2022年心电图诊断步骤 .pdf

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1、心电图诊断步骤第一步“齐”高右和双左，花边也乱扑；V1 和 V，区分右和左；V1 上为右， V上是左；都宽选全束，高尖为室肥；下壁向下为左前，高侧向下是左后；还有一三窦速缓，心梗预激要记牢；最后一项是缺血，正常人员也赶集。第二步“不齐”房早室早一眼看；室扑室颤最简单；房颤室速更典型；房速无 P室上速；规不规则莫区分；日落二度有III ；一延二落文莫分。一、总的阅读首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容：1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、 III 、aVR、aVL 、aVF）

2、及胸前导联（简称胸导，即V1-V6 ）共 12 个导联均齐备，并且至少有1个导联（常为II、V1 或 V5 中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12 导联心电图，否则最少也应是每3 个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步” ，是因为P 波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P 波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III 、aVF 及 V1 为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18 导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R ）及后壁导联（ V7-V9 ）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。2、各导联的标

3、记是否正确。例如，如果V1、V2、V3 的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为 PR 间期较 QT 间期短得多。但如果在心动过速时，要么P 波不容易找到（融合于T 波或 QRS 波中） ，要么 PR 间期与 QT 间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心” 。此外， V1 和 V2 的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1 个肋间隙，即可导致 P 波及 Q

4、RS 波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。二、必要的测量包括以下内容：1、P波的振幅2、P波的时程3、PP间期，进而推算心房的频率（房率）4、PR 间期5、QRS 波群中各波的振幅6、QRS 波的时程7、RR 间期，进而推算心室的频率（室率）8、ST 段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度

5、9、QT 间期（注意非QU 间期） ，结合 RR 间期可计算校正的QT 间期（ QTC）10、T 波的振幅三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察1、P 波的形态：对判断是否为窦性心律很重要。窦性P 波的特点是：频率为60-100 次/分，通常情况下P 波在 I、II、aVF 导联直立， aVR 导联倒立。需要注意的是，过去认为窦房结只是一个“点”状的结构，而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm 的条状结构。如果心房的主导节律点（即起搏点）依次由窦房结的最高点向最低点移行，此时P 波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF 导联倒立的P 波形态过渡，此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道

6、理， 不能一见到I、II、aVF 导联倒立的P 波，即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”，因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。2、P 波与 QRS 波之间的关系：主要用于诊断心律失常。例如，对于宽QRS 波心动过速， 如果 QRS 波的频率高于P 波的频率（即室房分离） ， 则高度提示为室性心动过速（室速）。3、QRS 波的形态：例如，V1 导联表现为rsR图形时，结合QRS 波群时程变宽，即可确诊右束支阻滞。又如，急性心肌梗死时，如果未进行及时的血运重建治疗，常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q 波” 。但需注意的是，并非所有的“病理性Q 波”均提示有心肌梗死，因为心肌病、脑血

7、管意外也可出现异常Q 波。另一方面，当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时，则易掩盖心肌梗死的特征性Q 波改变。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4、T 波的形态：注意是否在原应直立的导联，出现了倒立的T 波。5、是否出现振幅明显增高的U 波（ U 波0.1mV ） 。如果是，则应高度警惕低血钾的可能。四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容：1、主导节律2、并存的心律失常3、是否有特征性的P 波改变：如传统

8、上所称的“肺型P 波”或“二尖瓣型P波”4、电轴改变5、特征性的ORS 波群改变：如“肢导低电压”、 “左室高电压”及“QRS 波群电交替”等。6、ST-T 改变7、U 波的出现及病理性改变五、结合临床资料进行心电图诊断随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如，有ST 段压低及T 波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌

9、显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。当然， 心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12 导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料， 急性心肌梗死、 急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外，虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T 有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。鉴于以上认识， 建议心电图工作者在发报告时，除了上述几种能确诊的疾患外

10、，应慎作临床诊断， 一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身局部、外内的思路进行排查，顺序如下：1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现 P 波的高尖。3

