时存在精神是有益的辅助剂，特别是在同时存在精神病性症状时，但初期使用剂量要小。病性症状时，但初期使用剂量要小。n (4)多数患者出院后以及恢复健康后仍然多数患者出院后以及恢复健康后仍然需

35、要继续随访，并给予持续的心理干预治需要继续随访，并给予持续的心理干预治疗以防复发。疗以防复发。（六）病程及预后（六）病程及预后n一些患者在单次发作后彻底缓解，另一一些患者在单次发作后彻底缓解，另一些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。长期预后的研究显示，虽然该病可以表长期预后的研究显示，虽然该病可以表现为慢性病程，但即使患病多年仍然可现为慢性病程，但即使患病多年仍然可能康复。对严重病例的长期随访研究报能康复。对严重病例的长期随访研究报道病死率大约为道病死率大约为15，比该病的一般病，比该病的一般病死率高死率高6倍。有倍。有510的神经性厌食的神经性厌食患者死于并发

36、症，慢性或间歇性病程达患者死于并发症，慢性或间歇性病程达12年或年或12年以上的患者死亡率高达年以上的患者死亡率高达20。病程短、起病年龄小的预后较好。病程短、起病年龄小的预后较好。二、神经性贪食二、神经性贪食n 贪食症（贪食症（bulimia）这一术语源于希腊，）这一术语源于希腊，意为意为“公牛饥饿公牛饥饿”，指个体反复吃掉大，指个体反复吃掉大量食物。既然要将这一情形归为精神病量食物。既然要将这一情形归为精神病性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食习惯有关。更近一步说，对进食失去控习惯有关。更近一步说，对进食失去控制的主观感觉在整体上成为与这一疾病制的主观感觉在

37、整体上成为与这一疾病的有关因素。的有关因素。 神经性贪食神经性贪食(bulimia nervosa)是指反复是指反复发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动等方法来避免体利尿、禁食或过度运动等方法来避免体重增加的一种疾病。可与神经性厌食交重增加的一种疾病。可与神经性厌食交替出现。患者多为年轻女性，几乎占全替出现。患者多为年轻女性，几乎占全部患者的部患者的98一一100，男性很少。疾，男性很少。疾病开始的平均年龄是病开始的平均年龄是1820岁。岁。（一）流行病学（一）流行病学n

38、至今没有令人满意的流行病学资料，国至今没有令人满意的流行病学资料，国外文献报道年轻女性中神经性贪食的患外文献报道年轻女性中神经性贪食的患病率为病率为1 3。已有证据显示，神经。已有证据显示，神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性厌食多见。性厌食多见。(二二)病因病因n1.社会文化因素社会文化因素 关于神经性厌食的文化关于神经性厌食的文化压力，即压力，即“以瘦为美以瘦为美”的审美观在神经的审美观在神经性贪食的病因学中也起作用，选择对体性贪食的病因学中也起作用，选择对体形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤其普遍。患者多为完美主义者

39、，追求体其普遍。患者多为完美主义者，追求体形的苗条和成就感形的苗条和成就感。n2.心理和家庭因素心理和家庭因素 神经性贪食患者的个神经性贪食患者的个性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥用发生率较高。童年的创伤如性或躯体用发生率较高。童年的创伤如性或躯体虐待可对疾病的发生起一定的作用，但虐待可对疾病的发生起一定的作用，但并无因果关系。有调查发现家庭中的冲并无因果关系。有调查发现家庭中的冲突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童年期出现分离性焦虑的较多，心理动力年期出现分

40、离性焦虑的较多，心理动力学认为贪食行为可能是对与父母分离的学认为贪食行为可能是对与父母分离的一种下意识的表达。一种下意识的表达。 n n3生物学因素生物学因素 临床发现抗抑郁剂对神经临床发现抗抑郁剂对神经性贪食有一定的疗效，说明性贪食有一定的疗效，说明5HT和和NE与与之发生有一定关系。还有研究发现，一些之发生有一定关系。还有研究发现，一些患者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能患者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能是催吐后患者感觉愉悦的原因。是催吐后患者感觉愉悦的原因。n研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员身上发现第身上发现第10对染色体上的一个特殊区域对染色体

