职业灾难调查报告表.pdf

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XXXX 有限公司職業災害調查報告表受傷者姓名：年齡：工別：受傷日期：年月日出生年月日：服務年資：工廠內年擔任現職：傷害情況：事故情況：（下列各項是為防止類似事件發生，請逐項確實填寫）1.受傷者做什麼工件？使用什麼工具？器材？材料？2.怎麼受傷的？（事件發生經過、例：鑄件自他緊握之手中滑下，掉在他腳下）3.員工做了什麼不安全動作？（例：搬運太重的東西）4.有什麼失誤？不安全環境或方法作錯了？（例：應該找人幫忙而沒有作）5.應增設那些防護設備？（例：要穿安全鞋）6.為防止間接傷害事故發生，要採用什麼步驟？（例：教導工人如何搬運重大物件）7.為防止類似傷害事故發生，要採用什麼對策？（例：採用機器搬運設備）8.上述 57項需改善事項之預定完成日期：年月日工安單位 確認上項改善完成日期：年月日公傷假之薪資損失：醫療費用：廠內財物及設備損失：停工損失：第三人損失賠償：共計：單位主管工安人事審核管代填表日期：年月日DML07286A2-0註：1.本表一式三份。2.本單由受傷者之主管單位填寫。3.遞送程序：單位主管安全衛生管理員部門主管管理代表。4.請詳細填寫，連同事故分析表，併職業災害統計月報表報總公司，事故之損失各項，結案後三日內回報。