11、、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS 波群电交替，有时合并有ST-T 改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。5、传导系统异常：即心律失常。心电图对此有确诊意义。6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值，只能反映其部分的病理变化。8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态，它本身不是一个独立的疾患，往往是其它心脏疾患形成的后果。一般通过以上的步骤，就基本上能把握住心电图所

12、能传递的所有有价值的信息了。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 心电图主要正常值及分析步骤1. 心律 : (1)确定主导节律 :窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6 直立 , PavR 倒置；(3)正常窦性心率为60100 次/分。2. 心率 : (1) 心房率或心室率60/P-P 间期（次 /分）或 60/R-R 间期（次 /分） 。(2) 目测粗略数大格数：1 大格 300pbm；2 大格 15

13、0bpm；3 大格 100bpm；4 大格 75bpm；5大格 60bpm；6 大格 50bpm；7 大格 43bpm。(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6 秒钟的 P 波或 QRS 波的个数乘以10。3心电轴：正常30 度 110度4. P 波(1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导0.25mV ，胸导 0.20mV ；(3)时间；正常 -0.03ms。5. P-R 间期：正常为0.120.20s 6. QRS 波群 : (1)QRS 时间 :正常 0.60.10s； (2)QRS 电压 :主要分析 V1 、 V2 ， 正常为 :RV11.0 mV ，R V52.5mV ；(

14、3)胸导联自V1V6， R 波逐渐增高 ,S 波逐渐减少，R/S 逐渐增大；(4) V1 、2R/S1。(5)RV5+SV14.0mV( 成年男子 )，3.5mV( 成年女子 )，RV1+SV51.2mvV ，RV5、 RV62.5 mV 7. ST 段: (1)时间 :0.050.15s (2)移位 :以 J点后 0.040.08s 为测量点 ,以 PR 段或 QRS 起点连线为基线，需结合形态分析。上移 :正常 V1V30.3mV ，其余导联 0.1mV ；下移 :正常各导联主要均应R/10。异常 T 波表现为低平、 平坦、双向或是倒置。9. QT 间期 :与心率快慢有关，正常值应该根据相

15、应的心率校正.。10. U 波: V2. V3 清楚， U 与 T 方向相同。 UT ，U0.12s；(3).代偿间歇多不完全。2. 典型室性早搏诊断要点: (1).宽大畸形QRST 提前出现；(2).其前无相关的P 波； (3).代偿间歇多完全. 3. 典型交界性早搏诊断要点: (1).提前发生的室上性QRS 波或逆 P(P )波， (P-R0.12s),其后 (R-P0.12 秒为完全性， SII 。3.I， aVL 呈 qR 或 qRs 或 Rs型， RavlRIRavR 房室肥大1. 右房大（“肺型” P 波）诊断要点：P波振幅：肢导0.25mV,胸导 0.20mV 。2. 左房大（“

16、二尖瓣型” P 波）诊断要点：P波时间0.11s,呈双峰 ,Ptfv1 -0.04mm.s。3. 右心室肥厚诊断条件：(1).QRS 波群电压改变： RV11.0mv ； V1R/S1 ， V5R/S1.2mV ， RavR0.5mV ；(2).电轴右偏 +100 度，对诊断有较大意义；(3).V1 室壁激动时间0.03s(较左室 V5AVT 意义大)；(4).ST-T 改变： V1.V2 导联。4.左心室肥厚诊断条件：(1).QRS 波群电压改变： 肢导： RI1.5mV ，RI+SIII2.5mV ，Ravl1.2mV ，Ravf2.0mV ；胸导： RV5+SV13.5( 女),4.0m

17、V( 男)。(2).心电轴改变： 0-30 度只有参考价值；(3).QRS 时间延长： 0.09s，0.06s. 房室传导阻滞1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R 延长 0.20s(老年人 P-R 间期 0.22s)。2. 二度 I 型房室传导阻滞诊断要点：P-R 间期逐渐延长，有QRS 脱漏。3. 二度 II 型房室传导阻滞要点：P-R 间期等长，有QRS 脱漏。4. 三度房室传导阻滞诊断要点：（1）P 波与 QRS 波群无关；（2）房率室率； （3）心室率 60 次/分。心房颤动诊断要点：1. P 波消失，代之以大小形态间距不规则的“f”波，频率为350-600 次/分。2. 心室率绝对

