2022年结核性腹膜炎教案.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案三峡高校临床医学训练治理中心第 1 次课 授课时间20XX 年 10 月 11 日教案完成时间：20XX 年 10 月 4 日课程名称内科学年级20XX专业、层次临床医学本科级教员任习芳专业技术副主任级授课方式大班学时2 授课题目（章、节）职务医师（大、小班）肠结核、结核性腹膜炎1.内科学第七版基本教材或主要参考书教学目的与教学要求：2.有用内科学第十一版1、把握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据；2、熟识肠结核和结核性腹膜炎的病理特点；3、明白肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗；大体内容与时间支配,教学方法：1、结核性

2、腹膜炎1 个学时 2、肠结核 1 个学时教学重点、难点：1、肠结核和结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系；2、肠结核和结核性腹膜炎的帮助检查及诊断依据；教研室批阅看法：同意实施；（教学组长签名）年月日（教案续页）名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 基名师精编容精品教案帮助手段和本内时间安排肠 结 核）1.5 个学时（ Intestinal Teberculosis一、概述 定义： 肠结核是由结核杆菌侵害肠壁引起的慢性特异性炎症；发病情形： 肠结核在进展中国家迄今仍是消化道常见病之一,发病年龄以 青壮年多见, 20 4

3、0 岁患者占 60 70%；女性高于男性,男女 之比约为 1 3 ；二、病因及病理（一）病因主要是肺结核, 少数约 10%原发于肠道称0.5 个学时肠结核绝大多数继发于肠外结核,为原发性肠结核；1、肠道感染（经口感染）是结核杆菌侵害肠道的主要途径；好发部位： 回盲部（ 85 90%）最多见,其次是升结肠、空肠、阑尾；缘由： （ 1）生理情形下,肠内容物在经过回盲瓣之前,停留时间较 长,结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长,增加了肠粘 膜的感染机会；（ 2）该部位 LT 丰富,结核杆菌简单生长； 2 、 2、血行播散：肠外结核病经血行播散侵害肠壁；见于粟粒性肺结核； 3、 直接扩散：邻近脏器的结核

4、病灶直接扩散至肠道,如女性盆腔结核；（二）病理 溃疡型：占 60%,结核性溃疡可单发或多发,深浅不一,深者可达肌层或浆 膜层,边缘不规章,溃疡沿淋巴管走向呈环状,修复时瘢痕收缩 导致环形狭窄；增殖型： 占 10%,纤维组织增生, 瘢痕及结核性肉芽肿形成包块增殖性狭窄；混合型：占 30%,增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在；三、临床表现 1 、腹痛 约 8090%的患者有慢性腹痛；部位：与病变所在位置有关,多在右下腹,少数在脐周或全腹；性质：一般为隐痛,时有绞痛,合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧；影响因素：进餐可诱发或加重疼痛,腹泻与呕吐后疼痛可临时缓解； 2 、腹泻、便秘或交替显现溃疡型以腹

5、泻多见,增殖型以便秘多见；呈糊状或水样, 36 次 / 日, 不含粘液和脓血；3、腹部肿块：约 3040%的患者可触及肿块；见于：增殖型和混合型,常位于右下腹,位置较深,相对固定,质地偏名师归纳总结 硬,表面不平伴压痛；0.5 个学时第 2 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案4、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀,后期肠狭窄时可显现部分或完全性肠梗阻症状；5、全身症状：溃疡型多有 TB中毒症状6、肠外结核的表现：肺 TB、肠系膜淋巴结 TB、结核性腹膜炎、盆腔 TB、肾 TB 可有相应症状；7、并发症 肠梗阻：最多见

6、,一般为慢性不完全性肠梗阻；肠穿孔：发生率：1 10%,多数为慢性穿孔 包裹性脓肿或肠瘘,见于溃疡型；偶有急性穿孔；肠出血：溃疡型侵袭血管所致,少见（溃疡边缘与基底部多有闭塞性动脉内膜炎）四、试验室及帮助检查 1 、血 Rt ：RBC Hb 2 、ESR 3 、PPD：强（ +） 4 、X 线检查： X 线钡餐造影用钡剂灌肠检查表现： 1）肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成； 2）肠腔狭窄、近端肠腔扩张,狭窄肠壁僵硬、缩短、变形、结肠袋消逝； 3）溃疡型肠结核：钡剂在病变肠段出现激惹征象,钡剂排空很快,而在病变上下肠段充盈良好X 线钡剂跳动现象（ Stierlin 征）5、结肠镜检查：表现：粘膜充

7、血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄；活检：干酪坏死性肉芽肿或 TB 杆菌确诊五、诊断诊断依据： 1、病史：青壮年患者,有肠外 TB病史； 2、症状及体征 3、 X 线、结肠镜检查有典型转变； 4、治疗性诊断：抗结核治疗 3 6 周病情明显改善者可确诊；鉴别诊断：Crohn 病右半结肠癌肠阿米巴病肠恶性淋巴瘤：一般情形差,包块显现早,可伴有浅表淋巴结、肝脾肿大,肺门淋巴结肿大；抗结核治疗无效；六、治疗 1 、抗结核治疗治疗原就及治疗方案基本同肺结核 2 、饮食：以养分丰富、易消化、刺激性小的食物,腹泻明显者给少渣饮食；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料