41、上的一个特殊区域与此有关。与此有关。n(三三)临床表现临床表现 n 1暴食和清除行为暴食和清除行为 神经性贪食最突出的特点神经性贪食最突出的特点是频繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内是频繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内一次进食大量的食物，吃得又多又快，故称之为一次进食大量的食物，吃得又多又快，故称之为暴食。暴食具有发作性、不可控制性。每次发作暴食。暴食具有发作性、不可控制性。每次发作的时间大约为的时间大约为1小时，发作频率多时达到一天数小时，发作频率多时达到一天数次。发作一般是在社会心理应激下发生，也可能次。发作一般是在社会心理应激下发生，也可能是患者自我强制饮食规律被打破所引起，偶

42、有是是患者自我强制饮食规律被打破所引起，偶有是在自己计划之中的。发作前有强烈的进食冲动，在自己计划之中的。发作前有强烈的进食冲动，进食时常常避开人，一个人偷偷地迅速地吃，典进食时常常避开人，一个人偷偷地迅速地吃，典型的患者会吃高能量的、松软易下咽的食物，有型的患者会吃高能量的、松软易下咽的食物，有时甚至不经过咀嚼就咽下。时甚至不经过咀嚼就咽下。n患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食一旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受一旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受的腹部不适如腹痛、恶心，或因外界干扰被人的腹部不适如腹痛、恶心，或因外界干扰被人发现才终止贪

43、食发作。暴食行为刚开始时常常发现才终止贪食发作。暴食行为刚开始时常常可以缓解患者因进食冲动所致的内心紧张，但可以缓解患者因进食冲动所致的内心紧张，但暴食结束后，患者就感到罪恶感、羞耻感、压暴食结束后，患者就感到罪恶感、羞耻感、压抑和自责。同时因害怕暴食带来的发胖，常采抑和自责。同时因害怕暴食带来的发胖，常采用自行催吐、滥用泻药、间断禁食等不恰当的用自行催吐、滥用泻药、间断禁食等不恰当的手段来防止体重增加。大多数患者最初多用手手段来防止体重增加。大多数患者最初多用手指或棒状物挖喉咙引起呕吐，因此一些患者手指或棒状物挖喉咙引起呕吐，因此一些患者手背上有磨损和伤疤。随着病情进展，逐渐呕吐背上有磨损和

44、伤疤。随着病情进展，逐渐呕吐可以成为习惯行为，患者仅根据自己的意愿就可以成为习惯行为，患者仅根据自己的意愿就能吐出食物，严重的常常边吃边吐，可以持续能吐出食物，严重的常常边吃边吐，可以持续数小时。数小时。n2对体形和体重的关注对体形和体重的关注 神经性贪食患神经性贪食患者的自尊心过分依赖于自身的体形和体者的自尊心过分依赖于自身的体形和体重，重， 也存在对食物和体形的超价观念，也存在对食物和体形的超价观念，对体像的歪曲认识。心理上对自我形象对体像的歪曲认识。心理上对自我形象不满，持续认为不满，持续认为:自己身体胖，需要减肥，自己身体胖，需要减肥，但程度较神经性厌食的患者轻。神经性但程度较神经性厌

45、食的患者轻。神经性贪食患者体重一般在正常水平，也有的贪食患者体重一般在正常水平，也有的体重偏重或偏轻。约体重偏重或偏轻。约1413的患者的患者有神经性厌食病史。有神经性厌食病史。 n3.躯体并发症躯体并发症 暴食是一种危险的行为，当暴食是一种危险的行为，当与清除一起出现就变得更加危险。反复的与清除一起出现就变得更加危险。反复的呕吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，呕吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，钾的流失尤为严重，其结果是软弱、心律钾的流失尤为严重，其结果是软弱、心律不齐和肾损害，有时甚至导致突然的心跳不齐和肾损害，有时甚至导致突然的心跳停止。由于酸性胃内容物的腐蚀，牙齿上停止。由于酸性胃内容

46、物的腐蚀，牙齿上出现特征性的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，出现特征性的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，产生明显的唾液腺肥大，呈产生明显的唾液腺肥大，呈“金花鼠式金花鼠式”外貌。另一特点是外貌。另一特点是Russell征，由皮肤的磨征，由皮肤的磨损以及常用手引吐而致手背上的瘢痕构成。损以及常用手引吐而致手背上的瘢痕构成。临床上比较罕见的并发症有尿路感染、手临床上比较罕见的并发症有尿路感染、手足抽搐、癫痫发作以及胃破裂等。足抽搐、癫痫发作以及胃破裂等。n4.精神症状精神症状 情绪障碍主要表现为情绪波动性大，情绪障碍主要表现为情绪波动性大，易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁等。易产生不良情绪，如愤怒、焦虑

47、不安、抑郁等。患者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能患者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能自控的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患自控的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患者常为自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比者常为自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比在神经性厌食中更突出，有很高比例的患者符合在神经性厌食中更突出，有很高比例的患者符合重性抑郁的诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。重性抑郁的诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。人格改变出现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，人格改变出现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，并带有明显的冲动性。常见的是借钱或骗钱和偷并带有明显的冲动性。常见的是借钱

48、或骗钱和偷窃，最常偷的东西是食物和衣服等，这可能是因窃，最常偷的东西是食物和衣服等，这可能是因为患者需要大量的食物而自己不能满足所致。还为患者需要大量的食物而自己不能满足所致。还容易出现酒精和兴奋剂滥用。容易出现酒精和兴奋剂滥用。（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，于短时间内摄人大量食物；存在保持体形的不于短时间内摄人大量食物；存在保持体形的不正确的观念；摄食后常会因后悔而采用一些方正确的观念；摄食后常会因后悔而采用一些方式以防发

49、胖，如催吐、导泻、过度运动；可有式以防发胖，如催吐、导泻、过度运动；可有神经性厌食的既往史。发作性暴食至少每周神经性厌食的既往史。发作性暴食至少每周2次，持续次，持续3个月。体格检查和实验室检查有助个月。体格检查和实验室检查有助于诊断，呕吐导致胃液丢失，引起低氯血症，于诊断，呕吐导致胃液丢失，引起低氯血症，通过肾的代偿机制产生低钾血症，血清电解质通过肾的代偿机制产生低钾血症，血清电解质常常显示代偿性碱中毒，血清碳酸氢盐升高。常常显示代偿性碱中毒，血清碳酸氢盐升高。 滥用泻药的患者，慢性腹泻可能导致代滥用泻药的患者，慢性腹泻可能导致代谢性酸中毒和低钠血症、低镁血症、低谢性酸中毒和低钠血症、低镁血

50、症、低磷血症。如果患者严重电解质紊乱，则磷血症。如果患者严重电解质紊乱，则心电图检查可显示心律不齐。血糖检查心电图检查可显示心律不齐。血糖检查出现低血糖。性激素检查可有雌激素水出现低血糖。性激素检查可有雌激素水平降低。平降低。n2.鉴别诊断鉴别诊断n (1) Kleine-Levin综合征：又称周期性嗜睡贪综合征：又称周期性嗜睡贪食综合征，表现为发作性沉睡（不分日夜）和贪食综合征，表现为发作性沉睡（不分日夜）和贪食，持续数天。患者醒了就大吃，吃了又睡。鉴食，持续数天。患者醒了就大吃，吃了又睡。鉴别要点是本综合征一次患病后体重增加明显，还别要点是本综合征一次患病后体重增加明显，还伴有发作性嗜睡、