18、不规则；平均心室率60 次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率100 次/分称为快心室率心房颤动。3. QRS 波多呈室上型。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 心房扑动诊断要点：1. P 波消失，代之以大小形态间距一致的“F”波，频率为250-350 次/分；2. QRS 波多呈室上型； 3.室率可快可慢可规则可不规则，取决于心房向心室的传导比例。窦性心律失常1窦性心动过速诊断要点：（1）.PavR 倒置， Pv5

19、、 v6 直立。（2）.窦性频率 100 次/分。2窦性心动过缓：（1）.PavR 倒置 Pv5、v6 直立。（2）.窦性频率 100 次/分。3窦性心律不齐：（1）P-avR 倒置， Pv5、v6 直立。（2）P-R 间距差 0.16s。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：（1） “缺血型”改变：T 波高而直立， T 波倒置、倒置的T 波两支对称。（2） “损伤型”改变：ST 段弓背向上抬高，伴有T 波高而直立或正负双向。（3） “坏死型”改变：相应导联出现异常Q 波（时间 0.04s，振幅）1/4R。2. 心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q 波 ST 段和 T

20、 波改变出现的导联决定，其中异常Q 波为主要依据：（1）前间壁心肌梗死：V1V2V3； （ 2）前壁心肌梗死：V3V4V5. （3）广泛前壁心肌梗死：V1 V2V3 V4V5 、V6； （4）侧壁心肌梗死：I aVL V6。（5）下壁心肌梗死：II III avF。阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上连续而频速的QRS-T 波群，频率为160-250 次/分；（2）QRS 波多呈室上型； （3）R-R 间期均等。2.室性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T 波群， T 波与主波方向相反，频率240-200 次 /分。（2）R-R

21、 间期大致相等， 略有不齐。（3）常无 P 波，若有 P 波则频率 QRS 波频率， 但 P-R不固定，形成房室分离；（4）可见心室夺获和室性融合波。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 心电图速读11 步法：首先明白律和率，再看传导和间期三查旁路预激征，四测高下ST 五审丢 R 病理 Q，六观 T 波形变异七辩室大左或右，八诊房大II、V1P 九品轴向左、中、右，可看aVF 和 I 扫除他因第十步，分割临床莫遗记窦性

22、心律： IIP 立， avrP 倒， P-R 间期 0.12 秒。心律反常剖析法：P-P、R-R、P-R,三个法则要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法令，自上而下是邪道。窦性心动过速：窦P 距离，少 3 过速（窦性P 波 PP 或 RR 距离少于3 大格。即心率 100 次/分则为过速）窦性心动过缓：窦P 距离，超 5 过缓（窦性P波 PP或 RR 距离超越 5 大格，即心律 0.20 秒，房室阻滞是I 度，分明测量II 导。QRS 波群：0.12 秒，是个重要目标， 把 QRS 分为宽条和窄条。 失常室上性的心律，窄于 0.12秒的窄条，失常QRS 波群，就是窄于0.12 秒的窄条。

23、窄条、窄条，心功还好，沉着诊治，不用心急火燎。0.12 秒，宽于 0.12 钞， QRS 波群叫宽条。室性的心律是宽条。风险性大须器重，见宽色变，胆大点好。宽条是警报，越少见越好。间断室早是室速，偶见宽条辨室早。室扑与室颤，就是大齿线与小齿线。高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤缩小，抢救需要争分秒。宽于 0.12秒的宽条，室上性心律也可见到： 束支传导阻滞、 室内差别性传导、 预激综合症 ,.室上性宽条真不少。须要认真甄别：室性的、室上性的宽条？束支传导阻滞：M 波后跟 T 倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5 瞧。齐全阻滞是 QRS 宽，不齐全阻滞是窄条。注：齐全性左前分支阻滞：左前