8、 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案 3 、手术治疗 手术前和手术后均进行抗结核治疗 适应症：（ 1）急性穿孔（2）局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成（3）瘢痕引起肠狭窄（4）完全性肠梗阻 4 、对症治疗 腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物腹泻严峻：订正水盐电解质紊乱 不完全肠梗阻：胃肠减压 结核性腹膜炎一、概述 定义： 是由结核杆菌感染引起的慢性充满性腹膜炎；发病情形： 占结核病的 5%,发病年龄以青壮年多见；国内报道的一组 333 例结核性腹膜炎 2040 岁患者占 61.5%,女性略多于男性； 男 女之比约 1:1.8 ,其可能与女性盆腔结核或内分泌有关；二、病因 TB 杆菌侵

9、害腹膜的途径主要有两条：直接扩散：腹腔内结核病灶直接扩散是主要的感染途径,最常见是输卵管 TB或 肠 TB 腹膜；少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃（急 性结核性腹膜炎）、胸膜结核或脊柱结核扩散所致；故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、统称为腹结核；肠 TB、女性盆腔结核,血行播散：活动性肺结核,是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源；其它来源：骨及泌尿生殖系结核等；三、病理 依据病理特点分为三型：腹水型（渗出型）：1、腹膜充血,有很多黄白色或灰白色粟粒样 TB结节、腹腔内有浆液性渗出液,包括有纤维素渗出,故在 2 腹水吸取过程中可形成粘连,使腹水呈包裹性；腹 水呈草绿色,少数呈血性腹水；干酪型：

10、1、以干酪坏死性病变为主,常有肠系膜淋巴结的干酪坏死 结核性脓肿 2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔 肠腔、阴道破溃形成瘘管；成很多小房 粘连型：有大量纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚,腹腔内脏器粘连 成团块而引起肠梗阻；四、临床表现名师归纳总结 （一）起病形式：起病急缓与病理类型有关,临床表现差异较大,多数起病缓第 4 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案慢,发病数周或数月才就诊,少数人起病急骤,有部分病人无自觉症状,而是在其它腹部手术时偶然发觉；（二）症状 1、发热：常见症状,以低热或中等度发热

11、为主,少数病情较重者可有高热 达 40,同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等 TB中毒症 状；腹痛：也是常见症状,以慢性腹痛多见；2、部位：慢性腹痛常固定在某一部位,脐周或下腹；急性腹痛呈全腹痛；性质：隐痛、钝痛或阵发性绞痛（腹膜严峻粘连时或合并肠结核致 肠梗阻时呈阵发性绞痛） 3、腹胀：有中等量以上腹水的病人常感到腹胀,但部分腹水不明显的病人 亦有腹胀,可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关； 4、腹泻与便秘：以腹泻多见,大便不成形,3 4 次/ 日,部分病人表现便秘或交替显现（肠道功能紊乱）（三）体征 1、腹块：见于粘连型和干酪型患者,多位于脐周； 2、腹部膨隆：腹膜严峻粘连时腹部显现局部膨隆

12、,大量腹水时呈蛙状腹；3、腹壁柔韧感、压痛：干酪型不仅有压痛,而且有反跳痛；、移动性浊音（ +） 4 五、试验室及帮助检查 1、腹水检查 Rt：渗出液,细胞分类 LC 生化： Glu3.4mmol/L PH 7.35 细菌感染腺苷脱氨酶活性 提示结核性腹膜炎细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水； 2、腹腔镜检查：适用于腹水型而诊断困难时,腹水尽量抽尽；表现：腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节,活检有确诊价值； 3、B 超检查：腹水和包裹性积液 4、 X 线检查：平片：钙化灶、腹膜增厚；钡餐检查：肠粘连、肠瘘、肠外肿块；六、诊断及鉴别诊断 诊断依据： 1、病史：青年女性,肺结核或其它腹外结核病

13、史；、症状及体征 2 3、腹水检查 鉴别诊断： 1、伤寒名师归纳总结 2、肝硬化腹水第 5 页,共 7 页 3、癌性腹水- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案七、治疗 1、一般治疗饮食：高蛋白、高维生素 2、抗结核治疗腹水明显时放腹水 3、对症治疗4、肾上腺皮质激素治疗有严峻结核中毒症状,血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾上腺皮质激素,同时足量有效抗结核治疗； 5强的松 30 qd 、手术治疗适应症：（ 1）并发完全性肠梗阻（2）急性肠出血（3）肠瘘以抗结核治疗无效者；（教案末页）名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共

14、 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案第一概括性叙述急性胰腺炎的临床特点；然后重点讲解急性胰腺炎 的概念、病理、临床表现、试验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗；重点小结讲解重症急性胰腺炎的治疗原就；讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后；边讲解边要求同学回答相关重点问题,最终进行总结；复习思 1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.慢性胰腺炎有哪些临床表现？考题、作 3.如何评判血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断；业题 5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？实施情 同学们把握急性胰腺炎炎的临床表现,把握重症急性胰腺炎炎的诊断标 况及 准和治疗原就；分析名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页