病历书写培训==ppt课件.pptx

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1、医务科医务科 卫生部2002年8月16日制定的病历书写基本规范（试行）于2002年9月1日起施行，共4章36条。山西省2003年8月颁布我省的病历书写基本规范（试行） 2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。山西省卫生厅2010年10月修订了我省的病历书写基本规范本次主讲内容本次主讲内容一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？ 当前医疗纠纷高发的根源是当前医疗纠纷高发的根源是社会因素社会因素，这是医院本身难以克服，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性高风

2、险性，以及现行的以及现行的法律法规法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度度。 病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证

3、据一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？ 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从

4、法律的高度来看待，将其作为证据来对待。一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程。在这个过程中，医生通过问诊、体检、辅助检查等一系列的活动，获取第一手临床资料，对病人的病情作出分析判断，得出正确的诊断，施以正确的治疗。一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？一份完整、缜密的病历，是临床诊治的最基本的依据。如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情变化、重要辅助检查结果不及时记录，这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息、作出正确的判断和治疗。高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？书写完整而规范的病历，是培

5、养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医生通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病的认识目的，也是一个成长过程。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度，认真写好病历。一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？做对，并要记对不要错，不写错不错改，更不要篡改病历几乎决定着、影响着纠纷的发生发展以及结局。一、为什么要写好病历？一、为什么要写好病历？病历记录流于形式病历记录流于形式，记，记流水账流水账现象；现象；首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历首次病程记录中

6、缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现拷贝现象象较普遍；较普遍；上级医师查房上级医师查房分析、病情评估等分析、病情评估等不到位不到位，审签不及时；，审签不及时；病程记录中不能抓住有病程记录中不能抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的症状体征进行意义的症状体征进行追踪描述；追踪描述； 重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，重要的医嘱变更不阐述理由；不及时追踪，重要的医嘱变更不阐述理由； 电子电子病历书写不及时，前后矛盾；病历书写不及时，前后矛盾； 二、如何写好病历？二、如何写好病历？各种病程记录须语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非各种病程记录须语句通顺、文

7、字简练、层次分明、重点突出、无非医学术语、医师签名清楚，充分体现出病历的科学性、逻辑性、完医学术语、医师签名清楚，充分体现出病历的科学性、逻辑性、完整性、真实性；整性、真实性；病历不是流水账病历不是流水账医生不是书记员医生不是书记员一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路线，达到正确的诊疗。务人员的思维路线，达到正确的诊疗。 二、如何写好病历？二、如何写好病历？患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写“24“24小时内入出院记录小时内入出院记录”，2424小时内入出院记录后

8、应有首次病程记录，危重患者应有上级医师小时内入出院记录后应有首次病程记录，危重患者应有上级医师查房记录，进行抢救的患者应有抢救记录；查房记录，进行抢救的患者应有抢救记录；住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水平；医师（主任医师）查房工作水平；手术后病人手术后病人3 3天内每天记录病程天内每天记录病程; ;对病危患者应每天至少对病危患者应每天至少1 1次病程，记录时间应具体到分钟；对病重次病程，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少患者至少2 2天记录一次病程；抢救病人随时记录病程；天记录一次病

9、程；抢救病人随时记录病程；对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程；天记录一次病程； 二、如何写好病历？二、如何写好病历？住院时间在个月以上者写阶段小结；住院时间在个月以上者写阶段小结；第二次以上住院病历中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要第二次以上住院病历中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见前次住院病历或上次住院诊断为描述，不能写见前次住院病历或上次住院诊断为* * * *（尤其是高血（尤其是高血压）压）；各种手术后前一天要有手术者查看病人的记录，小手术有术前小结，各种手术后前一天要有手术者查看病人的记录，小手术有术前小结，中等以上手术要有术前讨

10、论（急诊例外）；中等以上手术要有术前讨论（急诊例外）；出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录；二、如何写好病历？二、如何写好病历？重要辅助检查结果（尤其是阳性结果）均应在病程记录中记载并分重要辅助检查结果（尤其是阳性结果）均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义；析其在诊断与治疗上的意义；所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由；详细记录更改的具体内容及理由；鉴别诊断不少于鉴别诊断不少于3 3种，诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术种，诊断

11、明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，已经有明确的病理检查结果也后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，已经有明确的病理检查结果也可以不写鉴别诊断，不允许只写可以不写鉴别诊断，不允许只写“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”的字样；的字样；二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录中的诊疗计划要有针对性，要写具体内容，不能用套话，入院记录中的诊疗计划要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不能过于简单；不能过于简单；各种告知书要按时、准确、完全各种告知书要按时、准确、完全防止各种医疗纠纷的重要一环；防止各种医疗纠纷的重要一环；出院医嘱要具体，不能写出院医嘱要具体，不能写“

12、继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗”之类的空洞语言；之类的空洞语言；二、如何写好病历？二、如何写好病历？病程记录中须包括：对疾病诊断治疗的分析；更改治疗、用药病程记录中须包括：对疾病诊断治疗的分析；更改治疗、用药方法的依据；上级医师查房的意见、指示；更改治疗、用药、方法的依据；上级医师查房的意见、指示；更改治疗、用药、方法的结果；疾病治疗前后的症状和体证；院内外专家会诊记方法的结果；疾病治疗前后的症状和体证；院内外专家会诊记录及会诊建议的执行情况；病理报告结果；重要的辅助检查报录及会诊建议的执行情况；病理报告结果；重要的辅助检查报告结果；伤口愈合情况；向家属、

13、单位交待病情的记录。告结果；伤口愈合情况；向家属、单位交待病情的记录。危急值需在病程中及时记录，并分析原因和给予的处理措施；危急值需在病程中及时记录，并分析原因和给予的处理措施；超超3030天住院患者要在病程中分析原因；天住院患者要在病程中分析原因；二、如何写好病历？二、如何写好病历？及时及时准确准确内涵内涵 * *思考和分析思考和分析 * *反映上级指导意见反映上级指导意见 * *反映医疗质量反映医疗质量二、如何写好病历？二、如何写好病历？ 要重视，不按时限书写，不仅是迟的问题，书写质量必然下降，也是要重视，不按时限书写，不仅是迟的问题，书写质量必然下降，也是纠纷产生的原因。纠纷产生的原因。

14、 病历书写时限要求病历书写时限要求 1. 抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。 2. 首次病程记录：患者入院后8小时内完成。 3. 入院记录：患者入院后24小时内完成。 4. 24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。 5. 24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。二、如何写好病历？二、如何写好病历？ 6. 主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。科主任或副主任医师查房要在72小时完成。危重患者入院当日必须有上级医师查房记录（主治或副主任医师查房记录）。 7. 交班记录：由交班医师在交班前书写完成。 8. 接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。 9. 转出记录

15、：由转出科室医师于患者转出科室前完成。10. 转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。11. 阶段小结：30天记一次。12. 会诊记录：常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成。急会诊时应在会诊申请发出10分钟内到场，并在会诊结束后即时完成记录。二、如何写好病历？二、如何写好病历？13.手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。（特别指出：手术记录具有法律效力性和法律责任性）由术者书写，特殊情况可由一助书写，但术者要签字以示负责。14.术后首次病程记录：应在术后即时完成。由术者或一助书写。15.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术

16、开始前和病人离室前，共同核对签字。16.麻醉后访视记录：于术后72小时内由麻醉师完成。如系危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。二、如何写好病历？二、如何写好病历？17.出院记录：由 经治医师于患者出院后24小时内完成。18.死亡记录：由 经治医师于患者死亡后24小时内完成。19.死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录患者一般情况患者一般情况 包括姓名、包括姓名、性别性别、年龄年龄、民族、婚姻状况、出生地、民族、婚姻状况、出生地、职业职业、入院时、入院时间、记录时间、病史陈述者。间、记录时间、病史陈述者。（职业应写明具体

17、工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能（职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部）笼统地写为工人、干部）二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录主诉主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊的时间）。的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪3 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿等身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿等4 4其他

18、：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录主诉主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（起病到就诊的时间）。的时间）。要求：要求：根据主诉能产生第一诊断。根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过主诉语言要简洁明了，一般以不超过2020字为宜。字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。二、如何写好病

19、历？二、如何写好病历？入院记录入院记录主诉主诉特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿（发现心脏杂音（发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺

20、序书写。当按时间顺序书写。内容包括内容包括: : 发病情况发病情况、主要症状特点主要症状特点及其及其发展变化情况发展变化情况、伴随症状伴随症状、发病后发病后诊疗经过及结果诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。有关的阳性或阴性资料等。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。原因或诱因。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史主要症状特点

21、主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。程度、缓解或加剧因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎 （2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡

22、病：进食后疼痛缓解 二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史病情发展变化情况病情发展变化情况： （1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后 （2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状 （3 3）逐渐加重）逐渐加重 （4 4）加剧：）加剧： 如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可

23、能。可能。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史伴随症状伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。到有急性胰腺炎的可能。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史 与鉴别诊断有关的阴性症状

24、：与鉴别诊断有关的阴性症状：某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。具有重要的鉴别意义。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。内容：内容：病后曾在何

25、时、何地就诊？做过何种检查？结果诊断如何？病后曾在何时、何地就诊？做过何种检查？结果诊断如何？作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录现病史现病史 发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另与本次疾

26、病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。起一段予以记录。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录既往既往史史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括: :既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。物过敏史、预防接种史等。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号引号；对诊断不肯；对诊断不肯定者，简述其症状。定者，简述其症状。 疾病已痊愈疾病已痊愈从简

27、记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要疾病较重要疾病归现病史归现病史二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：个人史： 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（若配偶死亡，应写婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有

28、无子女等。（若配偶死亡，应写明死亡原因及时间）明死亡原因及时间） 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。年龄），月经量、痛经及生育等情况。二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史家族史：家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡者应注明死因及时间）疾病。（死亡者应注明死因及时间）二、如何写好病历

29、？二、如何写好病历？入院记录入院记录 体格检查体格检查 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。当写明该机构名称及检查号。 内容：重要的阳性及阴性检查结果内容：重要的阳性及阴性检查结果 二、如何写好病历？二、如何写好病历？入院记录入院记录入院诊断入院诊断 指经治医师根据患者入院时情

30、况，综合分析所作出的诊断。指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。1 1）如初步诊断为多项时，应主次分明，按排列原则分行列出；对待查病例）如初步诊断为多项时，应主次分明，按排列原则分行列出；对待查病例应至少列出两个可能性较大的诊断。应至少列出两个可能性较大的诊断。2 2）诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理）诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。生理学及功能诊断顺序排列。主病在先，次病在后主病在先，次病在后本科在先、他科在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它先写病名，后记其它二、如何写好病历？二、如何写好

31、病历？首次病程记录首次病程记录二、如何写好病历？二、如何写好病历？首次病程记录首次病程记录常见问题常见问题二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录记录的基本内容记录的基本内容是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录的基本内容： 1）神志、精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录记录的基本内容记录的基本内容是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录的基本内容： 7）

32、治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录记录的基本内容记录的基本内容是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录的基本内容： 14）危急值情况并分析原因和记录处理措施及效果； 15）会诊详细情况及会诊意见的执行情况； 二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录上级医师查房内容上级医师查房内容是指上级医师查

33、房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。所有住院患者每周至少要有一次副主任医师或以上级别医师查房记录。所有住院患者每周至少有一次责任主治医师查房记录。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录上级医师查房内容上级医师查房内容主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录上级医师查房内容上级医师查房内容主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补

34、充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录上级医师查房内容上级医师查房内容（副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检

35、查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。二、如何写好病历？二、如何写好病历？日常病程记录日常病程记录上级医师查房内容上级医师查房内容其他查房要求： 1）对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。 2）对疑难病例及有教学价值的病例，应请主任组织定期的全科查房。 3）一般病例在出院、转院(科)前，病程记录中必须反映出主治医师的意见；危重、疑难病例在出院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副）主任医师、科主任的意见。二、如何写好病历？二、如何写好病历？思考和分析：思考和分析： 主要体现在拟诊

36、讨论过程中，诊断正确，主次分明，诊断名称完整，诊断依据充分。排除相似疾病（鉴别诊断） *专业知识 *临床经验 *综合思考反映上级医师指导意见：反映上级医师指导意见： 三级查房不但是对诊断，治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导，及时正确记录上级医师查房意见，及时请上级医师检查记录是否到位。二、如何写好病历？二、如何写好病历？ 反映医疗质量：反映医疗质量：如核心制度执行情况 *病历书写者资格： *三级查房：正确表达上级医师查房的意见，包括对病史、体征的补充，病情分析，治疗意见等。 *疑难病例讨论 *危重病人抢救 *交接班情况 *合理治疗（抗菌药物分级管理）二、如何写好病历？二、如何写好病历

37、？ 及时性及时性：有的医生在归档前会把该补的都补上，但病历的质量和医疗安全密切相关的在于运行过程中，医务人员及时发现病情变化，辅助检查的异常指标，及时进行分析、判断，作出正确、及时的处理。事后补记完成病历格式，于医疗安全无补 不正确表达上级医师的查房意见不正确表达上级医师的查房意见：查房时没有领会上级医生的意见，没有正确的记录，也就谈不上正确执行上级医师的医嘱 遗漏遗漏：对异常辅助检查结果视而不见，不记录，不分析，听之任之。三、运行病历常见问题三、运行病历常见问题 重格式轻内涵：重格式轻内涵：内涵质量差 三级查房、讨论、会诊等行为质量不高三级查房、讨论、会诊等行为质量不高 记录水平低，不完整，

38、记录水平低，不完整，不能很好的反映手术、查房、各种讨论和会诊等的实际内容。三、运行病历常见问题三、运行病历常见问题（1 1）每周应至少有一次责任主治医师查房记录，每）每周应至少有一次责任主治医师查房记录，每7 7天；天；（2 2）每周应至少有一次副主任医师或以上级别医师查房记录，）每周应至少有一次副主任医师或以上级别医师查房记录，每每7 7天；天；（3 3）首程中的诊疗计划、出院记录中诊疗经过过于简单；）首程中的诊疗计划、出院记录中诊疗经过过于简单；（4 4）会诊情况未详细记入病程；）会诊情况未详细记入病程；（5 5）危急值未记入病程、未分析原因和处理措施；）危急值未记入病程、未分析原因和处理

39、措施；（6 6）高血压分级分组有误；）高血压分级分组有误；（7 7）病程记录不及时；）病程记录不及时；三、运行病历常见问题三、运行病历常见问题- -示例示例附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决（1）先用一票否决、单项否决方法进行筛选，如病历中存在一票否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评价；如病历中存在单项否决项目之一者，为乙级病历；存在单项否决项目两项以上者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。（2）经筛选后的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，90分为甲级病历；80分为乙级病历；80分为丙级病历。附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决（1）

40、先用一票否决、单项否决方法进行筛选，如病历中存在一票否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评价；如病历中存在单项否决项目之一者，为乙级病历；存在单项否决项目两项以上者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。（2）经筛选后的病历，按照评价标准进行质量评分。（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如病程记录中总分值为50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。（4）总分值100分，90分为甲级病历；80分为乙级病历；80分为丙级病历。附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决病案首页：病案首页： 医疗信息未填写（指空白首页）医疗信息未

41、填写（指空白首页） 一票否决一票否决入院记录：入院记录： 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在或入院记录未在2424小时内完成小时内完成一票否决一票否决书写基本要求：书写基本要求： 伪造伪造/ /严重涂改严重涂改/ /拷贝病历造成原则错误拷贝病历造成原则错误一票否决一票否决附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决病案首页病案首页 1 1项项主要诊断选择错误 单项否决辅助检查及医嘱辅助检查及医嘱 3 3项项传染病漏报 单项否决缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 单项否决已输血

42、病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 单项否决单项否决书写基本要求书写基本要求 2 2项项病历中模仿或替他人签名 单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决附附- -单项否决、一票否决单项否决、一票否决附附- -加分项目加分项目拷贝错误拷贝错误：电子版病历的大量应用，简化病历书写的过程，但同时：电子版病历的大量应用，简化病历书写的过程，但同时也带来一些很离谱的拷贝错误。如左右错误等也带来一些很离谱的拷贝错误。如左右错误等捏造病史捏造病史涂改涂改在医疗纠纷中，如被证实病历中存在在医疗纠纷中，如被证实病历中存在篡改篡改，可以推定

43、整份病历都不，可以推定整份病历都不是真实的，可直接导致败诉，并负全责。是真实的，可直接导致败诉，并负全责。 附：如何保证打印病历的真实性附：如何保证打印病历的真实性附：如何保证打印病历的真实性附：如何保证打印病历的真实性 及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录附：电子病历之特别要求附：电子病历之特别要求独特的拷贝要求电子病历系统应当具有严格的复制管理电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。得复制。 欢迎交流欢迎提出意见和建议