24、支阻轴左偏，qR 波形 L、I 导见。 F、III 呈 rS 型，条窄、 T 站可诊断。左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相同与左前半。”L”I 呈“ rS”型， “qR”波型在 AVF和 III 。左后支阻轴偏右，雷同是是窄条、T 波站。双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形，还有电轴左偏， 诊断右束兼并左前半。是右束支阻滞图形，还有电轴右偏，诊断右束兼并左后半。预激综合征（） ：-多余房室旁路，领先传向导动：失常房室路径，失常传导冲动，传冲动于心室肌，就叫预激综合征。预综合征分三类，三类各个有特色：PR 短、QRS 宽、起始粗钝的预激波型典型W-P-W名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载

25、- - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 综合征；房室旁路若在左，胸导主波向上是A 型。房室旁路如在右，V1 主波向下是B 型。藏匿旁路逆传导，心动过速折返型。阵发房颤、 室上速， 惟一线索断此型。 窄条兼无预激波，L-G-L 征称短 P-R 征。发育不全房结小， 接壤心律常错定。 宽条兼有预激波， PR 不短 Mahaim征。心动过速呈左束阻，须与室速甄别清。旁路添乱的预激综合征，衰弱人群多见征。别名还叫大伪差，常掩室阻与心梗。危害致人律反常，导管射频可融化。预

26、激综合症（二） ：预激综合症，经典特色有三点，W-P-W 都占全，一有PR 短，二有 QRS宽，三有预激波起始粗钝显易见。有一无二、三，L-G-L 征可诊断。、无一有二、三，Mahaim 征扫除难。ST 段：失常ST 段，不是程度呈曲线，与T 不应成锐角，上、下浮动在等电位线。升高不能超半格，贬低1 格是下限；非凡贬低达3 格，仅限V1-V3 。ST 段贬低： ST 段若贬低，弓背向上最不好，室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。弓背向下须甄别：心动过速、心包炎，失常变异也不少。ST 段降落： ST 降落超越两导联，程度或下斜型扭转，心肌缺血、 低血钾， 不足为奇早发现。心肌梗死的临床诊断：典型的临

27、床体现，ST.、T、Q 动静演化，心肌酶学扭转，三项有二可诊断。心肌梗死演化图：典型心梗图演化，至多体现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T 波最先见。同时伴有ST 低，继续长久好看见。内膜缺血T 巍峨，外膜缺血T 深尖。 T 波易变随病情，不足为奇早发现。此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐减轻，伤害图形便可见。 ST 段弓背抬，超越1 格可诊断。与T 形成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期继续仅数日，变好变坏两重天。晚期发现是要害。医治延误现Q 波深 Q 超越 1 格宽，红旗飘飘典型图，心肌梗死已必定。分秒必争来抢救，深恨未能早发现。Q 波： Q 宽不应过1 格，深度小于1/4R 波。 V1

28、 、V2 无 Q 波，能够见到QS 波。 V5 、V6 是q 波， III 、L 是例外，别离可见深Q 波。左心房瘦小：左房瘦小，V1 看 P 波，负向 P深度，大于1 小格，负向看宽度，也超1 小格，II 看 P 波，宽度超3 格，切迹超1 格。右心房瘦小：右房瘦小P 高尖， II 幅超 2 格半。双向P 波看 V1 ，下向幅超1 格半。左心室肥厚：左室肥厚RV5 高， RV5 加 SV1 把 40 超，电轴左偏作参考，ST 低、 T 平倒。右心室肥厚：右室肥厚RV1 高， TV1 加 SV5 把 12 超。电轴显著往右偏，SV1 隐没或变小，ST 低， T 平倒。双侧心室肥厚：双心室大图简单，诊断经常很难下，互相对消时失常，大多体现一侧大。有时牲很显著，体现双侧都瘦小。T 波：失常T 波随主波， TAVR 是倒的， I,II,V3-6 ，向上至多有六个。其他导联T 善变，振幅须超 1/10R 波T 波低平或倒置：T 波低平有余2 格，或许小于1/10R 波，超两导联有扭转，同时伴有ST段低。心包炎或低血钾，心肌缺血低T 波， T 越低平病超重，T 波深倒危重波。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -